促进合理用药-保障用药安全

促进合理用药保障用药安全

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2021/3/29星期一1药品是一把双刃剑

药物是防治疾病的重要物质，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的，可见药物在疾病的治疗中占有重要地位，药物治疗在整个医疗工作中占据重要、主体、关键和决定性的位置。但是，如果不合理使用药物，就不但不能解除患者的病痛，达不到防治疾病的目的，反而会给患者带来危害。

“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死”

——《本草衍义》2021/3/29星期一2不合理用药现状

药物的不合理使用已经成为了威胁人类健康的全球性问题。早在20世纪70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。我国现有180万聋哑儿童中60%是不合理用药（氨基糖苷类抗生素）造成的。据最新统计，药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。2021/3/29星期一3

不合理用药导致的不良后果

耐药性如，青霉素的滥用，导致现在治疗淋病青霉素已不是临床的首选；肺炎双球菌的耐青霉素的发生率在我国也已高达60%。延误疾病的治疗产生药物不良反应甚至药源性疾病，酿成药疗事故浪费医药资源，加重患者的经济负担医患关系紧张

提高合理用药的水平2021/3/29星期一41合理用药的概念

患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。——WHO对合理用药的定义合理用药的基本要素：安全、有效、经济

合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。基本药物就具备这些特质2021/3/29星期一51.1合理用药的基本原则正确的疾病诊断和正确的药物选择，做到有的放矢，防治误诊误治注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病的发生用药个体化严格掌握适应症，防止药物滥用造成不良后果注意药物相互作用注意药物的不良反应根据药物和其制剂的药动学特点及药效学特点，合理选择和应用2021/3/29星期一6合理用药遵循的5right原则（5R原则）正确的病人rightpatient正确的药品rightmedication正确的剂量rightdoes正确的时间righttime正确的用法rightroute2021/3/29星期一7科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析心血管高血压吲达帕胺缓释片3.0mg,qd1.5mg,qd加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效，只能增加利尿作用（说明书）科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析心血管急性心梗阿司匹林肠溶片300mg,口服300mg,嚼服建议嚼碎后服用以快速吸收（说明书、指南）科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析泌尿外科尿路感染莫西沙星片0.4g,口服诺氟沙星、环丙沙星或左氧氟沙星莫西沙星说明书中无尿路感染适应症2021/3/29星期一82合理用药的几个方面2.1基本药物与合理用药2.2药物相互作用与合理用药2.3抗生素的合理应用2.4糖皮质激素的合理应用2.5特殊病理生理情况下药物的合理使用2021/3/29星期一92.1基本药物与合理用药2021/3/29星期一102.1.1基本药物的含义

基本药物是指适应基本医疗卫生要求，剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。

——2009年我国新医改方案对基本药物的含义进一步明确和界定基本药物遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选、基层能够配备

基本药物是最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品2021/3/29星期一112.1.2国家基本药物与合理用药的关系推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。合理用药是国家推广基本药物制度的目标之一。通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全,规范医疗机构和医务人员的用药行为。2021/3/29星期一122.1.3国家基本药物-医院层面基层医疗卫生机构配备使用的基本药物通用名总数占国家基本药物和省增补药物通用名总数的比例：不设床位的城市社区卫生服务中心原则上不低于40%，设床位的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院原则上不低于50%，中心卫生院原则上不低于60%，村卫生室原则上不低于20%。销售国家基本药物的金额占药品销售总金额的比例：苏北地区不低于60%。允许基层医疗卫生机构（村卫生室除外）配备使用国家基本药物和省增补药物目录外、医保目录和新农合目录内的药品，品种比例不超过本单位基本药物通用名总数的10%，销售金额不超过本单位销售药品总金额的15%。关于进一步加强医疗机构药品配备使用管理工作的通知苏卫药政（2014）16号2021/3/29星期一13国家基本药物-医务人员层面

