《外科护理学》第十五章-胃肠疾病病人的护理

外科护理学——第十五章胃肠疾病病人的护理腹外疝病人的护理1胃、十二指肠疾病病人的护理2急性阑尾炎病人的护理3肠梗阻病人的护理4结直肠癌病人的护理5直肠肛管良性疾病病人的护理6腹外疝病人的护理01病因腹外疝是由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁孔隙或薄弱点向体表突出所形成的包块，根据其发生部位可分为腹股沟疝（分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝）、股疝、脐疝、切口疝、白线疝等，以腹股沟疝最多见，占全部腹外疝的75%～90%。①腹壁先天存在的一些薄弱部位，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管、股动静脉穿过的股管、脐血管穿过的脐环以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区；②腹壁受后天因素的影响而强度降低，如手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染、腹壁神经损伤、年老、久病、肥胖、肌肉萎缩等，均可导致腹壁轻度降低。（一）腹壁强度降低病因引起腹内压力增高的常见原因有：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、大量腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。正常人若腹壁强度正常，即使有腹内压增高情况，也不至于发生疝。（二）腹内压力增高典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。

1）疝环：是疝内容物突向体表的门户，即腹壁的薄弱或缺损处。2）疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋，由疝囊颈、疝囊体和疝囊底组成，一般呈梨形或半球形。3）疝内容物：是进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之，其他如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。4）疝外被盖：是指疝囊以外的腹壁各层组织，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。病理解剖腹外疝的解剖结构病理类型易复性疝是指当病人平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔。（一）易复性疝难复性疝是指疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内。（二）难复性疝病理类型嵌顿性疝又称箝闭性疝，是指疝门较小而腹内压骤然增高时，疝内容物可强行通过囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩将内容物卡住，使其不能回纳。（三）嵌顿性疝绞窄性疝是指嵌顿未及时解除时，肠管及其系膜受压程度不断加重而使动脉血流减少直至完全阻断。（四）绞窄性疝护理评估（一）健康史询问病人有无引起腹内压力增高的病史。询问病人有无腹壁薄弱或先天的缺损病史；护理评估（二）身体状况

病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适，主要表现为局部包块，尤其在用力提重物或咳嗽时更明显，无触痛；若疝内容物为肠管，听诊可闻及肠鸣音；平卧休息、安静时疝块小，可触及腹壁的缺损处；嘱病人咳嗽时，检查者指尖能感知冲击感。1.易复性疝

病人除了局部坠胀不适之外，主要特点是疝内容物不易或不能完全回纳，巨大疝块会影响工作和生活；滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，还有消化不良或便秘等症状。2．难复性疝护理评估（二）身体状况病人腹内压骤增时，突然出现腹部局限性包块，伴有剧烈疼痛，平卧或用手推送时疝块不能回纳，且有明显触痛。若嵌顿的内容物为肠袢，则有类似肠梗阻的症状（如腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等），若不及时处理，可发展为绞窄性疝。发生肠管绞窄者可有便血；肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降而疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。1）腹股沟疝：①腹股沟斜疝：即疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，并可进入阴囊。②腹股沟直疝：即疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。3．嵌顿性疝和绞窄性疝护理评估（二）身体状况项

目斜

疝直

疝发生率94%6%发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住疝环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少

腹股沟斜疝与直疝的临床表现与鉴别护理评估（二）身体状况

2）股疝：即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上的女性。其主要表现为在腹股沟韧带下方卵圆窝处可触及一半球形的肿块，平卧回纳内容物后疝块有时并不完全消失。由于囊颈较狭小，股疝易发生嵌顿，并迅速发展为绞窄性疝。3）切口疝：即发生于腹壁手术切口处的疝。其主要表现为腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现，平卧时缩小或消失，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等难复性疝表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝；因切口疝环宽大，故很少发生嵌顿。4）脐疝：即疝囊通过脐环突出的疝，多见于小儿。患儿啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。成人脐疝少见，多数是中年经产妇女。由于疝环狭小，脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。3．嵌顿性疝和绞窄性疝护理评估（三）心理－社会状况腹外疝的肿块反复突出并可有胀痛感，影响正常工作和生活，病人常为此感到焦虑不安；婴幼儿患腹外疝时，患儿家长常因不了解疾病的相关知识而紧张、焦虑。护理评估（四）辅助检查1)1）实验室检查3）透光试验2）X线检查3)2)腹外疝发生绞窄时，周围血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。嵌顿或绞窄性疝可见肠梗阻X线征象。腹股沟斜疝做阴囊透光试验可排除睾丸鞘膜积液，若为鞘膜积液，多为透光（阳性），而疝块不能透光。护理评估（五）治疗要点及反应1．非手术治疗：1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝有自愈的可能，可暂时采用压迫疝环的方法。年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者，可在回纳疝内容物后，佩戴特制的疝带或用其他压迫方法防止疝内容物脱出。儿童斜疝棉束带压迫护理评估（五）治疗要点及反应2．手术治疗：儿童期腹外疝若不能自愈或逐渐增大，应早期行单纯疝囊高位结扎术。手术方法是皮下环处小切口显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合疝囊颈。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿疝的病人，若嵌顿时间在3～4h内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；手法回纳失败者或怀疑有绞窄者，应立即手术治疗。护理诊断及合作性问题2体液不足：与腹外疝发生嵌顿或绞窄引起的机械性肠梗阻有关。1急性疼痛：与腹外疝肿块突出、嵌顿或绞窄有关。4知识缺乏：缺乏预防腹外疝复发的相关知识。3潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染、复发等。1）病人疼痛缓解。2）病人的体液得以维持平衡。3）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。4）病人能陈述预防腹外疝复发的相关知识。护理目标护理措施（一）非手术治疗1.一般护理嘱病人多饮水，进食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，以保持大便通畅，怀疑嵌顿性或绞窄性疝者应禁食；嘱病人卧床休息，减少活动，离床活动时使用医用疝带。护理措施（一）非手术治疗2.病情观察观察病人腹部情况，若病人出现明显腹痛，呈持续性，且伴有疝块明显增大、发硬、触痛明显、不能回纳腹腔，则应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，并配合紧急处理。护理措施（一）非手术治疗3.治理配合1）棉束带压迫治疗的护理：婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应经常与其家属检查束带的松紧度，以免束带过松或过紧而起不到治疗作用或使小儿感到不适。若束带被粪、尿污染，应立即更换，以免浸渍过久而发生皮炎。婴幼儿脐疝压迫治疗期间，应经常检查固定，以防移位导致压迫失效。2）疝带压迫治疗的护理：采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，并指导病人正确佩戴，以防压迫错位而起不到作用。疝带压迫有不舒适感，且长期佩戴会使病人产生厌烦情绪，应劝慰病人并说明疝带的作用，使病人配合治疗和护理。护理措施（一）非手术治疗3.治疗配合

1）抗感染

2）疼痛护理3）其他：做好高热护理、口腔

护理和生活护理等。4.术前护理1）控制诱因；2）严格备皮；3）灌肠和排尿；4）嵌顿性或绞窄性疝准备。护理措施（二）术后护理1．一般护理1）体位：术后宜取平卧位，膝下垫一软枕，使髋、膝关节略屈曲，减小腹壁张力，从而减轻病人切口的疼痛感。2）活动：病人卧床时间长短应依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后3～5天后可考虑下床活动；行无张力疝修补术的病人可以早期下床活动；年老体弱者及患复发性疝、绞窄性疝、巨大疝的病人，卧床时间延长至术后10天，以免疝复发。3）饮食：术后6～12h麻醉反应消失后，若无恶心、呕吐等不适，可进流质饮食，逐步过渡到半流质、普食。护理措施（二）术后护理2．病情观察

