医疗众筹代付款协议书

医疗众筹代付款协议书合同编号：__________甲方（众筹平台）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方（代付款方）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________丙方（患者）：________________身份证号：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________鉴于甲方是一家专业从事医疗众筹的平台，乙方是一家具备代付款业务资质的第三方支付机构，丙方是需要进行医疗众筹的患者，为确保甲、乙、丙各方权益，经甲乙丙三方友好协商，特订立本协议书，以便共同遵守。一、众筹项目及金额1.丙方因____________（病情描述）需进行____________（治疗方式）治疗，预计费用为人民币____________元。2.甲方负责发起医疗众筹项目，并将众筹资金用于丙方的治疗。3.众筹目标金额为人民币____________元，众筹期限为____________天。二、代付款业务范围及金额1.乙方同意为丙方提供代付款服务，代付款业务范围包括：治疗费用、药品费用、检查费用等与丙方治疗相关的费用。2.代付款金额为人民币____________元，具体金额根据实际产生的费用确定。3.乙方应在甲方发起的众筹项目成功筹集到目标金额后，向丙方支付代付款金额。三、代付款流程1.甲方应在众筹项目成功筹集到目标金额后，向乙方提供丙方的治疗费用等相关信息。2.乙方应在接到甲方提供的信息后，及时向丙方支付代付款金额。3.丙方应在收到代付款后，按照甲方的指示进行治疗。四、费用及结算1.甲方应向乙方支付代付款服务费，费率为____________%。2.代付款服务费应在众筹项目成功筹集到目标金额后，从众筹资金中扣除。3.甲方、乙方、丙方应共同配合，确保众筹资金的合理使用。五、保密条款1.甲乙丙三方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。2.本协议的保密义务自本协议签订之日起生效，至本协议解除或终止之日起_______日内终止。六、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金，赔偿金的标准为损失金额的____________%。2.若乙方未按约定时间支付代付款金额，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为代付款金额的____________%。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙丙三方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。2.本协议自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：________________日期：________________乙方（盖章）：________________日期：________________丙方（签字）：________________日期：________________一、附件列表：1.丙方身份证明文件2.医疗诊断证明文件3.治疗方案及相关费用预算4.众筹项目发起及进展报告5.代付款服务协议6.第三方支付机构许可证复印件7.众筹资金管理及使用说明8.治疗费用支付凭证9.代付款服务费结算凭证10.保密协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间完成众筹项目，导致乙方无法按时支付代付款金额。2.乙方未按约定时间支付代付款金额，或支付金额不足。3.丙方未按约定接受治疗，或未提供必要的信息和文件。4.任何一方泄露本协议内容或相关保密信息。5.甲方、乙方、丙方未履行协议约定的其他义务。三、法律名词及解释：1.医疗众筹：通过网络平台公开募集资金，用于患者医疗治疗的一种公益方式。2.代付款：第三方支付机构代替支付方向收款方支付一定金额的业务。3.众筹平台：提供医疗众筹服务，协助患者筹集治疗资金的网络平台。4.代付款方：具备代付款业务资质，为医疗众筹提供代付款服务的第三方支付机构。5.患者：需要进行医疗治疗，并通过医疗众筹筹集治疗资金的一方。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.众筹项目进展缓慢，导致代付款时间延迟：提前与乙方沟通，调整支付时间，确保代付款的及时性。2.乙方支付金额不足：乙方应及时补足支付金额，否则甲方有权解除协议，并要求乙方支付违约金。3.丙方未按约定接受治疗：甲方应及时与丙方沟通，了解原因，协商解决，确保治疗的顺利进行。4.保密信息泄露：如有泄露，泄露方应承担违约责任，向其他方支付赔偿金。5.协议履行过程中出现其他问题：甲乙丙三方应及时沟通，协商解决，必要时可签订补充协议。五、所有应用场景：1.医疗众