形成科学的用药观念，根据临床实际和群众用药需要，促进基本药物的安全使用，提高合理用药水平。国家基本药物临床应用指南（2012版）信息来源于各类疾病的诊疗指南收载医疗机构日常诊疗工作中的常见病、多发病、慢性病等的药物治疗原则指导和规范基层医务人员临床合理使用基本药物2021/3/29星期一142.2药物相互作用与合理用药2021/3/29星期一152.2.1药物相互作用定义

是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。现代治疗很少使用单一药物，几乎都是少则2～3种，多则6～7种同时应用，难免发生药物相互作用。相互作用分为有益的相互作用（疗效增强、不良反应减少）和有害的相互作用（疗效减弱、不良反应增多）。如：氯沙坦+氢氯噻嗪（有利？有害？）多潘立酮+红霉素（有利？有害？）2021/3/29星期一162.2.2药物相互作用发生的环节体外——配伍禁忌体内2021/3/29星期一172.2.3药动学方面的相互作用2021/3/29星期一182.2.4药效学方面的相互作用2021/3/29星期一192.4.5如何避免有害的相互作用了解药物的体内过程注意查阅药品说明书关注治疗窗窄的药物关注药物警戒快讯2021/3/29星期一202.3抗生素的合理使用——《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发〔2015〕43号附件2021/3/29星期一212.3.1围手术期抗菌药物预防使用清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加；涉及重要脏器（心脏、脑等），一旦感染将发生严重后果；异物植入手术；高龄、免疫缺陷人群

2021/3/29星期一22清洁——污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。如上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术；开放性骨折或创伤性手术，以上手术需预防性使用抗菌药物。清洁手术清洁-污染手术甲状腺手术乳腺手术腹外疝手术关节置换成形术截骨、骨内固定术皮肤肿块切除术白内障手术耳鼻喉科手术泌尿外科手术胸外科手术（食管、肺）人工流产-刮宫术经阴道或经腹腔子宫肌瘤切除术剖宫产术2021/3/29星期一23确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择（推荐一、二代头孢）、用药起始与持续时间，具体给药方法：首次给药时间应为术前0.5~1小时内给药或麻醉开始时给药（急诊手术除外）。手术超过3小时，或出血量>1500毫升，术中可给第二剂。覆盖时间：清洁手术或清洁-污染手术总预防时间皆为不超过24h，心脏手术（如起搏器手术）可延长至48h。2021/3/29星期一242.3.2抗菌药物的联合使用问题①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；⑤联合用药使毒性较大药物剂量相应减少。2021/3/29星期一25联合应用的效果无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。2021/3/29星期一26抗菌药物的分类第一类：繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药2021/3/29星期一27第一类和第二类合用常可获得协同作用，由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类和第四类合用可获得累加作用。第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。2021/3/29星期一28青霉素+头孢菌素？青霉素+大环内酯类（或四环素类）？喹诺酮类+氨基苷类？2021/3/29星期一292.4糖皮质激素的合理使用——《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》2011年卫生部印发2021/3/29星期一30糖皮质激素在临床广泛应用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。糖皮质激素的正确、合理使用主要取决于以下两个方面：

一、适应症掌握是否准确二、品种、给药方案选用是否合理2021/3/29星期一312.4.1常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢

(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～542021/3/29星期一322.4.2合理制定糖皮质激素治疗方案品种选择各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。如过敏反应——静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？）慢性的自身免疫性疾病——泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？）

慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全——泼尼松龙（不经肝代谢）危重的自身免疫性疾病——甲泼尼龙冲击治疗肾上腺皮质功能不全——氢化可的松、可的松2021/3/29星期一332.4.2合理制定糖皮质激素治疗方案品种选择

各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。如过敏反应——静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？）慢性的自身免疫性疾病——泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？）

慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全——泼尼松龙（不经肝代谢）危重的自身免疫性疾病——甲泼尼龙冲击治疗肾上腺皮质功能不全——氢化可的松、可的松2021/3/29星期一342.4.2合理制定糖皮质激素治疗方案疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。维持剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。小、中剂量的疗程一般不超过8～10周，大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。2021/3/29星期一35长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（泼尼龙为例），多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。小剂量：＜0.5mg/kg.d，大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择该剂量。中等剂量：0.5-1mg/kg.d，重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用。大剂量>1mg/kg.d，因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗：7.5-30mg/kg.d（以甲泼尼龙为例），连用3～5d后减量至1mg/kg.d，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。2021/3/29星期一36减药激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如甲泼尼龙冲击治疗可直接由1000mg/d减量到500mg/d;初始治疗剂量为60mg·d-1，可直接减量至40mg·d-1，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量<7.5mg·d-1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。2021/3/29星期一372.5特殊病理生理情况下药物的合理使用2021/3/29星期一382.5.1新生儿及儿童的合理用药儿童药代动力学特点

1、吸收口服给药1）、胃酸缺乏或过低，酸不稳定的药物吸收增强，弱酸性药物吸收减少2）、胃蠕动差，排空延迟（6-8个月才接近成人水平），口服吸收药物的量难以预料透皮给药皮肤、黏膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药物易吸收，但长期大量使用可能出现中毒肌内、皮下注射由于学龄前儿童臀部肌肉不发达、皮下脂肪少，及局部血流量少，药物吸收不佳直肠给药对胃刺激小；脂溶性药物在直肠易吸收；无首过效应（直肠下部）水合氯醛灌肠安全、方便，但药品品种少2021/3/29星期一392、分布体液量儿童体液占体重比例较成人大，而体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药物分布容积很大血浆蛋白血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药物结合力若，使得血浆中游离药物浓度增高，因此蛋白结合率较高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸炎和地西泮应慎用于高胆红素血症的患儿3、代谢：儿童（尤其是小婴儿）肝药酶发育尚未成熟，酶的活性较低，对多数药物的代谢能力较成人差；4、排泄：新生儿对药物的清除率远较成人低，一些以肾脏排泄为主要渠道的药物，可能引起蓄积中毒，如氨基糖苷类类。

婴幼儿期排泄速率快，对某些药物的消除速率快于成人，其消除t1/2短于新生儿和年长儿，也短于成人。2021/3/29星期一40严格掌握儿童用药剂量应按药品说明书推荐的儿童剂量确定；如果药品说明书中未提供儿童剂量，可参考国内外相关诊疗指南或权威书籍。按儿童年龄计算不太实用，但对于某些剂量不需十分精确的药物，如止咳化痰药、助消化药，可以考虑使用按儿童体重计算方便、实用，按照本方法计算的剂量，对婴幼儿可能偏小，对于年长儿（尤其体重过高的儿童）计算出的剂量可能偏大按体表面积计算最合理，适用于各个年龄段，但比较繁琐，使用不便，常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药按成人剂量折算剂量偏小，然而较安全2021/3/29星期一41临床实际计算方法：

儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量mg/(kg·d)注：给定儿童剂量由药品说明书提供按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128×体重(kg)＋0.0061×身高(cm)

儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2如：水合氯醛口服或灌肠一次30-40mg/kg（镇静、催眠）头孢呋辛肌注或静滴一日50-100mg/kg分2-4次用头孢羟氨苄口服一日30-40mg/kg分2次服2021/3/29星期一42密切观察药物的治疗反应由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物的治疗反应。2021/3/29星期一432.5.2老年人的合理用药

由于老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物的不良反应也明显增加，因此了解老年人一下老年人药动学和药效学的改变特点还是尤为重要的。

2021/3/29星期一442.5.2老年人的合理用药老年人药代动力学特点1）吸收：胃酸分泌减少，PH升高；胃排空延迟；小肠黏膜表面积减少，胃血流量减少，有效吸收面积减少。2）分布：脂肪组织增加、总体液减少，水溶性药物表观分布容积减少；合成白蛋白的能力降低，非结合型药物药物浓度增高，药物效应增强。3）代谢：肝脏重量减少、肝细胞和肝血流量下降，酶的合成减少，活性降低，代谢能力明显降低，容易受药物的损害。4）排泄:肾血流减少，肾功能下降（约为年轻人的一半）2021/3/29星期一452.5.2老年人的合理用药老年人药效学特点1）神经系统功能改变2）心血管系统功能改变：常规剂量的利尿剂、亚硝酸酯类等引起体位性低血压3）药物的耐受性降低：老年人中枢神经系统有些受体处于高敏状态，小剂量即可起治疗作用，常规剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。4）药物的依从性降低：