1）预防阴囊血肿：术后切口部位压迫沙袋（重0.5kg）12h，以减轻渗血；用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收；观察伤口有无渗血、阴囊是否肿大，若有异常应报告医生并配合处理。2）预防感染：注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿，更应加强护理。若发现敷料脱落或污染，应及时更换，以防切口感染；必要时在切口上覆盖伤口贴膜，以隔离保护伤口。嵌顿性或绞窄性疝手术后易发生切口感染，应遵医嘱常规应用抗生素。3）预防复发：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽；若有咳嗽，应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按住切口，减少腹内压增高而对切口愈合产生不利影响；保持大小便通畅，必要时给予药物通便。护理措施（三）心理护理对于非手术治疗者，应鼓励病人耐心配合。对于手术治疗者，应向其解释腹外疝的发病原因和诱发因素、手术治疗的必要性和原理，以及预防复发的有效措施，消除其紧张、焦虑情绪。若病人希望用无张力补片修补，则应向其介绍补片材料的优点及费用等。护理措施（四）健康指导嘱病人出院后注意休息，逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物；平时生活要有规律，多饮水，多进食高纤维素食物，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免过度紧张和劳累，避免生活和工作中可引起腹内压增高的因素，防止疝的复发。护理评价1）病人疼痛是否缓解。2）病人的体液是否维持平衡。3）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。4）病人能否说出预防腹外疝复发的相关知识。胃、十二指肠疾病病人的护理02

胃、十二指肠溃疡又称为消化性溃疡，是指胃、十二指肠黏膜发生局限性的圆形或椭圆形的全层缺损。此病与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关。十二指肠溃疡较胃溃疡多见。十二指肠溃疡以青壮年居多，可见于任何年龄；胃溃疡的发病年龄较晚，可能癌变。一、胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理解剖概要（一）胃的解剖概要胃位于上腹部，为一弧形囊状器官，入口为贲门，出口为幽门。胃分为胃底、胃体和幽门部。胃壁由内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃具有运动和分泌两大功能。胃的解剖示意图解剖概要（二）十二指肠的解剖概要十二指肠连续于胃幽门，下接空肠，呈“C”形紧紧围绕胰腺头部（图15-4）。十二指肠分球部、降部、横部、升部。球部是溃疡的好发部位；降部的中部内侧壁有一黏膜隆起，叫十二指肠乳头，为胆总管和胰管的开口部。十二指肠的解剖示意图1）胃酸分泌过多：溃疡发生的部位是经常与胃酸接触的黏膜处，抑制胃酸分泌可促使溃疡愈合，说明胃酸分泌过多可引起胃、十二指肠溃疡。十二指肠溃疡病人的基础酸分泌和受食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人，可能与壁细胞数量增多有关，亦可能与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关。2）幽门螺杆菌（HP）感染：HP感染与消化性溃疡的发病密切相关。胃、十二指肠溃疡病人的HP检出率分别为80%和95%。HP感染增加了消化性溃疡发生的危险性，约有1/6的HP感染者发展为消化性溃疡。病因及发病机制3）胃黏膜屏障受损：胃黏膜屏障包括黏液－碳酸氢盐屏障、胃黏膜上皮细胞的紧密连接和丰富的胃黏膜血流，这些黏膜屏障受损是溃疡产生的重要因素。非甾体类抗炎药、皮质类固醇、胆汁酸盐、乙醇等均可造成胃黏膜屏障破坏，使H＋逆流入黏膜上皮细胞，引起胃溃疡的发生。4）其他因素：包括遗传因素、吸烟、心理压力、咖啡因等，十二指肠溃疡多见于O型血的人，而胃溃疡多见于A型血的人。病因及发病机制护理评估（一）健康史了解病人的用药史，特别是最近是否用过非甾体类抗炎药和皮质类固醇类药物。询问病人的年龄、性格特征、职业、饮食习惯等一般信息；了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律、溃疡反复发作等，有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素；护理评估（二）身体状况急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的并发症，以十二指肠溃疡穿孔为多见。90%的病人有溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹膜腔，引起急性腹膜炎而突然剧烈腹痛；消化液沿升结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛并很快扩散至全腹，引起全腹疼痛伴恶心、呕吐，甚至发生休克；腹式运动减弱，腹肌紧张呈板状强直，全腹压痛、反跳痛，以上腹部明显，肠鸣音减弱或消失；约2/3以上的病人有气腹征，即肝浊音界缩小或消失。6～8h后，由于腹膜大量渗出，强酸或强碱性胃、十二指肠内容物被稀释，腹痛稍减，但当致病菌生长繁殖，化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎时，腹痛及全身症状又加重。1．急性穿孔急性大出血是胃、十二指肠溃疡最常见的并发症，主要表现为急性呕血及柏油样便。2．急性大出血护理评估（二）身体状况瘢痕性幽门梗阻常发生于十二指肠溃疡和幽门附近的胃溃疡。因溃疡愈合，瘢痕形成或者与周围组织粘连而引起幽门阻塞。主要表现为上腹部饱胀、疼痛，于餐后加重，常于下午或晚间呕吐，呕吐量不大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食，呕吐后疼痛短暂缓解；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；有低氯、低钾性碱中毒表现。3．瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变主要见于病史长、年龄在45岁以上的病人，常表现为腹痛加重、节律性消失、食欲减退、体质量明显减轻、贫血、便潜血试验持续阳性。胃镜检查可证实。4．胃溃疡恶变护理评估（三）心理－社会状况对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人常有极度紧张、焦虑不安的表现；由于病程长，有慢性疼痛，影响日常生活及工作，病人易产生急躁情绪；由于缺乏疾病相关的知识，病人对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因惧怕病情恶变，病人易产生担忧心理。护理评估（四）辅助检查1）X线钡餐检查；2）胃镜检查；3）胃酸测定。护理评估（五）治疗要点及反应1

.非手术治疗：非手术治疗的目的是消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发、预防并发症（具体详见内科治疗）。2

.手术治疗：外科手术治疗适应证：①胃、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、恶变；②经正规内科治疗无效的顽固性溃疡；③胃、十二指肠复合性溃疡；④直径＞2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡。护理评估（五）治疗要点及反应（1）胃大部切除术胃大部切除术是治疗胃、十二指肠溃疡的首选方法，切除范围为胃远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。1）毕氏（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术：多用于胃溃疡。切除远端胃大部后，行胃与十二指肠吻合。其优点是比较接近正常解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症较少。2）毕氏（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，行胃与上段空肠吻合。其优点是吻合口张力小，术后溃疡复发率低；缺点是改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕氏I式大。护理评估（五）治疗要点及反应毕氏I式胃大部切除术毕氏Ⅱ式胃大部切除术护理评估（五）治疗要点及反应（2）胃迷走神经切断术迷走神经切断术对十二指肠溃疡更适合，疗效与胃大部切除术相似。其原理是：①阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；②阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术有3种类型，即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。（a）迷走神经干切断术

