健康评估总结

第一讲绪论

【课堂目标】

□1.了解病情观察相关概念

□2.熟悉医疗病历的内容

□3.掌握病情观察的基本内容及技巧

□4.掌握护理病历的书写内容及要求

第二节病情观察的基本方法

一、问诊(Inquisition)二、视诊(Inspection)三、触诊(Palpation)四、叩诊(Percussion)五、听诊(Auscultation)

六、嗅诊(Olfaction)

一、问诊(Inquisition)

1.一般资料

2.主诉(chiefcomplaints)：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主

要的原因及其持续时间。

3.现病史(Historyofpresentillness)：

即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史内容

(1)起病情况⑵主要症状特点⑶病因和诱因⑷发展、演变⑸伴随症状⑹诊疗、护理经过

4.既往史(Pasthealthhistory)

5.个人史(Personalhistory)

6.成长发展史(growinganddevelopmentalhistory)

7.家族史(familyhistory

8.日常活动(dailyactivities)

9.心理、社会史(Psychologicalandsocialhistory)

□问诊的技巧与注意事项

■1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合

■2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问

■3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况

■4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受

■5.在两个主干项目转换之间有必要说明

■6.避免暗示性提问

■7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语

■8.对危重病人，问诊应简单扼要

■9.边问诊，边记录

二、视诊(Inspection)要求:光线应柔和、无色

三、触诊(Palpation)

常用部位：指腹和掌指关节的掌面

方法：浅部触诊——l~2cm；深部触诊——4~5cm

四、叩诊(Percussion)

1.间接叩诊要点：

手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性

2.叩诊音

■鼓音一胃泡区、腹部等

■过清音-肺气肿

■清音-正常的肺部

■浊音-心肺界、肺肝界等

■实音-肝、脾、心脏等

五、听诊(Auscultation)

六、嗅诊(Olfaction)

第三节护理病历的书写

一、概念

护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。

二、护理病历的意义

□1.为护理对象提供护理的重要依据

□2.为护理教学和护理科研提供基本的资料

□3.医疗纠纷及诉讼的重要依据

三、书写护理记录的基本要求

四、护理病历的格式与内容

(-)护理病历首页

书写内容：

1.一般资料

2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间

注意事项

•用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”

•主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”

•目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”

3、现病史：

围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程

4.既往健康史5.个人史6.成长发展史7.家族史8.日常活动9.心理、社会史

(-)护理计划单

(三)护理记录

频次要求：一级护理病人，每天至少1次；

二级护理病人，每周至少2次；

三级护理病人，每周至少1次；

病情变化时随时记录。

完成时间：入院当日，责任护士下班前完成

平时护理记录可按(P.I.O.)格式进行P=problem；l=intervention；O=outcome

第二讲一般健康状况观察

【课堂目标】

1叙述一般健康状况观察的内容

2区分一般健康状况正常与异常体征

3描述一般健康状况正常与异常体征

4识别引起一般健康状况改变的常见原因

5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题

一、一般状态

1、年龄2、性别

3、意识状态

异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（澹妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）

4、面容

□评估方法：视诊

□正常：面容正常、面部活动对称

□异常：临床典型病容

◎、典型病容广急性发热病容

■表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦

■疾病：急性感染性疾病

■护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克

◎、典型病容2-慢性消耗病容

■表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡

■疾病：慢性消耗性疾病

■护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀

◎、典型病容3-贫血面容

■表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫

■疾病：各种原因贫血

■护理问题：

营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题

◎、典型病容4-肝病面容

■表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着

■疾病：慢性肝脏疾病

■护理问题：营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血;

