医保结算与费用控制制度

医保结算与费用掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医保结算和费用掌控工作，提高医疗服务质量，保障医保基金的平稳运行，依据国家相关法律法规，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于我院全部医保业务的结算和费用掌控工作。第三条基本原则依法合规：依照国家相关法律法规和政策规定执行，确保结算和费用掌控的合法性和规范性。公平公正：坚持公示、公开、公平原则，确保患者权益和医保基金的公平合理使用。管控风险：加强对医疗费用的掌控，规范开展医保审核、报销和结算工作，掌控医保基金风险。优质高效：提高医保结算和费用掌控的效率和质量，供应优质的医疗服务。第二章医保结算管理第四条结算方式参保人员的医疗费用依照医保政策规定执行。结算方式包含实时结算、日结算和月结算，具体实施细则和流程由医保工作人员负责订立和执行。医院将及时向医保部门上报医保结算数据，确保结算信息的准确性和完整性。第五条结算流程患者需在就诊前出示有效的医保卡和相关证件，经过刷卡、登记等环节后，开始医疗服务。医院依据医疗服务内容和医保政策，进行费用计算和审核，并在医保规定的时间内完成结算。医院向参保人员供应结算明细，包含费用明细、报销比例、自费和个人账户支出比例等信息。医保部门依据医院供应的结算信息，审核并向医院支出相应的医保费用。第六条结算标准医保结算标准参照国家和地方的相关规定执行。医院在结算过程中，不得超出规定的项目、定额和限额。医保费用结算以合理、必需、经济和规范的原则为基础，严禁虚列费用、违规开展项目和提高单价等行为。第七条结算核查医保部门有权对医院的医保结算进行核查和复核，医院应乐观搭配并供应相关资料。医院应建立健全内部结算核查机制，定期开展结算审核和数据分析，确保结算信息的准确性和合规性。第三章费用掌控管理第八条费用掌控目标坚持医疗服务质量第一原则，掌控医疗费用，避开不合理和过度的医疗费用产生。深入开展医疗服务价格掌控，促进医疗服务价格合理化和市场竞争，推动医药费用的降低。第九条费用掌控措施医院设置医疗服务价格标准和收费参考价，确保医疗费用的透亮和合理。医院加强对医疗行为的审核和监督，特别是手术、检查和高价医用耗材等项目的使用。医院建立医疗服务价格监控机制，及时发现和处理不合理的医疗费用，保障医保基金的安全。医院鼓舞使用药品的合理、经济和安全，限制使用过度和不必需的药品。第十条费用报销和支出参保人员在医保政策规定范围内使用医疗服务后，凭相关发票和证明料子向医保部门申请费用报销。医保部门依照相关规定进行费用审核和报销，并及时向医院支出相应的医保费用。医院应加强对患者费用报销的引导和帮忙工作，确保患者能够及时、顺利地进行费用报销。第四章法律责任第十一条违规处理对于违反医保结算和费用掌控制度的行为，医院将依法予以相应的处理和矫正。对于有违法行为的个人或单位，医院将依照相关法律法规和政策进行处理，并向有关部门报告。第十二条监督和检查医保部门和有关主管部门对医院的医保结算和费用掌控工作进行监督和检查。患者和社会各界对医院的医保结算和费用掌控工作有监督权，可以向医院供应线索和投诉。第五章附则第十三条增补说明本制度的具体实施细则由医院医务部门依据实际情况订立，并报医院领导审批后执行。第十四条生效日期本制度自发布之日起生效，作废以前的相关制度或规定。第十