（b）选择性迷走神经切断术

（c）高选择性迷走神经切断术护理评估（五）治疗要点及反应3．并发症治疗：1）急性穿孔：对于溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克的病人，可选用非手术治疗，具体方式包括持续胃肠减压、补液和营养支持、抗感染、输液、抗生素治疗等。经非手术治疗6～8h后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者，应及早进行手术治疗。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术，否则仅行穿孔修补术。护理评估（五）治疗要点及反应2）急性大出血：大多数胃、十二指肠溃疡大出血可经补充血容量、禁食、胃肠减压、应用止血制酸药物以及胃镜下止血等非手术治疗的方法达到止血的目的。但有下列情况的病人，应考虑行手术治疗：①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上的老年病人因血管硬化出血难以自止；④不久前曾发生过类似大出血；⑤大出血同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。3）瘢痕性幽门梗阻：瘢痕性幽门梗阻是永久性的，必须手术才能解除。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有胃空肠吻合术、胃大部切除术、迷走神经切断术加胃引流术。护理诊断及合作性问题2体液不足：与合并出血、急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。1疼痛：与胃、十二指肠溃疡及其并发症有关。4恐惧、焦虑：与对疾病缺乏了解、溃疡迁延不愈合及担心癌变有关。3营养失调：与溃疡病所致的摄入不足、消化吸收障碍及并发症所致的消耗增加有关。5潜在并发症：上消化道大出血、急性穿孔、术后出血、十二指肠残端破裂、术后梗阻、倾倒综合征等。1）病人的疼痛减轻或消失。2）病人的水、电解质维持平衡。3）病人的营养状况得到改善，机体抗病力及手术耐受力增强。4）病人的恐惧、焦虑程度减轻，能配合治疗与护理。5）病人的并发症得到预防、及时发现与正确处理。护理目标护理措施（一）非手术治疗及术前护理1．一般护理指导病人合理饮食。嘱择期手术病人应少量多餐，给予高热量、高蛋白、维生素丰富、无刺激、易消化的食物；必要时输蛋白制剂或新鲜血液，纠正贫血和低蛋白血症，以提高病人的手术耐受力；遵医嘱按时给解痉、抗酸和H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等药物，并观察其疗效与不良反应。护理措施（一）非手术治疗及术前护理2．心理护理理解和关心病人，向病人说明手术的必要性，解答病人的疑惑，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人对手术增强信心，积极配合治疗和护理。3．病情观察对急性穿孔病人，应严密观察生命体征和腹部情况（如腹痛时间、部位、性质、程度、特点）等；对合并出血病人，应判断、观察和记录呕血、便血的情况，定时测量脉搏、血压，观察有无口渴、肢冷、尿少等休克表现。护理措施（一）非手术治疗及术前护理4．术前准备1）急性穿孔病人的准备：基本原则和方法同急性腹膜炎病人的术前护理。取半坐卧位，禁食禁饮，持续胃肠减压，维持水、电解质平衡，全身应用抗生素以防治感染；预防及治疗休克，严密观察病情变化。2）急性大出血病人的准备：术前护理的重点是积极采取抗休克措施。病人取平卧位，给予吸氧，暂禁食；对情绪紧张者，可给予镇静剂；遵医嘱按时应用止血药物，酌情输液、输血，开始时滴速宜快，待休克纠正后减慢速度；8mg去甲肾上腺素加入200mL冰生理盐水经鼻胃管灌注。护理措施（一）非手术治疗及术前护理3）瘢痕性幽门梗阻病人的准备：根据梗阻程度控制饮食，对完全梗阻者应手术前禁食，给予肠外营养支持；对非完全性梗阻者可给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输液、输血，积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。术前3天，每天用温等渗盐水洗胃，直至洗出澄清液，以减轻胃黏膜水肿，防止术后吻合口愈合不良。4）其他准备：术前3天，给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁灌肠；对拟行迷走神经切断术的病人，术前应做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量的测定，用于鉴定手术后效果；术日晨放置胃管。其他同腹部外科术前护理。护理措施（二）术后护理1．一般护理1）体位：术后取平卧位，血压平稳后改为半卧位。2）胃肠减压：观察并记录引流液的性质和量，保持胃肠减压通畅。术后24h内可由胃管引流出少量血性液体100～300mL，若有较多鲜血，应警惕术后出血的可能，须及时与医师联系并配合处理。待肠蠕动恢复、肛门排气，且无其他并发症时，即可拔除胃管。迷走神经切断术病人的胃肠减压时间要适当延长，以待胃肠功能恢复良好。胃肠减压期间遵医嘱给予静脉输液，必要时给予肠外营养支持。护理措施（二）术后护理1．一般护理3）饮食：术后，待病人肠蠕动恢复、拔除胃管后，当日可饮少量水或米汤，第2天进半量流质饮食，第3天进全量流质饮食，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4天可进半流质饮食，第10～14天可进软食；嘱病人少食豆类、牛奶等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物；注意少量多餐，开始时每天5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。禁食期间通过静脉提供病人所需的水、电解质和营养素。详细记录24h出入液量，为合理输液提供依据。4）活动：鼓励病人术后早期活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。病人活动量应根据其具体情况而定。护理措施（二）术后护理2．病情观察术后3h内，每30min测量血压一次，以后改为每小时测一次，血压平稳后可延长测量间隔时间。同时，观察病人的脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况，若发现异常应及时通知医生。护理措施（二）术后护理3．一般治疗配合1）术后镇痛：术后病人会有不同程度的疼痛，可适当应用止痛药物。对应用自控止痛泵的病人，应注意预防并处理可能发生的尿潴留、恶心、呕吐等并发症。2）预防感染：手术早期及体弱者，按医嘱静脉给予抗生素以预防感染。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理（1）吻合口出血术后胃管可引流出少量暗红色或咖啡色液体，24h内大约100～300mL，属术后正常现象。若短期内从胃管引流出大量鲜血，病人呕血和黑便，或者24h后仍有新鲜血出现，则无论血压是否下降，皆可定为术后吻合口出血。术后胃出血多时可采用禁食、应用止血药物和输新鲜血等非手术疗法，若非手术疗法无效或出血量大于500mL/h，应手术止血。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理（2）十二指肠残端瘘十二指肠残端破裂是毕氏Ⅱ式胃大部切除术术后早期的严重并发症，死亡率高。多发生于术后3～6天，表现为突发右上腹剧痛和局部明显腹膜刺激征、白细胞计数增高，一旦确诊应立即手术处理。（3）吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘常在术后一周左右发生，有贫血、水肿、低蛋白血症的病人容易出现此症。病人有高热、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现时，须立即行手术处理。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理（4）胃排空障碍胃切除术后排空障碍属动力性胃排空障碍，主要表现为拔除胃管并进食后突然发生上腹持续性饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物和胆汁的胃液。迷走神经切断术后，胃失去神经支配，平滑肌运动受影响，易引起胃排空障碍。经禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多能好转。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理（5）梗阻1）吻合口梗阻：由吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多而引起，主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁，一般需手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。若梗阻为吻合口黏膜炎症水肿所致，则经非手术治疗即可使症状消失。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理2）输入段肠袢梗阻：输入段梗阻有急、慢性两种。急性完全性输入段梗阻多见于毕氏Ⅱ式胃大部切除术后，属闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，其典型症状为上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，应紧急手术治疗。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食约15～30min后，出现“输入段综合征”，上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物几乎不含食物，也不含胆汁，呕吐后症状缓解，多数可用非手术疗法改善；若数周或数月内不缓解，可再进行二次手术。3）输出段肠袢梗阻：见于毕氏Ⅱ式胃大部切除术后，表现为上腹饱胀，恶心、呕吐，呕吐物含食物和胆汁，钡餐检查可明确梗阻部位。非手术疗法若不能自行缓解，应立即再次手术以解除梗阻。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理（6）倾倒综合征根据进食后症状出现的时间可分为早期倾倒综合征与晚期倾倒综合征。1）早期倾倒综合征：常发生在毕氏Ⅱ式胃大部切除术后，表现为进食高渗性食物后30min内，出现心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状，持续60～90min后基本自行缓解。对此类病人，主要采用饮食调整疗法，即少量多餐，进低碳水化合物、高蛋白饮食，避免过甜、过咸、过热的食物，餐时及餐后1h内限制饮水，餐后平卧10～20min，一年内多能自愈；若经长期治疗护理未能改善，应手术治疗。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。多在餐后2～4h发作，表现为低血糖症状，如头昏、心慌无力、出冷汗、脉细弱、晕厥等。此类病人稍进饮食（尤其是糖类），低血糖即可缓解。（7）碱性反流性胃炎多发生于胃切除手术或迷走神经切断加胃引流术后数月甚至数年，主要表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体质量减轻。症状轻者，采用H2受体拮抗剂等治疗，严重者采用手术治疗。护理措施（四）健康指导1）指导病人保持良好的心理状态，掌握放松的技巧，减少生活和工作中的压力，保持乐观的情绪，加强身体锻炼，增强机体功能和免疫力。2）强调生活规律和休息的重要性，嘱病人坚持长期的饮食调节，饮食应少量多餐、营养丰富、定时定量，少食腌制和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、油炸食物。3）教会病人判断溃疡病常见的并发症，嘱其进行有效预防和自我护理，避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。4）向手术治疗的病人解释术后可能出现的并发症，告之若有不适症状应及时就诊；嘱其适当运动，6周内不要举过重的物品。5）嘱病人坚持定期随访，尤其是年龄偏大的胃溃疡及胃大部切除术后的病人，应定期门诊，以防癌变。护理评价1）病人的疼痛是否减轻或消失。2）病人的水、电解质是否维持平衡。3）病人的营养状况是否得到改善，机体抗病力及手术耐受力是否增强。4）病人的恐惧、焦虑程度是否减轻，能否配合治疗与护理。5）病人的并发症是否得到预防、及时发现与正确处理。