肝性脑病、感染；皮肤完整性受损

◎、典型病容5-肾病面容

■表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，

■疾病：慢性肾脏疾病

■护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多；有皮肤完整性受损的危险

有感染的危险

◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容

■表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒

■疾病：甲状腺功能亢进

■护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险；潜

在并发症：甲状腺危象、感染

◎、典型病容7-二尖瓣面容

■表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发维

■疾病：二尖瓣狭窄

■护理问题：气体交换受损；活动无耐力潜在并发症：心衰、栓塞

◎、典型病容8-肢端肥大症面容

■表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颔隆起，唇舌肥大，耳鼻增大

■疾病：肢端肥大症

■护理问题：自我形象紊乱

◎、典型病容9-满月面容

■表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和胡须

■疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素

■护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱

有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱

◎、典型病容10-粘液性水肿面容

■表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝

■疾病：甲状腺功能减退

■护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。潜在并发症：垂体危象

◎、典型病容11-面具面容

■表现：面部呆板、无表情，似面具样

■疾病：震颤性麻痹、脑炎

■护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍

潜在并发症：外伤

5、发育

□评估方法：视诊、测量

■通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系

综合判断。

□正常

■年龄、智力、体格成长状态均衡一致

■身体比例匀称、协调

派、成人发育正常的标准

■头部的长度为身高的1/7—1/8

■两上肢展开的长度约等于身高

■胸围等于身高的…半

■坐高等于下肢的长度

□异常：病态发育与内分泌疾病

侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症

6、体型成人体型

类型表现腹上角

瘦长型（无力型）身高肌瘦，颈长肩宽，胸<90o

廓扁平

均匀型（正力型）身体各部分均匀适中90»左右

矮胖型（超力型）身段粗壮，颈粗肩宽，胸〉90o

廓宽厚

7、营养

□评估方法

■视诊：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等

最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度

■测量：体重理想体重=身高（cm）-105

体重指数（bodymassindex,BMI）=体重/身高的平方（kg/m2）

□皮脂厚度测量皮脂卡

□腰臀比

□正常:营养良好，营养中等

■体重:标准体重±10%范围内；BMI:18.5~24

■皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）

男：13.1±6.6mm

女：21.5±6.9mm

■腰臀比男WL0,女<0.8

■异常

营养不良（消瘦）〈标准体重10%；BMI<18.5恶病质（cachexia）：极度消瘦

营养过度>标准体重20%;BMI>24~28（超重）;BMI>28（肥胖）

分类:外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称

内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性

8、体位

□评估方法：视诊

□正常H动体位：身体活动H如，不受限制

□异常

■被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。

■强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。

□常见强迫体位类型及疾病

■强迫仰卧位——急性腹膜炎

■强迫俯卧位——脊柱疾病

■强迫侧卧位------侧胸膜炎或大量胸水

■强迫坐位——心肺功能不全

■强迫蹲位——先天性发维型心脏病

■强迫停立位----心绞痛

■辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛

■角弓反张位一一破伤风/小儿脑炎

9、步态

□覆

■蹒跚步态一佝偻病、髓关节脱位

■慌张步态一震颤麻痹

■偏瘫步态一脑出血后遗症

■共济失调步态一小脑疾病、脊髓疾病

■跨阈步态一腓总神经麻痹

■剪刀步态一脑瘫痪与截瘫

■间歇性跛行一高血压、动脉硬化

10、表情11、情绪12、言语13、服饰14、个人卫生

二、测量

1、体重:需要连续检测体重者，要固定测量时间

2、身高

三、生命体征.

1、体温

2、脉搏

正常一频率：60~100次/分；节律:律齐；强度：2+

异常一频率：心动过速:>100次/分；心动过缓:<60次/分

节律：心律不齐、早搏

强度：3+、1+、0;水冲脉、交替脉、奇脉、细脉

3、呼吸:安静状态下16~20次/分

4、血压--正常：收缩压90~140mmHg;舒张压60~90mmHg;脉压30~40mmHg

第三讲皮肤、指甲、淋巴结的观察

【课堂目标】

叙述皮肤、指甲、淋巴结的结构与功能

叙述皮肤、指甲、淋巴结观察的内容

识别皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征

描述皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征

判断引起皮肤、指甲、淋巴结改变的常见原因

分析皮肤、指甲、淋巴结异常引起的常见护理问题

一、皮肤

（-）皮肤的结构与功能

（二）皮肤的检查

1、颜色2、温度3、湿度4、质地

5、厚度6、水肿7、弹性8、损伤

1、颜色

影响因素：

种族、遗传;血管的分布;血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄

异常

□苍白（Pallor）：贫血、休克

□发红（Erythema）：发热、中毒

□发绢（Cyanosis）：心肺疾病、中毒

□黄染（Jaundice）：黄疸、药物、食物

□色素沉着（Pigmentation）：慢性肾上腺功能减退症、肝硬化、斑、痣

□色素脱失（Vitil素。）：白瘢风、白斑、白化病

2、温度

评估方法：指背触诊

异常:全身发热：发热、甲亢；全身发凉：休克、甲减

局部发热：痒肿、丹毒；肢端发冷：雷诺病

3、湿度异常一一出汗增多：疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢

无汗：脱水、VA缺乏症、硬皮病、尿毒症

4、质地异常：粗糙、干燥、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症

油腻、粉刺：青春期

5、厚度

6、水肿

(1)定义水肿指人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀

(2)病因与临床表现:心源性水刖।;肾源性水刖।;肝源性水肿

(3)问诊要点

■起病情况、原因、诱因

■水肿的特点、程度

■体重、尿量的变化

■水钠的摄入情况

■伴随其他症状

■诊疗经过

■对日常生活和功能的影响：活动、饮食、心理

(4)身体检查

■评估方法：视诊、用拇指按压3~5秒钟

■正常：无水肿

■异常：凹陷性水肿；非凹陷性水肿

■水肿程度判断(1)

□轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快

□中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢

□重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水

■水肿程度判断(2)

1+=mildpitting<2mm

2+=moderatepitting2~4nlm

3+=Deeppitting4~6nmi

4+=VeryDeeppitting6~8mm

7、弹性

□评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤

□正常：松手后皮肤皱折迅速平复

□异常:弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水

8、皮肤损害

(1)皮疹

□评估方法：视诊、触诊、问诊

□注意评估皮疹部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、

压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。

常见皮疹皮疹表现临床意义

斑疹局部皮肤发红，而不凸出丹毒，风湿性红斑

皮面

丘疹局部皮肤颜色改变，且凸药物疹，麻疹，猩红热，

出皮面湿疹

斑丘疹丘疹周围有皮肤发红底风疹，药物疹猩红热

盘

玫瑰疹鲜红色，圆形斑疹，直径伤寒，副伤寒

2-3mm

尊麻疹局部皮肤颜色改变，凸出食物过敏，药物过敏

皮面，大小不一，伴瘙痒

(2)皮下出血

X、皮下出血的分类

瘀点：直径＜2mm;紫瘢：直径3~5mll1；瘀斑：直径＞5mm;

血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起

X、(3)蜘蛛痣

□定义：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛

□部位：上腔静脉分伞的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等

□机制：雌激素灭活作用减弱

□临床意义：慢性肝病、偶见于健康人

□评估方法：压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复现

(4)压疮

二、指甲异常一-杵状指:心肺疾患；反甲：缺铁性贫血

三、淋巴结

(一)解剖与生理--淋巴结引流范围

□耳后及乳突区——头皮范围

□颌下——口底、颊粘膜、齿龈

□须下——须下三角区、唇和舌

□颈浅——鼻咽部

□颈深——咽喉、气管、甲状腺

□锁骨上左侧——食管、胃

□锁骨上右侧——气管、胸膜、肺

□腋窝——躯干上部、乳腺、胸壁

□腹股沟——下肢、会阴部

(-)浅表淋巴结检查

□部位

■头颈部淋巴结群

■腋窝、滑车上淋巴结群

■腹股沟、胴窝淋巴结群

■颈前三角：胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线

■颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘

□手法：四指并拢紧贴检查部位

由浅入深，滑动触诊

□顺序：自上而下

耳前耳后枕骨下区颌下领下颈前三角颈后三角锁骨上窝腋

窝滑车上腹股沟胭窝

□淋巴结肿大评估内容：

部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘦管等。

□正常淋巴结：较小，直径多在0.2〜0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易

触及，无压痛。

异常

局部淋巴结肿大

□非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连

□淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连

□恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。

＞肺癌：右侧锁骨上窝淋巴结群转移

＞胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移

身沛巴结刖J大;•

淋巴瘤；各型急、慢性白血病；急、慢性淋巴结炎;传染性单核细胞增多症

第四讲头、面、颈部观察

【课堂目标】

叙述头痛的常见原因、评估要点

叙述头面颈部的解剖与生理

叙述头面颈部检查的内容

区别头面颈部正常与异常体征

描述头面颈部正常与异常体征

识别引起头面颈部异常的常见原因

分析头面颈部异常引起的常见护理问题

-、概述

二、头痛的原因及特点

□（-）颅内病变

□（二）颅外病变

□（三）头颈部以外躯体疾患引起的头痛

□（四）神经官能症及精神病引起的头痛

※三、【头面颈部检查内容】

1、头发和头皮：颜色，量，质地，分布，头皮

体征

异常

头颅

颅：

2、头尖颅

合

早闭

门过

方颅：囱

偻病

巨颅:佝

积水

：脑

病）

;麻风

减退症

体功能

;腺垂

性水肿

（粘液

脱落

疏或

毛稀

：眉

异常

毛--

⑴眉

3、眼

和睫毛

⑵眼睑

水肿

神经性

;血管

养不良

炎;营

肿：肾

睑水

■眼

）

沙眼

翻：（

、夕卜

内翻

■睑

侧）

痹（单

经麻

眼神

）；动

（双侧

肌无力

:重症

睑下垂

■上

）

（单侧

麻痹

神经

）；面

（双侧

甲亢

全：

合不

睑闭

■眼

异常

膜--

⑶结

血

：贫

膜苍白

■结

疸

：黄

膜黄染

■结

眼

：沙

滤泡

粒与

■颗

膜炎

、角

膜炎

：结

膜充血

■结

炎

心内膜

感染性

亚急性

点：

在出血

■散

外伤

化、

脉硬

、动

血压

：高

下出血

片结膜

■大

黄疸

黄：

膜发

常巩

一异

膜一

⑷巩

球

⑸眼

法

检查方

球运动

□眼

cm

~40

球30

距眼

手指

法：

■方

下，

上左

左左

序：

■顺