2023年英国皇家妇产科医师学会前置血管诊断和治疗指南解读

2023〔全文〕2023年10月英国皇家妇产科医师学会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)公布了前置血管(vasapraeviaVPVP降低VP导致的围产期生儿病死率。本文将对该指南的重点内容进展解读，并结合实际临床工作，提出相应见解与看法。(一)前置血管的定义无华通胶或胎盘组织保护的胎儿血管走行于胎膜上，距离宫颈内口 2cm以内的位置，甚至位于胎先露下方，到达子宫下段或跨越宫颈内口称为前置血管[1]。VP没有其他组织的保护，且位置低，在阴道分娩过程中简洁受压，甚至发生裂开出血。胎膜裂开时，胎儿前置的血管可直接被机械性撕裂，或由于破膜，羊膜腔内压力突然下降，胎膜与血管外表张力相差较大而发生裂开。前置血管裂开后，胎儿发生急性失血；即使是足月胎儿血容量亦较低，为80～100ml/kg[2]，总血容量240～300ml。所以，即使少量失血也可能会对胎儿产生严峻影响，甚至导致生儿缺血缺氧性疾病、死产和生儿死亡等不良结局[3,4]。(二)流行病学特征及发病机制1．流行病学特点：依据现有的流行病学调查，不同地区的发病率无明显差异。国外报告的VP患病率为1/1200～1/5000[5]，国内局部地区报道的发病率不等，0.42/1000～0.8/1000[6,7]。有学者认为，VP的实际患病率高于目前文献报道[8]。由于缺乏临床诊断相关阅历，可能导致误诊或漏诊。但总体而言，VPVP的高危因素包括前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、关心生殖和多胎妊娠等[9]。关心生殖术后该病的发病率增加，约为1∶208[10]，可能是关心生殖的过程中，高雌激素干扰胎盘正常位置所致。2．发病机制：具体的机制尚不明，目前仍在查找精准发病机制。现有的观点认为(1)脐带始发于与血供最丰富的蜕膜部位的绒毛膜，早孕时包蜕膜为脐带始基位置，妊娠进展过程中血供丰富区转移至底蜕膜后，原来的脐带始基位置渐渐萎缩成为平滑绒毛膜，导致位于该部位的血管成为前置血管；(2)由于帆状脐带的影响，使血供丰富的区域转移至底蜕膜，结果血管延长到胎膜的边缘[11]。二、分型及临床表现(一)临床病理分型(一)临床病理分型依据前置的血管与胎盘之间的关系，将VP分为两型：Ⅰ型为前置血管连接一个胎盘小叶，常有脐带附着特别，如球拍状胎盘、帆状胎盘等；较为多见，占VP的80%以上；Ⅱ型为前置血管连接多个胎盘小叶，如分叶状胎盘、副胎盘等。【解读】近期有日本学者提出第三种的分型：前置血管不连接胎盘叶，盘旋吻合其他血管[12]。目前尚未有证据证明不同分型的VP患者预后不同，其本质是依据胎儿血管的变异进展分型。假设不考虑其中发育生物学的机制，现有的分型并无明确的临床意义。(二)临床表现主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心特别；胎心监测可表现为无加速的变异减速，甚至呈正弦波的胎儿宫内窘迫征象。【解读】VP的临床表现、胎心监测缺乏特异性，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥，因此生疏以阴道流血为主要病症的产科疾病鉴别要点，可提高临床医生对紧急状况的推断。三、诊断及筛查(一)妊娠期诊断VP生儿死亡率超过60%，且幸存的生儿多数需要紧急补充血容量等相关急救治疗[2,13,14VP(一)妊娠期诊断经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断VP的首选，常规胎儿超声对VP的诊断准确率高，假阳性率低。经腹联合经阴道彩色多普勒成像(colordopplerimagingCDI)超声的诊断准确性最高。【解读】该指南2023年版本认为，没有很好诊断VP的方法，即使有阴道流血病症，阳性推想价值有限。2023年版本增超声诊断，对VPVP的中位检出率为93%，特异度为99%以上[15]。VP的超声影像表现：(1)二维超声影像宫颈内口处可见条管状回声，缺乏脐带螺旋，位置固定；(2)彩色多普勒超声影像可见胎膜下、宫颈内口上方有血流信号，胎盘的正常位置未见脐血流声像，胎盘周边的胎膜上可见脐带插入声像[16]。如为胎儿动脉血管则血管搏动与胎儿心率全都[17]。