胃癌的发病率在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄多在40～60岁，男女发病率之比为2∶1。约50%以上的胃癌好发于胃窦部，其次是贲门部，发生于胃体的较少。二、胃癌病人的护理1）环境与饮食：胃癌的发病有明显的地域性差别，我国的西北和东部沿海地区发病率较南方地区明显高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群，胃癌发病率高；吸烟者的胃癌发病率较不吸烟者高。2）幽门螺杆菌（HP）感染：HP能促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺；HP感染引起胃黏膜慢性炎症并加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌。3）癌前病变：胃溃疡、胃息肉、胃部分切除后的残胃炎、慢性萎缩性胃炎等，这些病变都有不同程度的慢性炎症、胃黏膜上皮化生或非典型增生，可能发展为胃癌。4）遗传因素：研究证实，胃癌有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史者的发病率比普通人群高2～3倍。病因病理生理与分型1）早期胃癌：仅限于黏膜或黏膜下层，而不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径小于10mm时称为小胃癌，小于5mm时称微小胃癌。早期胃癌根据其形态可分为3型：I型（隆起型），癌块突向胃腔；Ⅱ型（浅表型），癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型（凹陷型），为较深的溃疡。2）进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。中期胃癌是指癌组织超出黏膜下层，侵入胃壁肌层；晚期胃癌是指癌组织达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移。国际多按Borrmann分型法将进展期胃癌分为4型：I型（结节型），为突入胃腔、边界清楚的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型），为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型），为边界模糊不清的溃疡状癌灶；Ⅳ型（弥漫浸润型），癌组织沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清，甚至出现皮革胃，恶性程度极高。（一）大体分型病理生理与分型（二）组织学分型按1979年世界卫生组织提出的分类法，胃癌可分为普通类型和特殊类型。普通类型包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌；特殊类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌和未分化癌。病理生理与分型1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌易侵及十二指肠；此外，胃癌还可扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等临近器官。2）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径。进展期胃癌的淋巴转移率高达70%，早期胃癌亦可发生淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐周。3）血行转移：多发生于晚期，最常见的是肝转移。4）腹腔种植：癌肿浸润穿透浆膜，癌细胞可脱落种植于腹膜或脏器表面，若广泛播散可形成大量癌性腹水。（三）转移途径护理评估（一）健康史询问病人家庭成员中有无胃癌或其他肿瘤患者。了解病人的饮食喜好及生活习惯，以及既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉等病史；护理评估（二）身体状况早期胃癌多无明显或特异性症状，少数病人可能出现嗳气、反酸，食欲减退等类似消化道溃疡症状，容易被忽视，诊断率低。进展期胃癌主要表现为上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、体质量减轻、贫血等。胃窦部癌可因幽门梗阻而发生呕吐；贲门癌和高位小弯癌可出现进食梗阻感、吞咽困难；癌肿破溃或侵蚀血管，可导致急性胃穿孔或上消化道出血，常见呕血及黑便。胃癌晚期可出现上腹部肿块和其他转移表现。1．症状早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛；进展期可有消瘦、精神状态差；晚期可呈恶病质。约1/10的病人有胃癌扩散的体征，如左锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。2．体征护理评估（三）心理－社会状况胃癌病人的心理和生理受到不同程度的伤害，常产生悲观情绪；随着病情的进展，病人对手术的耐受能力变差，可因缺乏治疗信心或担心危及生命而焦虑、恐惧甚至绝望。护理评估（四）辅助检查1．内镜检查2．影像学检查1）X线钡餐检查；2）腹部超声检查；3）螺旋CT。3．实验室检查护理评估（五）治疗要点及反应1

