支气管扩张护理含内容课件

支气管扩张（Bronchiectasis）【目的要求】1.掌握支气管扩张的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉支气管扩张鉴别诊断。3.了解支气管扩张的病因和发病机制。23定义大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血4支气管-肺组织感染和支气管阻塞支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调病因和发病机制5支气管-肺组织感染(慢支）支气管阻塞（主要病因）支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调（SLE、类风湿性关节炎等）病因和发病机制管壁质量差压力增加支气管持续性扩张6病因和发病机制支气管-肺组织感染和支气管阻塞感染--百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌等革兰氏阴性杆菌—管壁的支撑作用支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤–牵拉作用三者的关系支气管感染：细菌、结核、曲霉菌

感染

阻塞

支扩8病因和发病机制支气管先天性发育缺损和遗传因素Kartagener综合征:是由于支气管软骨和先天支气管发育障碍:巨大气管-支气管症弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心).先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症与遗传因素有关：肺囊性纤维化等9病因和发病机制机体免疫功能失调类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。10发病机制支气管－肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅逐渐发展为支气管扩张11病理左下叶支气管及舍业支气管常为好发部位支气管扩张形状可分为柱状和囊状。易形成血管瘤，出现反复咯血。12病理支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状）鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。杯状细胞、粘液细胞增生。毛细血管扩张。13病理14典型病理改变：支气管壁组织的破坏管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。病理(pathology)病理生理改变取决于支气管病变的数量以及并发肺实质改变的程度早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：①以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；②低氧血症；③进一步发展15肺动脉高压肺心病心衰16临床表现—症状慢性咳嗽、伴大量脓痰反复咯血（50%~70%）干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶（引流好）反复肺部感染（部位相对较固定）/型肺癌慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血/肺结核临床表现根据痰量可分为轻、中、重度轻度＜10ml中度10~150ml重度＞150ml静置后痰可分为4层（肺脓肿痰3层）18临床表现早期：可无病变较重，反复感染时：下胸背部可闻及湿罗音有时干罗音病程较长的慢性患者可有杵状指(趾)。并发肺气肿、肺心病体征。体征19影像学检查纤支镜检查辅助检查影像学检查早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗胸部平片影像学检查典型X线表现：一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂窝状或卷发状阴影胸部平片影像学检查明确病变部位、形态范围和严重程度，对决定是否手术切除及切除范围提供重要的参考依据。支气管造影23高分辨胸CT是确诊支气管扩张的有效手段24主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断纤维支气管镜纤支镜检查辅助检查X线早期轻症者胸片常无特殊发现典型胸片：轨道征、囊状扩张呈卷发状支气管造影过去确诊方法，主要用于外科术前定位CTHRCT可确诊纤支镜可发现部分患者出血原因、阻塞部位、局部灌洗诊断(diagnosis)症状体征影像学支气管扩张28鉴别诊断慢性支气管炎肺结核肺脓肿先天性肺囊肿29治疗(therapy)原则保持引流通畅促进痰液排出控制感染必要时手术切除。30祛痰剂支气管扩张剂体位引流纤维支气管镜：吸痰、局部用药（一）保持呼吸道通畅治疗(therapy)31体位引流32体位引流33体位引流治疗轻症氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类氟喹诺酮类重症尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢＋氨基糖甙类厌氧菌:甲硝唑类或克林霉素（二）控制感染参考细菌培养及药敏35反复感染、反复大咯血、内科治疗不理想，但范围局限，全身情况良好者。（三）手术治疗治疗36治疗药物治疗支气管动脉栓塞术（四）咯血处理37预防防治百日咳、麻疹、肺炎、结核增强机体免疫功能和抗病能力；防止异物误吸。38思考题：支气管扩张典型临床特点？什么是干性支气管扩张？支气管扩张主要病因及发病机制？支气管扩张的诊断及治疗？课后作业鉴别总结下列疾病：老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病