但超声也会受到一些因素的VP的影像诊断。磁共振不推举作为VP明确诊断，临床高度疑心或具有高危因素时，可考虑行磁共振检查[17]。(二)分娩时诊断分娩时主要依据临床表现诊断，典型表现为无痛性阴道流血，常发生VP的诊断，特别是在发生死产或分娩期间有急性胎儿损害的状况下。1．阴道触诊：【解读】除可通过典型临床表现进展分娩时诊断，上一版指南还指出可通过以下检查和临床表现直接或间接诊断VP。1．阴道触诊：有时可于宫颈内口处触及搏动的胎儿血管。阴道视诊：通过肉眼或羊膜镜，有时可以看到羊膜囊上走行的血管[18]。可疑临床表现：在破膜后，阴道消灭少量暗红色血液，伴随胎心监测特别。4．检测阴道出血来源：4．检测阴道出血来源：阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞；(2)阴道血红蛋白电泳胎儿血红蛋白(HbF)阳性；(3)依据抗碱血红蛋白(Apt)试验确定血液来源是胎儿还是母体。(三)鉴别诊断超声诊断是依靠于技术人员的影像学检查，可能存在漏诊状况。经济欠兴盛区域或依从性差的患者，在孕期产检中往往未能明确诊断。因此，分娩时阴道少量流血即消灭胎心特别的患者，应警觉VP试验室检查确定阴道出血来源存在时间滞后性，而胎儿的急性失血会快速导致胎儿窘迫，故临床需要快速和准确推断出血来源的检测方式。(三)鉴别诊断VP1．前置胎盘：2．胎盘早剥：表现为无痛性阴道出血，为母源性出血。假设出血量少，很少马上伴有VP2．胎盘早剥：(尤其是I级)多有明显诱因，常伴有腹痛或腹部压痛，剥离面积小的孕妇体征不明显，少数伴有胎儿窘迫，胎盘剥离面积大的孕产妇可消灭不同程度的持续性下腹痛、腰痛及失血性休克，并伴有胎心特别或胎心消逝。3．胎盘边缘血窦裂开：该病的胎盘位置正常，表现为临产或胎膜早破后无痛性的阴道出血，少伴有胎心监测特别。该病诊断多为排解性诊断。(四)前置血管的筛查(四)前置血管的筛查指南认为，正常及高风险孕妇均不需要在妊娠中期常规筛查VP，但高风险孕妇的筛查可能避开围产期不良妊娠结局。(一)治疗目标【解读】2023年版指南指出，尚无证据说明可从筛查中获益，这可能与较高的假阳性率有关，将来需要更深入争论。然而，VP的治理需个体VP[13、中期诊断为前置血管的患者中有15%～40%随着妊娠进展可自行消退，消退的可能缘由是由于妊娠后期子宫下段形成，血管位置相对向上移动[19VP的患者应在妊娠晚期再行超声检查前方可确诊。四、VP(一)治疗目标前置血管裂开的围产期病死率极高，因此治疗的主要目标是破膜前终止妊娠及降低围产期生儿的病死率，同时尽量避开医源性早产。【解读】前置血管裂开的常见缘由有宫颈消退和胎膜早破，因此指南将治理目标定为“破膜前终止妊娠“强调了分娩机制的启动对VP预后的影响，同时胎膜裂开更简洁被觉察，符合临床实践。VPVP30～32【解读】202334～36VP裂开出血造成胎儿出血或死亡的风险。28～3234～36妊娠更简洁消灭早产、胎膜早破等状况。因此合并VP者应更为乐观地监测及治疗，建议尽早转诊至有相应抢救生儿条件的医院。有早产风险孕妇也可考虑预防性住院观看，目的是更严密地监测分娩发动的迹象，并在分娩前和(或)胎膜裂开时更准时地实施剖宫产。但目前对于提前住院观看是否有更好的受益，国内外尚未有明确的共识[5]，可以明确的是，提前住院可以削减孕妇不必要的焦虑。需要强调的是VP患者要慎重延长孕周。一项回忆性争论观看了155例确诊VP抢救率，结果显示确诊VP的患者盲目延长孕周并不能提高生儿的存活率，反而会增加前置血管裂开的风险[13]。VP对于分娩过程中确诊VP救，必要时输血。应进展胎盘病理检查以确认VP死产或分娩过程中消灭急性胎儿损害的状况下。【解读】对于分娩时通过阴道触诊、阴道视诊、超声影像等诊断为VP的患者，假设无阴道流血等血管裂开征象，可考虑行紧急剖宫产终止妊娠，制止阴道试产。分娩时少量阴道流血，伴有胎心一过性特别，可考虑马上行床边超声检查，排解其他缘由的阴道流血，明确诊断为VP后，马上行紧急剖宫产终止妊娠。并请生儿科医生帮助诊疗，做好生儿补充血容量、提高氧合指数、预防生儿感染等乐观抢救措施。需要特别说明的是，觉察前置血管裂开后即使行紧急剖宫产术，围产(四)其他特别状况期死亡率至少为6095%[13]。(四)其他特别状况假设发生胎死宫内，则考虑选择阴道分娩，并做好患者的安抚工作。前置血管的患者应在有条件的医疗机构分娩。【解读】妊娠期宫颈长度的变化对前