.手术治疗：1）性手术：用于切除癌灶和可能受浸润的胃的大部或全部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。2）姑息性切除术：适用于癌肿广泛浸润并转移而不能完全切除癌灶者，可根据病人的具体情况行姑息性胃切除术、胃肠吻合术或空肠造口术。3）微创手术：即胃镜下做胃黏膜病灶切除或腹腔镜下做胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除。护理评估（五）治疗要点及反应2．化学治疗化疗是最主要的辅助治疗方法。胃癌化疗通常经口服以及静脉、腹膜腔、动脉插管灌注等途径给药，临床上常将多种化疗药物联合使用，可提高化疗效果，减轻化疗的不良反应。3．其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗、基因治疗等方法。基因治疗方法尚在实验探索阶段。护理诊断及合作性问题1）焦虑：与病情反复和担心癌症预后有关2）营养失调：与长期饮食不调、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。3）潜在并发症：胃出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。1）病人的情绪稳定，能主动配合治疗及护理工作。2）病人的营养状况得到改善。3）病人未发生并发症或并发症被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）心理护理注意发现病人的情绪变化，根据病人的需要和接受能力提供相应信息，用通俗易懂的语言帮病人分析治疗中的有利条件，消除病人的顾虑和消极心理，增强其治疗信心，使其能积极配合治疗和护理。（二）营养护理鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；对不能进食或进食不足者，应遵医嘱静脉输注营养物质，必要时可施行全胃肠外营养；遵医嘱静脉补液，必要时输清蛋白、全血或血浆等。护理措施（三）术前术后的护理1）术前护理：加强营养护理，纠正负氮平衡，提高病人对手术的耐受力；对老年病人，术前应检查心肺功能；对幽门完全梗阻者，术前禁食，行胃肠减压，洗胃；胃癌累及横结肠时，应做肠道准备。2）术后护理：密切观察病人的生命体征、神志、意识等，注意病人疼痛、腹胀、肠蠕动及肛门排气等情况；术后3天内禁食，排气后进食清流食，第7天进半量半流食，逐渐增加饮食量；对化疗病人，应适当减少脂肪、蛋白质含量高的食物，鼓励其多进食绿色蔬菜和水果，以利于消化吸收。护理评价1）病人的情绪是否稳定，是否主动配合治疗及护理工作。2）病人的营养状况是否得到改善。3）病人有无发生并发症或并发症是否及时发现和正确处理。急性阑尾炎病人的护理03解剖概要阑尾位于右髂窝部，起于盲肠根部的3条结肠带汇合点，远端游离于右下腹腔，外形呈蚯蚓状，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm；阑尾动脉属无侧支循环的终末动脉，当血运障碍时易致阑尾坏死；阑尾的体表投影约在右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是阑尾手术切口的标记点。（a）阑尾的位置

阑尾的解剖示意图解剖概要（b）阑尾的血供

阑尾的解剖示意图（c）阑尾的体表投影点1）胃酸分泌过多：溃疡发生的部位是经常与胃酸接触的黏膜处，抑制胃酸分泌可促使1）淋巴组织明显增生：最常见，约占60%，多见于年轻人。2）粪石：约占35%。若经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物，可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便黏稠而易形成粪石。3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见。4）阑尾解剖结构异常：如阑尾管腔细长，开口狭小，系膜短致阑尾卷曲。病因（一）阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞后，内容物排出受阻，细菌繁殖并分泌内、外毒素，损伤黏膜上皮，引起或加重感染；急性阑尾炎也可由肠道炎性疾病蔓延至阑尾所致。病因（二）细菌入侵病理生理（一）急性阑尾炎的病理类型1）急性单纯性阑尾炎阑尾病变的早期，炎症多限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀充血，失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物；阑尾黏膜有小溃疡和出血点；腹腔内有少量局限性炎性渗出。2）急性化脓性阑尾炎又称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物；黏膜溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿，腔内有积脓；阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。病理生理（一）急性阑尾炎的病理类型3）坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾病变进一步加剧，致阑尾管壁坏死或部分坏死，浆膜呈暗紫色或黑色。由于管腔梗阻或积脓、腔内压力升高，管壁血运障碍加重，严重者发生穿孔，穿孔多发生在阑尾根部和近端；若穿孔后炎症不能被大网膜包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。4）阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。病理生理（二）急性阑尾炎的转归

1）炎症消退2）炎症局限3）炎症扩散部分单纯性阑尾炎经药物治疗后，炎症消退，无解剖学上的改变；但化脓性阑尾炎经药物治疗后，即使炎症消退，也可遗留阑尾管腔狭窄、管壁增厚、阑尾粘连扭曲，炎症易复发。部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。经药物治疗后，炎症可逐渐被吸收。阑尾炎症较重且发展快，若未及时药物治疗或手术切除，可发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或感染性休克等。护理评估（一）健康史对老年病人，需了解其是否有心血管疾病、糖尿病及肾功能不全等病史；对成年女性病人，应了解有无停经、月经过期、妊娠等。询问病人的既往病史，尤其注意了解有无急性阑尾炎发作史，急性肠炎，慢性炎性肠炎病，胃、十二指肠溃疡穿孔，右肾与右输尿管结石，蛔虫病等；护理评估（二）身体状况1）腹痛：多开始于上腹或脐部，疼痛位置不固定，数小时（6～8h）后疼痛转移并局限于右下腹，呈持续性，约70%～80%的病人具有此腹痛特点，部分病人也可在发病初即表现为右下腹痛。若持续性剧痛范围扩大，波及腹大部或全腹，则是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表现。2）消化道症状：早期可有轻度厌食、恶心或呕吐，有些病人可发生腹泻或便秘。盆腔位阑尾炎及出现盆腔脓肿时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。若并发弥漫性腹膜炎，可致麻痹性肠梗阻而出现腹胀，停止排气、排便。3）全身表现：早期可有乏力；炎症发展，可出现脉速、发热等，体温多在38℃以下。阑尾穿孔或发生门静脉炎而形成腹膜炎者，可出现寒战、体温明显升高。1．症状护理评估（二）身体状况1）右下腹压痛：右下腹固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾的解剖位置变异而改变，但始终固定在一个位置，压痛程度与病变程度相关。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围亦相应扩大，但仍以阑尾所在部位的压痛最明显。2）腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常表示阑尾炎症加重，有渗出、化脓、坏疽或穿孔等病理改变。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎者，腹膜刺激征不明显。3）右下腹肿块：右下腹可扪及边界不清、固定的压痛性包块，多见于阑尾穿孔或阑尾周围形成脓肿者。2．体征护理评估（二）身体状况1）新生儿急性阑尾炎：少见。由于新生儿不能提供病史，早期临床表现仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状，发热及白细胞计数增高不明显，故早期诊断较困难，穿孔率高达80%，死亡率亦较高。2）小儿急性阑尾炎：为儿童常见的急腹症之一。由于小儿大网膜发育不全及盲肠位置较高，大网膜难以通过移动达到包裹炎症的作用。患儿病情发展快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显，少有局部压痛和肌紧张；穿孔率较高，并发症发生率和死亡率也相应较高。3．特殊类型急性阑尾炎的临床特点护理评估（二）身体状况3）妊娠期急性阑尾炎：较常见，发病多在妊娠前6个月。妊娠期，盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹部，压痛点也随之上移；腹壁被抬高，炎症刺激不到壁层腹膜，所以压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜不易包裹炎症，腹膜炎不易被局限而在上腹部扩散；炎症刺激子宫，易引起流产或早产，威胁母子安全。4）老年人急性阑尾炎：较少见。老年人腹肌薄弱，防御功能减退，对疼痛感觉迟钝，故体征不典型，体温和白细胞升高不明显，导致临床表现轻而病理改变重；老年人常伴发心血管疾病、糖尿病等，易导致阑尾缺血坏死或穿孔，使病情更趋复杂严重。3．特殊类型急性阑尾炎的临床特点护理评估（三）心理－社会状况病人常因担心疾病对生活、工作造成的影响，担心手术的危险性以及术后并发症等，表现出精神紧张、焦虑不安的情绪；年轻女性常担心术后腹部留有瘢痕而出现紧张、焦虑情绪，甚至产生恐惧心理。护理评估（四）辅助检查1）结肠充气试验2）腰大肌试验3）闭孔内肌试验4）直肠指诊5）实验室检查6）影像学检查护理评估（五）治疗要点及反应1

