病历规范书写与病历质控管理课件

病历质控管理当涂县人民医院医务科王江林2015年4月23日病历规范书写与病历质控管理内容提纲一、病历及病历书写二、质控管理架构及层级三、医疗管理核心制度四、病历质控考评标准五、住院病历质控的管理要求六、住院病历排序七、病历复印及保管

病历规范书写与病历质控管理病历及病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范格式和内容、时限、资质病历规范书写与病历质控管理质控管理架构（一）质控管理框架图（院科二级管理）医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会科室质控组病历规范书写与病历质控管理质控管理架构（二）病案管理委员会：医务科、质控科、病案室科室质控组：科（副）主任、护士长、质控医师、质控护士病历规范书写与病历质控管理医疗质量三级结构基础质量环节质量终末质量环节质量是终末质量的保证病历规范书写与病历质控管理病历质控层级临床科室：质控医师、科主任评分病案室：（专职）质控病案管理委员会：定期抽检病历规范书写与病历质控管理医疗管理核心制度（一）1．首诊医师负责制度2．值班和交接班制度3．三级医师查房制度4．查对制度5．病历书写与病历管理制度6．分级护理制度7．疑难病例讨论制度8．急危重症患者抢救制度9．死亡病例讨论制度10．术前讨论制度病历规范书写与病历质控管理医疗管理核心制度（二）11．手术安全核查制度12.手术分级管理及围术期管理制度13．会诊制度14．危急值报告制度15．临床用血审核制度16．抗菌药物分级管理制度17．医疗技术准入管理制度18．医患沟通制度病历是医疗安全保障的最后一道防线！病历规范书写与病历质控管理病历质控考评标准质控标准：评分表病历质控范围：运行病历、归档病历、门（急）诊病历、留观病历、专项质控质控重点：死亡、危重、输血、手术、并发症、重返、住院＞30天病历等支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！病历规范书写与病历质控管理丙级病历（单项否决）22项（一）首页及病历中诊断部位左右错误入院录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写首次病程记录，或未在患者入院8小时内完成，或非执业医师代写出院录，或未在患者出院后24小时内完成死亡记录，或未在患者死亡后24小时内完成死亡讨论记录，或未在患者死亡后1周内完成产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误病历规范书写与病历质控管理

丙级病历（单项否决）22项（二）术前讨论，或手术者未参加讨论手术记录，或未在术后24小时内完成植入医疗器械使用登记表（含条形码）麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录手术风险评估记录手术安全核查记录（体腔）手术物品器械清点记录病历规范书写与病历质控管理

丙级病历（单项否决）22项（三）危重（病危）患者护理记录（手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查/治疗）知情同意书输（备）血前的常规（免疫学）检查项目必备的授权委托书涂改、伪造病历内容，或复制导致的严重错误各种医疗文书整页缺失病历质控结果≤70分一份病历中存在3项及以上乙级项目

病历规范书写与病历质控管理

乙级病历16项（一）上级医师首次查房记录，或未在患者入院48小时内完成有创诊疗操作无记录有会诊医嘱无会诊记录单对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论抢救记录，或未在抢救结束后6小时内完成（月）阶段小结特殊、重大、新手术未报医务科审批外请会诊（手术）未报医务科审批病历规范书写与病历质控管理

乙级病历16项（二）术后首次病程录有病危（重）医嘱无病危（重）通知书死亡医学证明死亡病历中患者死亡时间记录不一致：临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致医嘱缺签名辅助检查报告单与医嘱不相符，或缺对诊疗有重要价值的报告单各种记录缺手写签名病历规范书写与病历质控管理病历质控的共性要求（一）入院后连续三天的病程录48小时内的上级医师查房和入院诊断带教老师72小时内审签三级医师查房记录、每周科主任查房记录医患沟通记录首次病程录8小时内完成，拟诊讨论（病例特点、诊断依据、鉴别诊断）日常病程录间隔时间1-2-3天医师（交接）记录、转（出/入）科记录、病情（月）阶段性小结危重患者抢救记录、病重病危通知书死亡前抢救记录、临终心电图、死亡医学证明存根联、死亡讨论记录病历规范书写与病历质控管理病历质控的共性要求（二）入院护理评估记录单、特护记录单必要的辅助检查：三大常规、EKG、B超、胸片、生化全项、输（备）血前免疫学检查等辅助检查报告单医师签章、辅助检查报告单结果标示、异常结果分析和及时复查出院前24小时内的病程记录出院录特殊诊疗操作知情同意书、医保目录外项目（药品）使用同意书院感表填写规范化修改病历规范书写与病历质控管理外科系统病历质控鉴别病种≥3种血尿粪三大常规（产科可以仅查血常规）（术者查看患者记录）术前小结、术前讨论手术风险评估表（高危、疑难、致残、特殊、新）手术报告单手术知情同意书、麻醉知情同意书手术记录、植入医疗器械使用登记表（含条形码）麻醉访视记录、麻醉记录手术安全核查表手术护理记录术后三天连续病程录病理报告及在病程录、出院录及病案首页的反映院感表、病案首页填写病历规范书写与病历质控管理围手术期记录术前小结、术前讨论记录手术同意书、麻醉同意书麻醉术前访视、麻醉记录、麻醉术后访视记录手术记录手术风险评估记录、手术安全核查记录交接班记录、转科记录、阶段小结手术护理记录单（手术物品清点记录）植入医疗器械使用登记表（条形码）围手术期护理评估及交接单病重病危患者护理记录术后病程录病历规范书写与病历质控管理术前常规辅助检查项目血尿粪三大常规出凝血时间病毒项目肝肾功能心电图胸片其它病历规范书写与病历质控管理知情同意原则：实事求是及时全面通俗易懂书面告知告知不足须承担法律责任！重点关注：新入院患者危急重症患者手术前后患者高龄患者幼儿病历规范书写与病历质控管理产科病历质控新生儿查房记录新生儿出院录新生儿院感表新生儿医嘱单第一胎产程图胎心监护记录产前观察记录婴儿产时记录新生儿脚印和母亲右手拇指印婴儿护理记录新生儿先天性疾病筛查（知情）同意书婴儿体温单及每日记录病历规范书写与病历质控管理输血病历质控知情同意书输（备）血前常规检查：血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体输血过程记录临床合理输血评估评价记录表病历规范书写与病历质控管理死亡病历质控死亡记录死亡讨论记录临终抢救记录临终心电图死亡医学证明（存根联）病危（重）通知书危重患者护理记录单医嘱单体温单病历规范书写与病历质控管理病历质控的类型规范性：（管理要求）格式和内容逻辑性：医嘱与病程记录吻合内涵质量：诊疗方案合理性病历规范书写与病历质控管理

