临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量

临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量肾病患者常合并脂代谢异常，尤其是肾病综合征患者，常会出现血清胆固醇和甘油三酯明显升高。对于新确诊的成人CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)，需要对血脂进行检测评估，主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯等。CKD患者血脂异常特征CKD患者在各期均普遍存在脂蛋白（Lp）异常，尤其是甘油三酯水平的升高。与此同时，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常正常或降低，而具有心脏保护作用的HDL2-C水平常显著下降。甘油三酯异常高甘油三酯血症是CKD患者中最常见的血脂异常表现，大约40%~50%的患者的空腹甘油三酯水平超过200mg/dL。这种情况通常不会发展至严重程度，血浆水平很少超过500mg/dL。胆固醇水平异常大约20%~30%的CKD患者血清总胆固醇水平超过240mg/dL。在CKD人群中，血浆胆固醇浓度存在显著差异，肾病综合征或维持性腹膜透析患者的浓度可能极高，而维持性血液透析患者中的浓度可能正常或偏低。低密度脂蛋白（LDL-C）特征在10%~45%的CKD患者中，LDL-C水平超过130mg/dL。LDL-C水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加有关。高密度脂蛋白（HDL-C）特征长期透析患者中HDL微粒的功能属性可能发生改变，导致胆固醇流出能力降低，胆固醇从外周细胞逆转运减弱，这可能增加心血管疾病的风险。脂蛋白(a)[Lp(a)]异常血浆Lp(a)浓度随肾小球滤过率（GFR）的降低而增加，在肾病综合征及腹膜透析患者中浓度尤其高，这可能与心血管疾病风险的增加有关。CKD患者降脂药选用❶所有CKD患者在接受降脂药物治疗前，都应接受全面评估，治疗方案应根据患者个体情况确定。➋目前，国内外的临床指南普遍推荐，对于CKD患者，首选中等强度的他汀类药物治疗。如果患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平未能达到目标值，可考虑联合使用胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶K9（PCSK9）抑制剂，以进一步降低血脂水平和心血管疾病（CVD）的风险。➌对于50岁及以上的CKD患者，特别是轻至中度CKD患者，中等强度的他汀类药物被证实能显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。➍在CKD3~5期，估算肾小球滤过率（eGFR）低于60mL/（min·1.73㎡）的患者中，由于他汀类药物可能增加肌病的发生风险，推荐联合使用他汀和依折麦布进行治疗。➎需要注意的是，贝特类药物可能会导致肌酐水平升高，在中重度CKD患者中，与他汀类药物联合使用时，可能会增加肌病的风险。不推荐CKD患者同时使用贝特类药物和他汀类药物。➏此外，对于仅用依折麦布进行降脂治疗的做法，目前也不被推荐。➐对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物的效果并不明显。根据患者肾功能调整降脂药使用剂量他汀类药物慢性肾脏病患者的他汀药物选择更加困难。重度肾功能损害（CrCl<30mL/min）患者首选阿托伐他汀，因为无需调整剂量。重度肾病患者使用其他几种他汀需要调整剂量。除阿托伐他汀和氟伐他汀以外，普伐他汀可能比其余几种更安全。与安慰剂相比，使用普伐他汀中位治疗58.9个月可显著改善结局，且不增加副作用。贝特类药物贝特类药物可将甘油三酯降低25%～50%，其次，服用贝特类药物4～8周后，需检测肝功能、肌酸激酶，目前不建议CKD3b～5期或透析患者使用贝特类药物。临床常用的贝特类药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。（1）非诺贝特非诺贝特治疗后血清肌酐值升高，停药后可恢复至基线水平，对于严重肾功能不全以及透析患者禁用，肾功能受损、老年人以及糖尿病患者建议定期检测肾功能。（2）苯扎贝特肾病综合征、严重肾功能衰竭患者（血清肌酐>530μmol/L；肌酐清除率<15mL/min）和透析患者禁用；老年人需要根据肝肾功能进行剂量调整，适当减少用药剂量。（3）吉非罗齐肾功能不全患者服用吉非罗齐可能导致横纹肌溶解和严重高钾血症，肾病综合征引起血清蛋白减少的患者由于发生肌病的危险性增加通常禁用。因此，严重肾功能损害禁用，肾功能损害（基础血浆肌酐水平大于2mg/dL）考虑替代疗法或较低剂量的吉非罗齐，300至900mg/d可用于中度晚期慢性肾功能衰竭患者的长期治疗。胆固醇吸收抑制剂该类药物以胆固醇转运蛋白NPC1L1为作用靶点。通过作用与小肠绒毛刷状缘上胆固醇摄取与吸收的关键转运蛋白NPC1L1，抑制胆固醇的胞内转运，减少小肠中食物和胆汁中胆固醇的吸收，阻碍胆固醇经小肠向肝脏转运途径，降低肝脏胆固醇贮量，加速胆固醇的清除。主要药物有依折麦布、海博麦布。（1）依折麦布轻至重度肾功能不全者，均无须调整剂量。（2）海博麦布肝肾双通道排泄类药物，其随尿液排出的比例为16.39%。但是该药物在肾功能患者中临床研究较少。PCSK9抑制