.手术治疗：阑尾切除术可用传统的开腹方法，也可用腹腔镜。根据急性阑尾炎的临床类型，选择不同手术方法。1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口Ⅰ期缝合。2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，若腹腔已有脓液，则清除脓液，切口置乳胶管引流。3）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液，放置引流管。4）阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，待肿块缩小局限，体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。若在非手术治疗过程中，体温日渐升高，肿块增大，疼痛无减轻，则应行脓肿切开引流术，待伤口愈合，3个月后再行阑尾切除术。护理评估（五）治疗要点及反应2．非手术治疗部分急性单纯性阑尾炎，可经非手术治疗而获痊愈，治疗方法包括应用抗生素、禁食、补液、中药治疗。在非手术治疗期间，若病情有发展趋势，应改为手术治疗。护理诊断及合作性问题1）急性疼痛：与阑尾炎症刺激及手术创伤有关。2）体温过高：与阑尾炎症有关。3）潜在并发症：急性腹膜炎、内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、阑尾残株炎及粪瘘等。1）病人疼痛减轻或缓解。2）病人的体温恢复正常。3）病人未发生并发症或并发症能得到及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）非手术治疗及术前护理1．一般护理1）体位：协助病人取半卧位，并嘱其卧床休息。2）饮食与补液：酌情禁食或进流质饮食，必要时行胃肠减压；遵医嘱静脉输液并做好护理。护理措施（一）非手术治疗及术前护理2．病情观察严密观察病人的生命体征、神志、腹部症状和体征的变化，白细胞计数、中性粒细胞的变化以及有无并发症。1）若病人体温明显升高，脉搏、呼吸加快，或白细胞计数和中性粒细胞比例持续增高，或腹痛加剧且范围明显扩大，或出现严重的腹膜刺激征，说明病情加重，应联系医生立即手术。2）若腹痛突然减轻，可能是阑尾梗阻解除而病情好转，也可能是阑尾坏疽穿孔的表现，此时应注意有无明显的腹膜刺激征和全身感染中毒症状。3）若阑尾周围脓肿范围逐渐增大，全身中毒症状不断加重，应及时报告医生。4）若发现急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎等并发症，应通知医生并协助处理。护理措施（一）非手术治疗及术前护理3．治疗配合1）防治感染：遵医嘱给予足够剂量的抗生素，有效地控制感染。2）对症护理：对高热者，可予物理降温；对疼痛明显者，可遵医嘱应用解痉剂缓解症状，但禁用镇静止痛剂（如吗啡等），以免掩盖病情；对便秘者，可用开塞露，禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散。护理措施（二）术后护理1．一般护理1）体位和活动：病人硬膜外麻醉平卧6h或全麻清醒后，对血压、脉搏平稳者，协助取半卧位或斜坡卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，利于呼吸和引流，避免形成腹腔脓肿。鼓励病人术后早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。2）饮食：术后禁食，对合并弥漫性腹膜炎者，行胃肠减压并经静脉补液；待肠蠕动恢复、肛门排气后，可进流质，次日给予半流质；手术后5～6天可进软质普食；嘱病人勿进食过多甜食、豆制品和牛奶，以免引起腹胀；一周内禁忌灌肠和使用泻剂。护理措施（二）术后护理2．病情观察密切监测病人的生命体征及病情变化，并准确记录；观察病人腹部体征的变化，若发现异常，应通知医生并配合处理。护理措施（二）术后护理3．治疗配合1）抗生素的应用：术后应用有效抗生素，以控制感染，防止并发症的发生。2）切口和引流管的护理：保持切口敷料清洁、干燥；观察切口的愈合情况，及时发现切口出血及感染的征象。妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持引流通畅；观察并记录引流液的颜色、性状及量；当引流液量逐渐减少、颜色逐渐变淡至浆液性、病人体温及血象正常，即可考虑拔管。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理1）腹腔内出血：常发生于术后24h内。若病人出现面色苍白、脉速、血压下降等表现或腹腔引流管有血液流出，则提示术后腹腔内出血，应立即使病人平卧，经静脉快速补液、输血，报告医生并做好急诊术前准备，再次手术止血。2）切口感染：是阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，切口局部有胀痛或跳痛、红肿、压痛及波动感等。一旦出现切口感染，应先试穿刺抽脓液，或在波动处拆除缝线以排出脓液，并放置引流条，定期换药，一般于短期内可愈合。护理措施（二）术后护理4．术后并发症的护理3）腹腔感染或脓肿：多发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后，尤其是阑尾穿孔伴腹膜炎的病人。表现为术后5～7天，出现体温升高或下降后又升高，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张或腹部包块，亦可出现直肠子宫膀胱刺激症状及全身中毒症状等。一旦出现腹腔脓肿，应配合医生做好超声引导下穿刺抽脓，并冲洗或置管引流，必要时做好手术切开引流的准备。腹腔感染可通过半卧体位、有效引流、应用抗生素等措施得到预防。4）粪瘘：一般采用保守治疗，按肠瘘常规护理，多数病人可自行愈合；若经久不愈可考虑手术。5）粘连性肠梗阻：参见本章第四节肠梗阻病人的护理。护理措施（三）健康指导1）指导病人注意饮食卫生，避免进食不洁食品；餐后不做剧烈运动，尤其是跳跃、奔跑等；及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。2）阑尾周围脓肿病人出院时，应嘱其3个月后再次入院行阑尾切除术；出院后自我监测，若出现腹痛或不适应及时就诊。护理评价1）病人的疼痛是否减轻或缓解。2）病人的体温是否恢复正常。3）病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。肠梗阻病人的护理04病因及分类肠梗阻是指肠内容物不能正常运行，不能顺利通过肠道，是外科常见的急腹症之一。1）机械性肠梗阻：最常见，是各种机械性原因导致的肠腔变窄、肠内容物通过障碍。主要原因包括：①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、结石、异物等；②肠管受压，如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肠肿瘤、肠套叠等。2）动力性肠梗阻：较少见，是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常通过，肠壁本身无器质性病变。可分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻两类。3）血运性肠梗阻：较少见，是由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠内容物通过障碍。（一）按肠梗阻发生的基本原因分类病因及分类1）单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。2）绞窄性肠梗阻：即肠梗阻并伴有肠管血运障碍。除血运性肠梗阻外，还常见于绞窄性疝、肠扭转、肠套叠等。（二）按肠壁有无血运障碍分类病因及分类除上述分类外，还可按肠梗阻发生的部位分为高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）肠梗阻；按肠梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；按肠梗阻的发展过程的快慢分为急性和慢性肠梗阻。上述分类并非固定不变，随着病情的发展，某些类型的肠梗阻在一定条件下可以相互转换。病理生理1）肠蠕动增强：梗阻以上肠段蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍。2）肠腔扩张、积气积液：肠腔内的气体70%来自咽下的气体，30%来自血液弥散至肠腔的气体及肠内容物经肠道细菌分解或发酵而产生的气体；积液主要来源于胃肠道分泌液。梗阻部位愈低、时间愈长，肠腔扩张愈明显；梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅有少量粪便。3）肠壁充血水肿、血运障碍：随着梗阻时间延长及梗阻加剧，梗阻近端肠腔内压力升高并压迫肠壁，至一定程度可使肠壁血运发生障碍。最初表现为静脉血回流受阻，肠壁淤血水肿，呈暗红色；若肠腔内压力继续增高，可使小动脉血流受阻，血栓形成，肠壁表面失去光泽、呈暗黑色，最后因缺血坏死而穿孔。（一）局部变化病理生理1）体液丢失和电解质、酸碱平衡失调：肠梗阻发生后，由于频繁呕吐，胃肠液大量丢失，进而导致代谢性碱中毒，尤以高位肠梗阻时为甚。低位肠梗阻时，呕吐发生晚，消化道分泌的液体不能被吸收而潴留在肠腔内，同时由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，液体自肠壁渗透至肠腔和腹腔，可导致代谢性酸中毒。2）全身性感染和毒血症：肠腔内容物的积聚致细菌繁殖并产生大量毒素；同时因肠壁通透性的改变，肠内细菌和毒素渗入腹腔，经腹膜再吸收，可引起全身性感染和中毒。3）呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹内压增高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而大量体液的丢失、电解质紊乱、酸碱平衡失调以及细菌的大量繁殖，均可导致循环功能障碍。（二）全身变化护理评估（一）健康史了解病人有无感染、饮食不当、过度疲劳等诱因。询问病人既往有无腹部手术及外伤史、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史；护理评估（二）身体状况

