护理查房课件

护理查房护理查房护理查房病情患者22床CC，女，74岁，因被发现言语不清、呛咳、左侧肢体无力于2014—03—07,15:24入住神经内科，因右侧胸腔大量积液于2014—03—07转入我科。患者既往有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、精神分裂史病史。护理查房病情入科查体：患者神志模糊，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧巩膜苍白，口角向右侧歪斜，头颅MRI示：多发性脑梗死，脑萎缩，两侧额顶叶皮层下、左枕叶皮层处及右放射冠区多发新鲜梗塞灶表现。胸片示：右侧大量胸腔积液，主动脉样硬化。胸部CT示：右肺感染，部分实扁，右侧大量胸腔积液。血常规：白细胞14.10ⅹ10‵9／L↑，中性粒细胞计数12.82ⅹ10‵9／L↑,血红蛋白95g／L↓，血糖最高达30mmol／L.患者于3月7号行胸腔穿刺术，引流咖啡色胸腔积液600ml，于3月8号6:00测体温38.2摄氏度，遵医嘱予退烧处理，于10:00遵医嘱予鼻饲管置入，导尿术。护理查房治疗控制感染：头孢噻利止痉平喘：多索茶碱抑酸护胃：奥美拉唑营养心肌：环磷腺苷葡胺注射液营养支持：人血白蛋白护理查房饮食低盐，糖尿病鼻饲饮食（详情见护理措施）。护理查房护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关2.低效型呼吸形态：与炎症胸腔积液压迫使肺不等充分扩张，气体交换面积减少有关3.营养失调：低于机体需要量：与胸腔积液、肺炎，降低患者食欲，摄入量不足有关护理查房护理诊断4.皮肤完整性受损：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关5.活动无耐力：与肌无力有关6.有感染的危险：与长期卧床抵抗力下降以及导管置入有关7.体温过高：与感染有关其他：有便秘的危险，焦虑护理查房有感染的危险胃管的护理1．妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。B.胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。[注]判定胃管在胃内的方法：?用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。将胃管插入水中无气泡溢出。C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。护理查房有感染的危险2.密切观察

胃液

的

颜色

、性质、量，并做好记录。A．观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。B．准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质护理查房护理措施1.清理呼吸道无效：保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min，指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：患者身体虚弱而无咳嗽排痰，应定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。也可用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。护理查房低效性呼吸形态：,抬高床头,有利于呼吸.

2,保持输氧管道通畅.

3,鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰.

4,在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸.

5,穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸.

6,观察病人呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救.

7,必要时配合医生行气管切开术.

8.配合医师定时查血分析,观察缺氧状况是否得到改善.

9.应加强巡视,必要时给予帮助.护理查房营养失调：

营养失调：一、定时定量和化整为零定时定量是指正餐。正常人推荐一日三餐，规律进食，每顿饭进食量基本保持平稳。这样做的目的是为了与降糖药更好的匹配，不至于出现血糖忽高忽低的状况。化整为零是指零食。在血糖控制良好的情况下，我们可以允许病人吃水果，以补充维生素。但吃法与正常人不同，一般不要饭后立即进食。可以选择饭后2小时食用水果。吃的时候将水果分餐，如：一个苹果分2-4次吃完，而不要一口气吃完。分餐次数越多，对血糖影响越小。护理查房营养失调二、吃干不吃稀建议糖尿病人尽量吃‘干’的。比如：馒头、米饭、饼。而不要吃面糊糊、粥/泡饭、面片汤、面条等。道理就是越稀的饮食，经过烹饪的时间越长，食物越软越烂，意味着越好消化，则升糖越快，所以无论什么粥都不宜吃。三、吃硬不吃软糖尿病饮食中，同样是干的，我们更推荐‘硬一点’而不是‘软一点’。道理与上面相同。四、吃绿不吃红食物太多，很多病人不能确定哪个我是该吃的，哪个是不该吃的。一般绿色的，多是含有叶绿素的植物，如：青菜。而红色的含糖相对较高，不宜食用。如吃同样重量的黄瓜和西红柿，西红柿可以明显升糖。所以，在不能确定的情况下，‘绿色’的一般比较保险。护理查房营养失调饮食疗法原则：①有计划、定时、定量②清淡③最好不饮酒④饮食均衡、合理搭配⑤长期坚持

选择食物：①限量少吃糖、油脂、动物脂肪②根据需要食用奶及奶制品、肉类、坚果类

③宜多吃蔬菜、瓜果类④以淀粉类食物为主食，如米、面、土豆、地瓜、山药等根茎类食物

护理查房营养失调：鼻饲：鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌入。鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔分泌物。鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。护理查房皮肤完整性受损勤翻身

协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防

擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。

勤擦洗

注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

勤按摩

每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

勤整理

床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

勤更换

及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

护理查房活动无耐力指导患者家属被动运动，勤按摩四肢，预防血栓形成，置予肢体功能位。护理查房有感染的危险胃管的护理1．妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。B.胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。[注]判定胃管在胃内的方法：用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。将胃管插入水中无气泡溢出。C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。护理查房潜在风险与护理措施一：有压疮的危险：1.告知患者家属存在的压疮风险和防范措施。2.保持床单位清洁、干燥、平整无渣屑。3.给予气垫床治疗，悬挂标识。4.定时协助患者翻身，每1—2小时一次。5·翻身时注意观察受压部位，如有异常及时处理。6.翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤擦伤。7.加强床边交接班，认真交接皮肤情况。护理查房护理查房有感染的危险2.密切观察

胃液

的

颜色

、性质、量，并做好记录。A．观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。B．准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。护理查房有感染的危险尿管的护理：观察记录尿颜色量性质（1）正常：1500－2000ml/24h多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h无<100ml/24h（2）色：正常无色透明或淡黄色，异常：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿（3）妥善固定尿管，保持管道通常，堵塞时及时检查并调整尿管位置，用生理盐水反复冲洗必要时更换（4）预防泌尿道感染1.不必要每天行膀胱冲洗、需尿道口擦洗二次2.病情稳定早拔管3.严格执行无菌操作每日更换尿袋4.长期留管者每月更换导尿管一次5.留管期间鼓励患者多饮水（5）膀胱功能锻炼：每日夹管，每3－4h松管一次。护理查房体温过高遵医嘱予退烧处理，高热时，保持衣服，床单元清洁干燥，嘱患者多饮水，寒战时嘱患者注意保暖，注意体温监测。护理查房并发症感染性休克、DIC、心力衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、酮症