呼吸机的使用课件

呼吸机的使用神经外科三区2016.12呼吸机的使用1呼吸机定义呼吸机的适应症呼吸机的禁忌症呼吸机的连接呼吸机的常用辅助呼吸模式呼吸机参数设定临床常见故障原因及处理方法呼吸机出现故障后的应急预案有创呼吸机与无创呼吸机的区别呼吸机的撤离呼吸机的使用1呼吸机呼吸机是一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。科室使用呼吸机：美国小鸟VELA呼吸机的使用1呼吸机治疗适应症1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.窒息、心肺复苏6.任何原因的呼吸停止或将要停止7.颅内压增高8.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时呼吸机的使用1呼吸机治疗适应征1.呼吸频率>30-35次/分,或<5-10次/分2.鼻导管、鼻塞或面罩吸氧，血气分析：PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg呼吸机的使用1呼吸机治疗相对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.伴有肺大泡的呼吸衰竭3.张力性气胸病人4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭无绝对禁忌。应用时减少通气压力、增加呼吸频率呼吸机的使用1呼吸机的连接1.连接气源2.连接电源呼吸机开关呼吸机电源线气源线呼吸机的使用13.将灭菌注射用水加至湿化罐刻度线处4.湿化罐置于湿化器上5.呼吸机一端由一短的连接管连接湿化罐，湿化罐的另一端开口连接通向患者的管道呼吸机的使用16.整理好其他的管路，一定要连接集液瓶，收集呼吸机管路中的冷凝液7.Y型管前端配有专门的呼吸机延长管道呼吸机的使用18.开显示屏开关9.开湿化器开关10.根据病人情况设置呼吸机的模式参数报警解除冻结显示屏手动呼吸雾化面板锁定复位吸气保持呼气保持纯氧确认呼吸机的使用1呼吸机的常用辅助呼吸模式1.同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机后，再给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。呼吸机的使用1SIMV的优点1．可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV（潮气量）、f（频率）和MV（分钟通气量）变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。呼吸机的使用12.压力支持通气（PSV）：是一种辅助的通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。呼吸机的使用13.间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。也叫机械控制通气。主要用于无自主呼吸的病人。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。呼吸机的使用14.呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。呼吸机的使用1PEEP的主要作用1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合。如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4．大手术后预防、治疗肺不张。一般认为，对COPD患者选用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时活瓣：机械装置中可以用于实现开放进出的闸门呼吸机的使用15.持续气道正压(CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达到15cm水柱。（呼气压4cm水柱）呼吸机的使用1基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、PSV、CPAP、PEEP）。5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(>88-90%)。呼吸机的使用18.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节湿化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O（压力）或1-3L/分（流量）。呼吸机的使用1呼吸机参数设定1.呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。呼吸机的使用12.呼吸机机械通气频率的设置对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。呼吸机的使用13.呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机的使用14.呼吸机吸入氧浓度的设置一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。呼吸机的使用15.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱。肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30厘米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。呼吸机的使用16.PEEP：使用IPPV的一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的。当严重换气障碍时（ARDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2厘米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。呼吸机的使用17.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般40~100升/分钟。呼吸机的使用1患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析。在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度。呼吸机的使用1临床常见故障原因及处理方法呼吸机的使用1报警项目常见原因处理方法气道压下限1.通气回路脱接2.气道导管套囊充气不足或破裂1.迅速连接好脱接管路2.套囊适量充气或更换导管气道压下限1.呼吸道分泌物增加2.通气回路、气道导管曲折3.胸肺顺应性降低、人机对抗1.无菌吸痰2.调整导管位置3.调整报警上限或药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力超范围（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理（更换压缩机，气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水）电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理（更换蓄电池）Vt（潮气量）或MV（分钟通气量）低限1.气道漏气2.机械辅助通气不足3.自主呼吸减弱1.对因处理（正确连接管道）2.增加机械通气量3.增加机械通气量或兴奋呼吸Vt（潮气量）或MV（分钟通气量）高限1.自主呼吸增强2.报警限制调节不当1.适当降低机械通气量2.调整报警限吸入氧浓度过高或过低气源故障（压缩泵或氧气）氧电池失效对因处理（正确设置报警限度，更换压缩泵，更换电池）呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理呼吸机的使用1呼吸机出现故障后的应急预案1.立即通知医生，使用简易呼吸器辅助呼吸。2.启用备用呼吸机或借用其他科室呼吸机。3.请设备科进行维修，做好维修记录。备注：有创呼吸机科室：急诊、SICU、脑外科、心外ICU。无创呼吸机科室：呼吸内科、神经内科、中医科、老年科。呼吸机的使用1有创呼吸机与无创呼吸机的区别无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接，对患者身体不造成损伤。有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者，包括切开气管插管