住院运行病历41项排序（一）体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）入院记录病程记录、疑难危重病例讨论记录授权委托书医患沟通记录自费项目知情同意书术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术护理记录单（手术物品清点记录）、麻醉记录、手术记录单、植入医疗器械使用登记表、围手术期护理评估及交接单、麻醉术后访视单术后病程记录病历规范书写与病历质控管理

住院运行病历41项排序（二）病重（病危）患者护理记录、患者入院护理评估记录单、住院患者护理记录单、患者交接单、血糖监测登记表、住院患者高危跌倒护理评估表、住院患者高危压疮评估---诺顿改良评分表、住院患者导管风险评估记录单出院记录、死亡记录输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书会诊记录、病危（重）通知书病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料医院感染发生率调查表住院病历质量评定表入院通知单病历规范书写与病历质控管理归档病案44项装订顺序（一）

住院病案首页入院记录病程记录、疑难危重病例讨论记录授权委托书术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录表、手术护理记录单（手术物品清点记录）、麻醉记录、手术记录、植入医疗器械使用登记表、围手术期护理评估及交接单、麻醉术后访视记录术后病程记录出院记录、死亡记录、死亡医学证明书（存根联）、死亡病例讨论记录自费项目知情同意书、输血治疗知情同意书、临床合理输血评估评价记录表、特殊检查（特殊治疗）同意书会诊记录、医患沟通记录、病危（重）通知书病历规范书写与病历质控管理

归档病案44项装订顺序（二）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料体温单医嘱单患者入院护理评估记录单、住院患者护理记录单、病重（病危）患者护理记录、患者交接单、血糖监测登记表、住院患者高危跌倒护理评估表、住院患者高危压疮评估---诺顿改良评分表、住院患者导管风险评估记录单医院感染发生率调查表归档病案质量评分表入院通知单病历规范书写与病历质控管理

资质与时限（一）执业医师各种记录须有亲笔签名处方权：医师二证、申请与审批、留存签样、抗菌药物处方权、麻精药物处方权、分级动态管理检验报告审核者：专业组组长或高年资专业技术人员手术分级（动态化）管理麻醉主治医师负责制入院录、死亡记录、出院录、转（入）科录、手术记录在24小时内完成入院诊断48小时内完成入院录带教审签72小时内完成病历规范书写与病历质控管理

资质与时限（二）首次病程录：经治医师/当值医师在8小时内完成三级医师查房：住院医师早晚2次、主治医师48小时内、科主任一周内查房日常病程录间隔时间1-2-3天抢救记录在6小时内完成出院前1天或当天应有病程记录会诊、输血、特殊诊疗操作记录当日完成术前小结、术前讨论在术前24小时内完成（月）阶段小结死亡病例讨论7日内完成麻醉后48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时病历规范书写与病历质控管理

资质与时限（三）手术记录：术者书写，或由第一助手书写、术者签名转（出/入）科记录：中级及以上医师审签或书写会诊申请：住院总或主治医师审签院外会诊由科主任审签，医务科审批特殊、重大、新手术须报医务科审批普通会诊由住院总/中级以上医师在48小时内、（抢救）急会诊10分钟内执行输（备）血申请：主治医师申请，上级医师核准签发；同一患者在一天内申请备血800-1600ml，由科主任核准签发；≥1600ml报医务科审批病历规范书写与病历质控管理处方和医嘱安全、有效、经济不合理处方：不规范处方不适宜处方超常处方医嘱不得涂改非紧急抢救情况，不得下达口头医嘱病程录反映：抗生素的指征、种类及用量重要医嘱的更改及其理由病历规范书写与病历质控管理

不规范处方（15项）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致药师未对处方进行适宜性审核新生儿、婴幼儿处方未写明“日、月”龄西药、中成药与中药饮片未分别开具处方未使用药品规范名称开具处方药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全单张门急诊处方超过五种药品无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求病历规范书写与病历质控管理用药不适宜处方适应证不适宜遴选的药品不适宜药品剂型或给药途径不适宜无正当理由不首选国家基本药物用法、用量不适宜联合用药不适宜重复给药有配伍禁忌或者不良相互作用其它用药不