深静脉血栓护理学质控指标计划

神经内科深静脉血栓护理质控指标

为了提高护理人员深静脉血栓预防及处理能力，控制科内深静脉血栓发生率

为0,确实提高基础护理质量，神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组。

一、成立神经内科压疮护理管理小组

组长：于倩倩

副组长：尤寒月

成员：姜姝尤寒月陈琼杨建荣唐家媛

二、工作计划

㈠、制定工作职责，明确分工

1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，

小组成员负责科内深静脉血栓管理工作。

2、负责科深静脉血栓的预防及处理指导工作。

（二）、规范深静脉血栓评估及上报工作

1、加强学习深静脉血栓评估、，重视深静脉血栓预防工作。

2、鼓励深静脉血栓上报，指导科内深静脉血栓评估、预防措施及上报工作。

3、规范深静脉血栓上报流程，副组长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报

护理部。

4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低深静脉血栓发生率。

（三）、强化科内护士对深静脉血栓的认识，提高深静脉血栓的预防和护理：

1、加强组员自身学习，跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享和更新。

2、提高护士收集案例意识，对深静脉血栓护理的成功案例进行全员分享。

三、职责：

1、对全科护士有针对性的举办深静脉血栓预防知识讲座及培训。

2、做好科内深静脉血栓的预防工作指导、监督。

3、管理小组留取相关资料，积极进行与深静脉血栓相关的经验总结工作。

4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查，内容包括：（1）评估深静脉血栓预

防、处理措施的可行性、落实情况及预防。（2）深静脉血栓的记录情况。

5、小组成员应做到：（1）督查护士对患者评估分值是否正确，评估预防措施

实施情况（2）指导护士针对深静脉血栓预防措施的落实工作。（3）若发生深

静脉血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况，对患者进行评估。

6、协助护理部积极推广已得到证实的深静脉血栓护理方法。

7、护士长每天查看深静脉血栓病人，起到指导、监督、促进作用。

8、每月统计深静脉血栓情况，至少每季度年全面总结分析一次，提出整改意

见，督促落实并有工作纪录。

神经内科深静脉血栓护理质控指标

概念的理解

静脉血栓栓塞症是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾

病，其两种重要的临床表现形式为：深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症

▲肺栓塞（PTE）的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。

ADVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静

脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。

1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三大因素即“Virchow三联征”：血

流缓慢、、血管壁损伤、血液成分改变。

DVT的机理：

▲血流淤滞：血液循环流速减慢。（活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲

张，旅行，肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞，房颤，心衰）

▲血管壁损伤：创伤或手术，CVC,瓣膜置换，动脉粥样硬化，化学刺激等造

成血管内膜损伤。

▲凝血功能改变：麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑

制因子缺陷导致的高凝状态。

静脉血栓的形成及转归

•血栓好发于静脉瓣膜窦，并蔓延。

­血栓形成过程中，首先是白细胞的聚集，其次是血小板，随着血小板与血管

内膜接触机会的增多，使之粘附在血管内膜上，形成血栓的核心。

•血栓形成后向近远两端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶的作用下溶解消散，或

血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。

­血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深

静脉瓣膜功能不全。

深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致：

1、大面积栓塞050%的肺循环）：-严重缺氧-心血管功能衰竭-死亡

2、有症状的非大面积栓塞：-呼吸衰竭

3、无症状PE；-肺动脉高压

DVT分型与临床表现

1、中央型：血栓发生于骼一股静脉，左侧多于右侧。

临床表现：起病急骤，患侧骼窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，下肢肿

胀明显，皮温及体温均升高。

•Homans征阳性：即为患肢伸直，踝关节背屈时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉

而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性

・Neuhofs征阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为

Neuhofs征阳性（即腓肠肌压迫试验）。

2、混合性：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍

白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；若继续发展、肢体极度肿胀

而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，足背和胫后动脉搏

动消失，进而足背和小腿出现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）

（如不及时处理，可发生静脉坏疽。）

DVT的预防一基本预防1

1、评估：高危人群，责任护士做好宣教。

2、保护好下肢血管：避免反复穿刺，尽量缩短扎止血带时间，输注刺激性强

或高渗的药液如七叶皂忒钠、甘露醇须保护好血管，防外渗。

3、创伤性操作：轻柔，精细，尽量减少组织和静脉内膜损伤

4、正确补液：时间、方法、剂量、液量，避免血液黏度增加。

DVT的预防--基本预防2

1、有效抬高患肢：20~30度，膝关节屈膝15度。不要在胭窝或小腿下单独垫

枕，以免影响小腿深静脉回流。

2、病情观察：评估下肢肿胀程度和足背A搏动，颜色，皮温，感觉有无疼痛。

定时对双下肢周径进行测量并记录。保持引流管通畅。

3、术后早期功能锻炼，早期下床活动/4、对患者进行预防静脉血栓知识教育，

鼓励患者

DVT的预防--基本预防3

1、改善生活习惯:避免久坐久站，多饮水，多活动下肢2、戒烟、酒

DVT的预防——物理预防

优点：1、减少出血的并发症2、解决Virchow三联征的三个因素：凝血功能

改变、保护血管壁、防止血液淤滞。

