医疗代付款协议书

医疗代付款协议书合同编号：__________医疗代付款协议书甲方（付款方）：__________乙方（收款方）：__________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方代付医疗费用的事宜，达成如下协议：一、代付医疗费用范围1.乙方因疾病或意外伤害导致的医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、手术费用等。2.甲方代付医疗费用的金额为人民币__________元整（大写：____________________元整）。3.乙方应在收到甲方代付款项后，按照甲方的要求提供相关医疗费用单据和资料。二、代付医疗费用的时间及方式1.甲方应在协议签订后的__________个工作日内，将代付款项支付给乙方。2.甲方支付代付款项的方式为__________（转账、现金等）。三、医疗费用单据及资料1.乙方应保证提供给甲方的医疗费用单据和资料真实、合法、有效。（1）医疗费用清单；（2）医疗费用收据；（3）相关病历资料；（4）其他甲方要求提供的资料。四、保密条款1.甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.乙方应对甲方的代付款项及相关信息予以保密，不得泄露给其他人员。五、违约责任1.甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担违约责任。2.乙方提供虚假医疗费用单据和资料的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的代付款项。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。甲方（付款方）：__________乙方（收款方）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.医疗费用清单2.医疗费用收据3.相关病历资料4.乙方身份证明文件5.甲方付款凭证6.双方签订的医疗代付款协议书二、违约行为及认定：1.乙方提供虚假医疗费用单据和资料：包括伪造、篡改、隐瞒医疗费用信息等行为。2.甲方未按时支付代付款项：指甲方未按照协议约定的时间将代付款项支付给乙方。3.甲方未按照约定方式支付代付款项：指甲方未按照协议约定的方式（如转账、现金等）支付代付款项。4.甲乙双方未按照约定履行保密义务：包括泄露协议内容、代付款项信息等行为。三、法律名词及解释：1.医疗代付款协议书：指甲乙双方为明确代付医疗费用的事宜，达成的具有法律效力的书面协议。2.代付医疗费用：指甲方按照协议约定，为乙方支付的疾病或意外伤害导致的医疗费用。3.违约行为：指甲乙双方在履行医疗代付款协议书过程中，未履行或未正确履行各自义务的行为。4.违约责任：指违约方因违约行为而应承担的法律责任，包括继续履行、采取补救措施、支付违约金等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方提供的医疗费用单据和资料不齐全或不符合要求：乙方应按照甲方要求补充完善相关单据和资料。2.甲方未按时支付代付款项：甲方应立即支付代付款项，并承担逾期支付的违约责任。3.甲方未按照约定方式支付代付款项：甲方应按照协议约定的方式支付代付款项，并承担未按约定方式支付的违约责任。4.甲乙双方泄露协议内容或代付款项信息：泄露方应承担相应的违约责任，并采取措施停止泄露、消除影响。五、所有应用场景：1.甲方为乙方代付突发疾病或意外