（1）症状1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻的特点是阵发性绞痛，疼痛发作时，病人自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位，此刻绞痛最为剧烈。当腹痛的间歇期不断缩短出现剧烈的持续性腹痛时，应考虑绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻表现为全腹持续性胀痛。2）呕吐：梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质也不同，大多为反射性的。高位肠梗阻时，呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻时呕吐出现较晚，呕吐物常为带臭味的粪汁样物；绞窄性肠梗阻的呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻的呕吐呈溢出性。1．各类型肠梗阻的共同表现护理评估（二）身体状况3）腹胀：出现较晚，程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻时，由于呕吐频繁，腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻则腹胀遍及全腹。4）停止排气、排便：不完全性肠梗阻病人可有少量排气、排便。完全性肠梗阻病人多停止排气、排便；但在梗阻早期，尤其是高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内残存的气体和粪便仍可排出，故早期有少量排便时并不能排除肠梗阻。绞窄性肠梗阻时，可排出血性黏液样便。1．各类型肠梗阻的共同表现护理评估（二）身体状况（2）体征1）腹部体征：①视诊：机械性肠梗阻可见腹部膨隆、肠型及异常蠕动波；绞窄性肠梗阻可见不对称性腹胀；麻痹性肠梗阻可见腹胀均匀。②触诊：单纯性肠梗阻时，可有轻度压痛但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时压痛加重，有腹膜刺激征。③叩诊：绞窄性肠梗阻时，可有移动性浊音；麻痹性肠梗阻时全腹呈鼓音。④听诊：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。2）全身体征：单纯性肠梗阻早期可无全身体征；严重肠梗阻时可有脱水、代谢性酸中毒体征，甚至可出现体温升高、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等中毒和休克征象。1．各类型肠梗阻的共同表现护理评估（二）身体状况1）粘连性肠梗阻：是由肠粘连或肠管被粘连带压迫所致的肠梗阻，主要病因是腹部手术造成内出血、炎症、创伤、感染和带入异物等。急性粘连性肠梗阻主要是机械性肠梗阻的表现，多数为单纯性，少数为绞窄性。2．几种常见机械性肠梗阻的表现（a）粘连牵扯肠管成角（b）粘连带压迫肠管粘连性肠梗阻护理评估（二）身体状况2）肠扭转：是一段肠管沿其系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻，常发生于小肠，其次是乙状结肠。①小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈运动时发病，表现为突发腹部绞痛，多在脐周围，呈持续性伴阵发性加剧，呕吐频繁，腹胀不明显，早期即出现休克。2．几种常见机械性肠梗阻的表现小肠扭转护理评估（二）身体状况

②乙状结肠扭转：多见于男性老年人，常有便秘史，表现为腹部绞痛，明显腹胀，呕吐一般不明显。若低压灌肠，往往不足500mL便不能灌入；X线钡剂灌肠可见“鸟嘴状”阴影。2．几种常见机械性肠梗阻的表现乙状结肠扭转护理评估（二）身体状况3）肠套叠：即一段肠管套入其邻近肠管腔内，以回肠末端套入结肠最多见好发于2岁以下的婴幼儿。其典型表现为阵发性腹痛、果酱样血便和腊肠样肿块，右下腹触诊有空虚感，空气灌肠可显示空气在结肠内受阻。2．几种常见机械性肠梗阻的表现回盲肠部肠套叠护理评估（二）身体状况4）蛔虫性肠梗阻：是由蛔虫聚集成团并刺激肠管痉挛而致的肠腔堵塞，多见于儿童，驱虫不当常为诱因。其主要表现为阵发性脐周疼痛，伴呕吐，腹胀不明显，腹部可扪及条索状团块，肠鸣音可亢进或正常。2．几种常见机械性肠梗阻的表现蛔虫性肠梗阻护理评估（三）心理－社会状况因急性肠梗阻多起病急骤，病情较重，病人常受病痛折磨，易产生不同程度的焦虑、恐惧，同时常对手术及预后产生顾虑；病情反复或多次手术的病人，常表现得消沉、悲观，甚至不配合治疗与护理。护理评估（四）辅助检查1）X线检查一般在肠梗阻发生4～6h后，腹部立位或侧卧位X线平片，可见多个气液平面及胀气肠袢，但无此征象者不能完全排除肠梗阻的可能；空肠梗阻时，可见“鱼肋骨刺”状的环形黏膜皱襞。2）实验室检查①血常规：肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可有血红蛋白、血细胞比容和尿比重增高；绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例增高。②血气分析及血生化检查：血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。护理评估（五）治疗要点及反应1．非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，具体包括胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防治感染和中毒，中医中药治疗，低压空气或钡灌肠复位法等。2．手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的肠梗阻。手术方式包括粘连松解术、肠切开除异物、肠扭转或肠套叠复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术等。护理诊断及合作性问题2体液不足：与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关。1急性疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。3潜在并发症：腹腔感染、肠瘘、肠粘连、肠坏死、休克。1）病人自诉腹痛缓解。2）病人的体液平衡得以维持。3）病人的各种并发症得到有效预防或及时发现，并得到有效控制。护理目标护理措施（一）非手术治疗及术前护理1.一般护理

