人工气道的建立与管理课件

人工气道的建立与管理昆医附一院胸外科杨名钫人工气道的建立与管理第一节

人工气道的建立气管插管口插管鼻插管气管切开人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理人工气道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保护反射丧失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工气道的建立与管理1989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.人工气道的建立与管理1.病人准备（1）术前向病人及家属说明气管插管的必要性、安全性及可能出现的并发症。（2）若患者有假牙应取出。气管内插管术的术前准备人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（1）喉镜（2）气管导管人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（3）导管管芯管芯位置人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（4）牙垫人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（5）吸引设备人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（6）呼吸气囊人工气道的建立与管理气管内插管术的术前准备2.用物准备（7）局麻喷雾器或静脉麻醉剂（8）10ml注射器（9）固定导管用的胶布（10）听诊器（11）麻醉机或呼吸机人工气道的建立与管理气管内插管操作步骤及术中

护理配合气管内插管术分为（1）经口腔明视插管术（2）经鼻腔气管插管术人工气道的建立与管理气管内插管操作步骤人工气道的建立与管理导管位置的判断

双肺呼吸音听诊、观察左右胸廓起伏人工气道的建立与管理导管位置的判断胸部X线人工气道的建立与管理光索引导插管人工气道的建立与管理导管位置的判断目前临床上较准确的方法：动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。尚没有一种确定导管位置的方法是万无一失的人工气道的建立与管理气管内插管术中护理配合

（1）术前将物品准备到应急备用状态。（2）严格执行医嘱，配合医生吸痰。（3）术中严密观察病情变化。（4）术后将用物归还原处。人工气道的建立与管理气管切开

气管切开导管的规格人工气道的建立与管理气管切开部位

一般选择第2、3、4气管软骨环。人工气道的建立与管理第二节人工气道的管理

一、人工气道的固定（一）气管插管的导管固定

1.气管导管前端距门齿的距离人工气道的建立与管理气管插管的深度及导管内径选择口插管：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24；内径7.5-8.5女性：21-23；内径7.0-8.0儿童：＞1岁(年龄/2)+13，内径（年龄/4)+4mm

＜1岁1/2体重+8(9)内径为4mm人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理一、人工气道的固定

（一）气管插管的导管固定

2.用胶布以“x”形或“Y”形妥善固定口插管。人工气道的建立与管理一、人工气道的固定

（一）气管插管的导管固定

3.每小时观察气管导管在病人门齿固定处的刻度，随时听诊双肺呼吸音是否对称。人工气道的建立与管理一、人工气道的固定

（一）气管插管的导管固定4.使病人充分镇静。5.呼吸机管道不宜固定过紧。人工气道的建立与管理一、人工气道的固定

（二）气管切开的导管固定

1.将两根寸带，分别系于套管两侧，绕过颈后，在颈部一侧打一死结。

2.注意固定带于颈部皮肤的接触。

3.翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理二、气囊的管理（一）气囊的作用封闭气道，是实施机械通气的必要条件；固定导管；防止口腔上呼吸道内分泌物、胃内容物误入气道。人工气道的建立与管理二、气囊的管理（二）气囊对气管粘膜损伤的原因

气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流

人工气道的建立与管理二、气囊的管理（三）监测气囊压力

1.充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。人工气道的建立与管理（三）监测气囊压力

2.气囊漏气判断。

3.每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。二、气囊的管理人工气道的建立与管理二、气囊的管理（四）气囊的放气

1.每间隔4～6小时，放出气囊内的气体一次，每次放气5～10分钟。

2.目前认为，气囊定期放气—充气是不必要的。人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（一）湿化的重要性：正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470J，丢失水量约为250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.人工气道的建立与管理温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气湿化正常的湿化机制人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法

1.呼吸机湿化器人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法

2.人工鼻：温～湿交换过滤器

(heatandmoistureexchanger，HME)

人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法

3.雾化吸入疗法气雾冲击碰撞器药液人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法

4.气道内间断滴注湿化液，成人每次5～10ml

向气道内滴入0.45%的无菌盐水。人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法

5.持续气道湿化的方法:

滴注速度6～8ml/h，湿化液不应少于

250ml/天。

6.空气湿化：温度22—24℃，湿度50—60％人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法6.气道湿化程度的判断方法

Ⅰ度（稀痰）如米汤或泡沫样吸痰后玻璃接头壁上无痰液滞留提示湿化过度要适当减少药量或次数人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法6.气道湿化程度的判断方法

Ⅱ度（中度粘痰）痰液外观较Ⅰ度粘稠吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被盐水冲洗干净此表示气道湿化合适人工气道的建立与管理三、人工气道的湿化（二）湿化的方法6.气道湿化程度的判断方法

Ⅲ度（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常呈黄色吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲掉提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水需加大气管滴药量和次数，必要时可加大输液量人工气道的建立与管理四、分泌物的吸引

（一）吸痰时机的选择

正常听力距病人50㎝左右听到痰鸣音呼吸机高压报警听诊痰鸣音

吸痰时机人工气道的建立与管理四、分泌物的吸引（二）吸氧：吸痰前后给予纯氧吸入3～5分钟。（三）吸痰管的选择：吸痰管的外径＜导管内径1/2，长度45-60cm。（四）吸痰的压力：成人300～400mmHg之间，儿童＜300mmHg。人工气道的建立与管理四、分泌物的吸引

（五）吸痰的方法：每次提吸时间不宜超过

15秒，两次吸痰间隔2～3分钟。人工气道的建立与管理五、呼吸道感染的预防和控制（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU机械通气（MV）患者最常见和最严重的并发症，指接受呼吸机通气48小时后，出现肺炎的症状。表现：fever、WBC↑、XRnewfinding、痰液变多及颜色改变等是非机械通气患者的6～21倍人工气道的建立与管理五、呼吸道感染的预防和控制（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）的致病因素

1.口咽部细菌定植或误吸

2.胃液酸碱度降低和细菌定植

3.气管插管

4.呼吸治疗器械污染人工气道的建立与管理1.口咽部细菌定植或误吸是医院内肺炎最主要致病原因,吞咽和咳嗽反射减弱或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高。人工气道的建立与管理2.胃液酸碱度降低和细菌定植22%的危重病人住院前已有口咽部G一杆菌定植，入住ICU一周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH为1，细菌检出率13%。胃液PH>4，细菌检出率高达90%。说明PH值与肺炎患病率有相关性。人工气道的建立与管理3.气管插管气管插管增加气道细菌寄植和感染。其不利影响包括：破坏上呼吸道屏障。损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和定植。削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物滞留和下漏。抑制吞咽活动。恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼吸道吸入机会。人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理4.呼吸治疗器械污染湿化器:污染来自气源、手、水、凝聚水倒流、消毒不严。呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率33%，12h增至67%。人工气道的建立与管理五、呼吸道感染的预防和控制（四）预防和控制

1.加强口腔护理

（1）气管内插管留置

12小时以上的病人，应每天进行口腔护理2～3次。（2）两名护士完成口腔护理。人工气道的建立与管理（四）预防和控制

1.加强口腔护理

（3）每24小时将插管从口角一侧换至另一侧后固定。（4）口腔护理结束后，再次核对导管插入的深度。

2.换药：主要指气管切开的病人。常规换药是每日3次换药前后需将气道内的痰液洗净人工气道的建立与管理（四）预防和控制

3.采半坐卧位与水平面成45度的半卧位与VAP发生率下降相关。抬高床头30-45人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理（四）预防和控制4.避免胃部容积过量胃内容物的吸入与VAP之间的关联性应避免胃部容积过量，能减少VAP的发生率病人进食后应给予半卧位30~60min人工气道的建立与管理（四）预防和控制5.长期卧床病人应给予２小时翻身叩背。定时胸部物理治疗。人工气道的建立与管理（四）预防和控制6.严格无菌操作（1）吸痰时以先气道后口腔为原则（2）持续的声门下分泌物吸引应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引人工气道的建立与管理（四）预防和控制

6.严格无菌操作（3）减少非必要性的