梯度压力袜(TED)：称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力。

大作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。

*梯度压力为18、14、8、10、8mmHgo血流增加了138%。

梯度压力袜(TED)：①测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小合适的长

腿袜；②确定穿时，确保足趾活动自如；③每日检查适合程度；④不要向下

翻折；⑤每日脱下时间W30mino

TED使用注意事项：三角缓冲绷带应位于大腿内侧，T.E.D.抗血栓压力带不能下

卷，确保正确的T.E.D.尺寸选择，以保证最大效果。

TED使用适应症和禁忌症

★适应症：预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的

复发

★禁忌症：

­在腿部有下列疾患的a皮炎；b静脉结扎（刚手术后）；c坏疽；d皮肤移植

•严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良。

•充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿。心脏衰竭。

•严重的腿部畸形不能合适穿着。

­腿部尺寸和形状不在正常范围内。

,对产品的材料过敏。

间歇式充气加压装置（IPC）

★IPC即压力抗栓泵

*采用多腔充气腿套，可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是踝

部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。

*预防Virchow'三联征的两大因素：血液淤滞和血液凝结。

DVT的预防--药物预防

•常用药物-有普通肝素•低分子肝素-阿司匹林、华法林、-中药

DVT的预防--药物预防

低分子肝素（LMWH）—抗凝治疗的首选药物

•抗凝作用强；-出血发生率低；-生物利用度高；•临床应用安全；-副作用

少。

DVT的治疗

•DVT的治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等；

•溶栓及抗凝是治疗DVT的主要方法。

・制动：主要为卧床休息和抬高患肢，卧床休息以制动，防止血栓脱落继发PTE,

患肢位置宜高于心脏平面20〜30cm,膝关节放于5〜10°微屈曲位，时间一般

为10d左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。

•溶栓治疗：一旦明确诊断，立即应用有效的溶栓药物，主要应用尿激酶(UK)

及重组链激酶(r-SK)O3d(特别是24h)以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶

栓的最好适应证。

•抗凝治疗:低分子肝素钠注射液：0.3ml低分子肝素钠皮下注射，每日2次，

间隔12小时，5〜7d的低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂3-6个月成为目前

公认的初始治疗方案。

皮下注射：・部位：脐上下5cm,脐周左右10cm・手法：局部皮肤捏起，形成皱

折・进针：垂直进针1cm*按压：干棉球压迫5分钟・宣教：左右交替注射DVT

的治疗

评估表：深静脉血栓风险因素评估表

,体重指数BMI(BodyMassIndex)即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切

相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。

•体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)

深静脉血栓（DVT）Autar评分表

姓名：住院号：科室：病区：年龄：床号:

年龄相关（周岁）评分体型/肥胖指数（BMDWt（kg/Ht（m）2）

1.10-300□体型BMI评分

2.31-401□1.体重不足16T80□

3.41-502□2.体重适中20-251□

4.51-603□3.超重26-302□

5.61-704□虫肥胖31-403□

6.>705□5.过度肥胖>404□

运动能力评分特殊风险种类

能走动0□口服避孕药：评分

运动受限（需要辅助工具）1□20-35岁1□

运动严重受限（需他人协助）2□>35岁2□

轮椅3□激素替代治疗2□

完全卧床4□怀孕及产褥期3□

易栓症4□

创伤风险种类外科干预：仅对一项适合的外科干预评分

评分项目（仅限术前）评分1.小手术〈30分钟1□

头部损伤1□2.择期大型手术2□

胸部损伤1□3.急诊大手术3□

脊柱损伤2□4.胸部手术3□

盆腔损伤3□5.妇科手术3□

下肢损伤4□6.腹部手术3□

7.泌尿外科手术、3□

8.神经外科手术3□

9.骨科手术（腰部以下）4□

现有的高风险疾病：选择相应项目评分评分评估说明

溃疡性结肠炎1□入院24小时内进行。

红血球增多症2口评分：从每个表格中选择相应的选项打,评分并计算总分数；

静脉曲张3□总分：_________________

慢性心脏疾病3□评估人：护士签名

急性心肌梗塞4□a期：护理记录日期

恶性肿瘤（活性）5□

脑血管意外6□

DVT病史7口

评估方案预防策略

评分风险分类低危：走动+梯度弹力袜

W10低危口中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

11-14中危口高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

>15高危口

预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、保持大

便通畅、早下床活动。都能做到口部分做到口不能做到口

2、物理措施：间歇充气加压装置使用口拒绝使用口

3、药物措施：低分子肝素皮下注射口华法林口服口

深静脉血栓（DVT）评估流程:

DVT的护理

1.观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、

色泽和感觉，每日测量记录患肢同一平面的周径，并与以前的记录及健侧周径

相比较，以判断疗效，测量应注意平面误差，可分别在骰骨上缘15cm,胫骨结

节下缘10cm处作标记，以减少误差。

2.抬高患肢：患肢高于心脏平面20-30cm,以利于静脉回流，减轻水肿。

3.卧床休息，严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

4.保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。

5.疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，遵医嘱给予有效止痛措施。

6.止痛措施前后进行疼痛评分，并记录。

7.用药护理：根据抗凝药物的性质，观察抗凝状况

8.观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况

9.定时测定凝血酶原时间，出凝血时间。

10.每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径

11.若出现凝血时间延长或出血，应及时汇报医生并协助处理，包括立即

停用抗凝药，遵医嘱给予拮抗剂，必要时输新鲜血。

12.尿激酶/链激酶作为深静脉血栓