1）体位：病人生命体征平稳时，可取低半卧位，有利于降低腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改为平卧位，头偏向一侧。2）饮食护理：早期绝对禁食禁饮；梗阻缓解12h后方可进少量流质饮食，但忌甜食和牛奶，以免引起胀气；48h后进半流质饮食，以后逐渐过渡为软食或普食。护理措施（一）非手术治疗及术前护理2.病情观察定时测量病人的生命体征并详细记录；密切观察病人的腹部症状、体征及辅助检查情况的变化。若出现下列情况之一，则提示有绞窄性肠梗阻的可能，多需紧急手术治疗，应及时报告医师并做好术前准备：①腹痛发作急骤，持续而固定，呕吐早而频繁；②病情发展迅速，感染中毒症状重，早期出现休克，抗休克后改善不明显；③腹膜刺激征明显，体温上升、脉搏增快、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高；④腹胀不对称，腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块；⑤移动性浊音或气腹征呈阳性；⑥呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺物为血性液体；⑦腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢，不因时间推移而发生位置的改变，或有假肿瘤样阴影。护理措施（一）非手术治疗及术前护理3.治理配合1）胃肠减压：通过胃肠减压吸出胃肠道内的积气积液，减轻腹胀，降低肠腔压力，改善肠壁血液循环，同时减少肠内细菌和毒素，进而改善局部和全身情况。2）防治感染及解痉止痛：遵医嘱使用有效抗生素，注意观察用药效果及药物不良反应；对单纯性肠梗阻病人，可遵医嘱肌内注射阿托品等抗胆碱类药物以减轻腹痛，但禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情。3）记录出入液量及合理输液：密切观察并记录呕吐量、胃肠减压量、尿量以及输入液体量；结合病人脱水程度、血清电解质和血气分析结果合理输液，必要时输血，以维持水、电解质及酸碱平衡。护理措施（二）术后护理1）胃肠减压：在肠蠕动恢复前，继续保持有效的胃肠减压。2）饮食调整：术后禁食，经静脉补充营养。待肛门排气后，可拔除胃管。拔管当天可每隔1～2h饮水20～30mL；第2天，每2h喝米汤1次，每次50～80mL，每天6～7次；第3天，开始进少量流食，每次100～150mL，每天6～7次；第4天可增加稀粥；1周后可进半流食，每天5～6餐；2周后可吃软饭，少吃多餐。3）早期活动：鼓励病人早期活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。护理措施（三）心理护理向病人解释治疗的方法和意义；介绍手术前后的相关知识，消除病人的恐惧和疑虑，帮病人树立战胜疾病的信心，鼓励病人配合治疗及护理。护理措施（四）健康指导1）告知病人注意饮食卫生，进食易消化食物，忌生硬、油炸、辛辣食物。避免暴饮暴食和饭后剧烈活动；告知反复发生粘连性肠梗阻的病人应少食粗纤维食物。2）指导病人通过饮食调整、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当服用缓泻剂。3）指导病人加强自我监测，若有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等不适，应及时就诊。护理评价1）病人腹痛是否缓解。2）病人的体液平衡是否得以维持。3）病人的各种并发症是否得到有效预防或及时发现，并得到有效控制。结直肠癌病人的护理05结直肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病年龄多在40～60岁。直肠癌的发生率较结肠癌高。结肠癌好发于乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。结直肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升。1）家族遗传性：20%～30%的结直肠癌病人有家族史，有家族性多发性息肉病或家族性无息肉结直肠癌综合征的病人，发生结直肠癌的概率远高于正常人。2）饮食习惯：长期高脂肪、高蛋白、低纤维饮食或过多的摄入腌制食品，可使肠道中致癌物质增加，诱发结直肠癌；维生素、微量元素及矿物质的缺乏，可使结直肠癌的发病率增加。3）癌前病变：多数结直肠癌来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和家族性肠息肉病的癌变率最高。近年来，某些慢性炎症改变（如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫肉芽肿），被列为结直肠癌的癌前病变。病因病理和分型肿瘤向肠腔生长，呈菜花状，大的肿块表面易溃烂，伴出血、感染和坏死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较低。1）肿块型肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿透肠壁；转移较早，分化程度低，是结直肠癌最常见的类型。2）溃疡型肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻，一般不发生溃疡；转移较早，分化程度低，预后差。3）浸润型大体分型（一）大体分型病理和分型（一）大体分型（a）肿块型（b）溃疡型（c）浸润型结直肠癌大体分型病理和分型（二）组织学分类腺癌黏液腺癌未分化癌及腺鳞癌鳞状细胞癌病理和分型（三）临床分期1）A期2）B期癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。可细分为3期：①A1，癌肿侵及黏膜或黏膜下层；②A2，癌肿侵及肠壁浅肌层；③A3，癌肿侵及肠壁深肌层。癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，但尚能整块切除，未发生淋巴结转移。病理和分型（三）临床分期3）C期4）D期癌肿侵及肠壁任何一层，且有淋巴结转移。可细分为两期：①C1，淋巴转移仅限于癌肿附近；②C2，淋巴转移到系膜及其根部淋巴结。有远处转移、腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。病理和分型（四）转移途径1）直接浸润癌肿穿透肠壁后可浸润邻近器官。3）血行转移不多见。常见部位为肝和肺，少数侵犯脑或骨骼。2）淋巴转移是结直肠癌最常见的播散方式。4）种植播散直肠癌比较少见，结肠癌穿透肠壁后，癌细胞可脱落、种植于腹膜或其他器官表面。原则护理评估（一）健康史了解病人既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病、腺瘤病史或手术治疗史。了解病人的年龄、性别、饮食习惯等基本信息；询问其家族成员中有无家族性息肉病、结直肠癌或其他肿瘤患者；护理评估（二）身体状况①排便习惯、粪便性状改变和腹痛常为最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或黏液；②腹痛常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适、腹胀感，程度多数较轻；③可有较硬的腹部肿块，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定的活动度；④晚期可出现肠梗阻症状及恶病质。右半和左半结肠癌因位置不同，临床表现有所差异：1）右半结肠癌：右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；便血与粪便混合；常有贫血、腹部包块、消瘦乏力表现；肠梗阻症状较少见。2）左半结肠癌：左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长，引起环状狭窄，肠腔内水分多已吸收，肠内粪便成形，故常见肠梗阻症状。1．结肠癌护理评估（二）身体状况早期直肠癌仅有少量便血或排便习惯改变，也容易被忽视。当癌肿并发感染时，才出现显著症状。黏液血便是直肠癌病人最常见的临床症状，80%～90%的病人在早期即有便血。癌肿刺激直肠使得便意频繁，引起便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等排便习惯的改变。后期癌肿增大引起肠腔缩窄，可有粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状。当癌肿穿透肠壁，侵犯邻近器官时，可有相应的转移症状。2．直肠癌护理评估（三）心理－社会状况结直肠癌病人具有恶性肿瘤病人的一般心理反应，同时因结直肠癌的症状及治疗涉及个人隐私，病人常产生严重的精神困扰或焦虑；若病情需要作人造肛门，病人会感到自尊和自我形象受损而产生自卑、焦虑、不愿与人交往等反应，甚至对生活、工作失去信心，有些病人甚至拒绝手术。护理评估（四）辅助检查

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4）直肠指检：是诊断直肠癌的最直接和最主要的方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可直视病灶并取活组织做病理学检查，是诊断结直肠癌最有效、可靠的方法。实验室检查：①大便隐血试验；②血液检查。影像学检查：①X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可观察结肠运动，并显示结肠内的异常形态，是诊断结肠癌的重要检查手段，但对直肠癌的诊断价值不大；②B超和CT检查可提示腹部肿块、腹腔内肿大淋巴结和有无肝内转移等，有助于了解结直肠癌的浸润程度和淋巴转移情况。护理评估（五）治疗要点及反应1.手术治疗：（1）性手术1）结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其所属系膜和区域淋巴