大量脓痰则是肺脓肿鉴别各型肺炎大量脓痰—肺脓肿、支扩剧烈咳嗽无痰或少痰—病毒性肺炎、支原体肺炎长期低热盗汗—肺结核固定局限性湿罗音—支扩、型肺癌满肺哮鸣音—支气管哮喘Velcro罗音—间质性肺疾病P2亢进—肺心病特异性临床表现病程短—肺脓肿、肺炎病例分析【一般资料】患者，女，59岁【现病史】因反复咳浓痰、咯血10余年，曾行胸部HRCT提示双肺下叶后基底段柱状支气管扩张。3天前，前述症状复发加重，每天咯血量在200ml以上。患者有冠心病史7年。入院时，血压150/85mmHg,轻度贫血貌，双下肺可闻及湿啰音，HR92次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段压低约0.5mm,伴有T波改变。病例分析【诊断】1支气管扩张症2咯血3冠心病【处方】继续冠心病治疗，同时治疗如下：1吸氧2取侧卧位3垂体后叶素5U+25％葡萄糖液40ml；用法：即刻缓慢静脉注射。4垂体后叶素15U+5%葡萄糖500ml;用法30ml/h，输液泵控制，静脉滴注。5头孢他啶2g+生理盐水100ml;用法：每12小时1次，静脉滴注。【问题】1、该患者治疗有何不妥？为什么？2、应该如何治疗？答案分析垂体后叶素是针对支气管扩张症咯血最有效的止血药物，但如果患者有高血压、冠心病时，是禁忌使用垂体后叶素的。该患者有冠心病史5年，目前EKG仍显示有ST段压低、T波改变等心肌缺血的表现。对于这些患者，可以在给予酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血剂的同时，合用酚妥拉明。后者能直接扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降低而达到止血的目的。答案建议1停用垂体后叶素。2酚磺乙胺注射液1.0g+生理盐水100ml；用法：每日2次，静脉滴注。3酚妥拉明注射液10mg+5%葡萄糖溶液250ml；用法：每日1次，静脉滴注。4注意监测血压。病例患者，女，65岁。【现病史】8年前开始反复咳嗽，咳黄脓痰，有时伴有咯血，曾行胸部HRCT提示双肺下叶柱状支气管扩张。4天前，前述症状复发加重，每次咯血量多，最多1天400ml以上。入院时：神志清，血压80/50mmHg,贫血貌，双下肺可闻及湿啰音。HR98次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，双下肺无水肿。【诊断】：1、支气管扩张症伴大咯血；2、低血压。病例【处方】：1、吸氧；2、取侧卧位；3、立止血1kU;用法：每日2次，静脉推注。4、氨甲苯酸注射液0.4g+酚磺乙胺注射液2.0g+生理盐水250ml;用法：每日1次，静脉滴注。5、头孢他啶2g+生理盐水100ml;用法：每12小时1次，静脉滴注。病例6、酚妥拉明注射液10mg+5%葡萄糖氯化钠注射液500ml;用法：30ml/h,输液泵控制，24小时维持静脉滴注。【问题】：1、该患者治疗有何不妥？为什么？2、应该如何治疗？答案虽然酚妥拉明能通过直接扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降低而达到止血的目的。但该患者有低血压的表现，如果用酚妥拉明可能进一步降低血压，甚至有可能引起休克。【建议】：停用酚妥拉明，换用垂体后叶素15U+5%葡萄糖溶液500ml;用法：30ml/h,输液泵控制，静脉滴注。支气管扩张（Bronchiectasis）支气管扩张BRONCHIECTASIS呼吸科202X年X月X日目录定义病因发病机制临床表现辅助检查治疗原则护理措施0102030405060701定义定义支气管扩张（bronchiectasis）是继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复支气管炎症导致支气管壁结构被破坏，引起支气管管腔的异常和持久扩张。02病因病因支气管—肺组织反复感染和支气管阻塞是支气管扩张最常见的原因。先天性支气管发育缺损和遗传因素，也可形成支扩。

