医疗纠纷防范与处理

医疗纠纷防范与处理一、医疗机构常见医疗纠纷形式及防范二、注重医患沟通，构建和谐互信的医患关系三、“医闹”及患方非理性维权的处理四、病历相关问题五、医疗告知相关问题一、医疗机构常见医疗纠纷形式及防范误诊的风险及防范原因疾病早期，病症不显检查手段局限，尤其是辅助检查医务人员技术水平防范建立规范的病历书写制度注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解误诊案例一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给予对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。治疗用药的风险治疗用药容易出现问题基层医疗机构药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好防范加强管理，规范操作提高医疗技术水平患者外购药物问题患者自带药物，注射、输液器具来治疗没有医师处方患者自己带药要求治疗医院开出处方，患者根据处方带药处理措施第一种情况拒绝第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况怀疑用药不当的案例一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39℃，要求用青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。相关法律、法规中华人民共和国药品管理法－第48条有下列情形之一的，为假药：药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；变质的；被污染的；使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。相关法律、法规中华人民共和国药品管理法－第49条有下列情形之一的药品，按劣药论处：未标明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生产批号的；超过有效期的；直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；其他不符合药品标准规定的。加强会诊与转诊医疗资源条件有限医疗设备不足医护人员少诊疗空间有限防范制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度及时转诊不及时转诊的案例2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属1.3万余元。

二、注重医患沟通，构建和谐互信的医患关系医患沟通一个医师的医患沟通经历案例提示通过沟通，普及医学知识，增加患者及其家属对医疗工作的理解与支持通过沟通，增进医患关系，化解医疗纠纷及相关风险三、“医闹”及患方非理性维权的处理医闹/患方非理性维权形式从参与医闹的人员来看患者及其家属在医疗机构纠缠患者纠集亲朋好友到医疗机构闹事职业医闹者代表患方到医院来闹事从患方采取医闹的方式来看在医疗机构有关人员纠缠暴力干涉、骚扰医疗机构停尸闹事医闹带来医疗纠纷处理的困惑看两个案例案例1案例2困惑医疗机构如何应对和处理医闹以及患方非理性维权案例1一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。下页返回案例22006年5月18日，河南内乡张某因车祸致伤，被送入县人民医院治疗5月29日凌晨死亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。5月31日上午，他们向院方发出警告：如果12点以前不给合理答复，就将棺材移到门诊室大厅内。5月31日下午1点多，随身带了两个花圈、一副水晶棺，来找院领导“说事”。进医院后，他们把花圈和棺材放在医院门诊部门口，并燃放了鞭炮。返回医闹处理的原则和方法依法解决依法，依靠人民警察，必要时拨打110呼叫特例收集证据处理医闹的法律依据（详见下一页）中华人民共和国治安管理处罚法第23条有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；下页中华人民共和国治安管理处罚法第26条有下列行为之一的，处五日以上10日以下拘留，可以并处5百元以下罚款；情节较重的，处10日以上15日以下拘留，可以并处1千元以下罚款：结伙斗殴的；追逐、拦截他人的；强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物的；其他寻衅滋事行为。

下页中华人民共和国治安管理处罚法第65条有下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留；情节严重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款：（一）故意破坏、污损他人坟墓或者毁坏、丢弃他人尸骨、骨灰的；（二）在公共场所停放尸体或者因停放尸体影响他人正常生活、工作秩序，不听劝阻的。下页有理有据有节有理——正当防卫有据——受到威胁，实施正当防卫的证据有节——注意方式、方法，避免不良后果，正当防卫也不能超出必要的限度下页行政处理的尝试医闹是患方权衡利益的结果，要想阻止医闹，必须要从利益权衡上做文章，使医闹无利可图。由政府部门或者卫生行政机关下文，限制医疗机构负责人的自行和解权限。下页四、病历相关问题病历规范化书写的基本要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求要重视护理人员的病历护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用重视护理病历的证据价值临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走告知内容：留观的重要性不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围诊断不明确，如何确定手术方式上级医师全面评估手术风险核查术前必要检查是否已经全部有结果术中冰冻病理诊断手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）患者或其家属放弃检查、治疗告知内容该项检查、治疗的必要性和风险放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查、治疗的责任承担记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）病历真伪判断观念转变：在医院是病历在法庭上是证据——书证《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）案例一个女性患者误切甲状腺案例。该案例提示证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。遇患方不愿意签字如何处理（1）如实记录所见、所闻、所交待的内容2位以上的医务人员签字司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。遇患方不愿意签字如何处理（2）要善于找第三方人员做见证其他患者或家属警察病历规范化书写与保管病历书写常见问题文件缺失记录过分简单、单调涂改、完善签名不规范病历保管常见问题病历失窃病历中的文件丢失环节病历阅读人无限制五、医疗告知相关问题注重医疗告知与医患沟通医疗告知与知情同意当前我们正经历一场由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例基本法律问题（1）知情同意书的法律依据《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33条《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》知情同意的含义医师的义务－患者的权利基本法律问题（2）知情同意书的性质授权实施手术医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知·知情·同意基本法律问题（3）知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式基本法律问题（4）知情同意书是否具有法律效力《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效医疗告知实施（1）告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利医疗告知实施（2）告知的范围一般检查与特殊检查告知通病——检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据