30%的病因不明，可能因素有遗传、免疫或解剖缺陷。全身疾病。如：肺结核、重症肺炎、COPD、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、心脏移植术后等。03发病机制发病机制支气管扩张的发病基础为支管壁的炎性损伤和支气管的阻塞。感染使支气管粘膜充血，水肿，分泌物阻塞管腔，引流不畅加重感染。肺组织纤维组织增生，异物、感染、肿瘤可引起支气管管腔内阻塞，支气管周围肿大淋巴结或肿瘤压迫等引起的管腔狭窄、阻塞。04临床表现临床表现一、慢性咳嗽和大量脓性痰咳嗽多为阵发性，痰量估计：轻度‹10ml/d,中度10~150ml/d,重度>150ml/d.痰放置数小时后可分为3层，上层为泡沫黏液，中层为浆液，下层为脓性物和坏死组织。色：黄绿色。味：有臭味。如合并厌氧菌感染，则痰及呼气具有臭味。二、咯血50％～70％的病人有不同程度的咯血。反复咯血为本病的特点。少量咯血<100ml/d,中量咯血为100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml。少数病人平时无明显咳嗽、咯痰，而以咯血为唯一症状，一般情况较好，临床称此类型为“干性支气管扩张”。临床表现三、反复肺部感染五、体征

病变轻者/早期可无异常发现，重者可闻及局限性固定的湿啰音。慢性重症者可有发绀和杵状指。可有营养不良、贫血体征。同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。四、慢性感染中毒症状全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、消瘦、贫血05辅助检查辅助检查一、实验室检查二、影像学检查纹理增粗1、胸部X线检查2、支气管造影3、胸部CT检查

（1）柱状、囊状型（2）管壁增厚三、纤维支气管镜检查可明确扩张、出血和阻塞部位。还可灌洗并进行细菌性检查06治疗原则治疗原则治疗原则是控制感染，保持呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。一、控制感染二、保持呼吸道引流通畅有效排痰

1、祛痰药物治疗

2、支气管舒张剂

3、体位引流

4、纤维支气管镜吸痰三、咯血的处理四、支持治疗五、手术治疗07护理措施护理问题清理呼吸道无效：与大量痰排出困难有关潜在并发症：大咯血、窒息营养失调：低于机体需要量，与消耗增多有关活动无耐力：与营养不良、贫血等有关焦虑/恐惧：与反复大咯血有关护理措施一、一般护理1、环境病房安静，空气流通，维持适宜温湿度，注意保暖。2、饮食护理多饮水，每天1500ml以上；提供高热量、高蛋白、高维生素饮食；餐前、咯血或大量咳痰后，清洁口腔。3、活动与休息急性期应注意休息，缓解期可做呼吸操和适当的全身体育锻炼。（小咯血静卧休息，大咯血绝对卧床休息）

二、病情观察1、咳嗽咳痰观察记录痰液性质，颜色，量，有无臭味；痰液静置后有无分层现象；每次咯血情况。2、生命体征变化咯血时严密监测生命体征，识别窒息先兆。护理措施三、体位引流的护理1、引流宜在饭前进行，引流前向病人解释引流目的及配合方法。2、引流时间可从每次5~10分钟加到15~20分钟，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时叩患部以提高引流效果。3、依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管向下。4、引流完毕予漱口并记录引流出痰液的量和性质。5、引流过程中注意观察病情，若病人出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；痰量较多的病人引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量同时涌出过多而窒息；患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。

护理措施原理：重力使痰液从支气管→气管→体外准备：引流前可雾化、用祛痰药体位：抬高患肺，引流气管开口向下辅助措施：胸部叩击时间：饭前，1-3次/天；15-20分钟/次观察：脸色、脉搏等症状，痰色、量、性质引流后护理：舒适体位；口腔护理；记录、送检咯血的护理四、咯血的护理1、随时准备好抢救用品。一旦出现窒息，呈头低足高位，轻拍患侧背部，鼓励其用力咳嗽；告知病人咯血时不能屏气，防止诱发喉头痉挛，血块阻塞造成窒息。或用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射；对牙关紧闭者应用开口器及舌钳协助清除气道内积血。2、必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。3、遵医嘱予以止血、镇静对症处理