老年人，心衰，出院时医嘱地高辛0.25mgqodpo，回家后擅自增加剂量（0.5mgqdpo），会发生哪些情况？如何避免？2021/3/29星期一46老年人合理用药原则1、明确诊断是合理用药的前提2、药物的选择：权衡利弊；简化用药方案；忌乱用秘方、偏方、验方等疗效不确切、成分不明确的药物3、剂量的掌握：剂量一般为成人量的1/2-2/34、给药途径和时间的掌握5、关注不良反应，提高患者的用药依从性2021/3/29星期一472.5.3妊娠、哺乳期的合理用药

严格意义上，没有一种药物对胎儿是绝对安全的，因此妊娠期用药应注意以下原则1、首先应明确诊断，确定用药指征；2、治疗时慎重制定用药方法，尽量选择成分明确、疗效肯定的药物，避免使用新药3、慎重使用可使子宫收缩的药物

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妊娠期使用药物的安全性可根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级分类。目前国际上公认的危害等级标准是由美国食品和药品管理局（FDA）颁布的，药物的妊娠安全性可分为A、B、C、D、X级，共用药时查询。2021/3/29星期一49药物的妊娠安全性分类（FDA）A级在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且没有在其后6个月具有危害的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微。

B级在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实。C级动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有确定了对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。D级有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性。但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。X级对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害。而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。2021/3/29星期一50A甲状腺素氯化钾维生素B2维生素C维生素D维生素E制霉素（阴道给药）B阿莫西林阿昔洛韦布洛芬对乙酰氨基酚二甲双胍红霉素硫酸镁氯苯那敏胰岛素C氨茶碱奥美拉唑地塞米松（妊娠中后期）酚妥拉明普罗帕酮硝酸甘油D阿米卡星胺碘酮丙戊酸钠地西泮黄体酮卡马西平X艾司唑仑甲羟孕酮利巴韦林麦角胺缩宫素辛伐他汀

2021/3/29星期一51哺乳期用药1）应避免使用长效药物或多种药物联合使用，考虑单剂量疗法代替多剂量疗法，尽可能减少药物在婴儿体内的蓄积2）要适时哺乳，避免在乳母血药浓度高峰期哺乳，或考虑暂时采用人工喂养2021/3/29星期一522.5.4肝功能不全者药物的合理使用

肝脏是体内绝大部分药物和毒物代谢的主要器官，当肝功能不全时，药物的生物转化减慢（药酶活力下降），血浆中游离型药物增多（血浆蛋白合成减少），常规给药剂量即可能造成药物过量或蓄积中毒，而需要经过肝代谢才具有药理作用的药物，常规的给药剂量可能达不到预期的给药效果。肝功能如何评价？胆红素、ALT？2021/3/29星期一53

肝功能损害程度的评估：一般根据肝病患者的临床表现、实验室检查来评估严重程度。

Child-Turcotte分级法：1964年Child根据肝病患者的3项临床指标（腹水、神经症状、营养状态）及2项实验室检查指标（胆红素、白蛋白），将严重度分为A、B、C三级

Child-Turcotte-Pugh分级法：1973年，Pugh在Child分级的基础上，去掉营养状态，加入凝血酶原时间一项，将严重度分为轻、中、重三度。 目前临床使用的是Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级法2021/3/29星期一54Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级法共5项指标，每项3分，总分15分评估参数评分1分2分3分脑病分级01-23-4（根据症状及脑电图分为0-4共5级）腹水无轻度中度总胆红素(mg/dl)1-22-3>3白蛋白(g/dl)>3.52.5-3.5<2.8凝血酶原时间（秒）1-44-10>10总分5-67-9>9严重程度轻中重2021/3/29星期一552021/3/29星期一56肝功能障碍对药物反应性/药效学的影响肝性脑病患者苯二氮卓类常规剂量即可诱发肝昏迷：血脑屏障功能减退；异常代谢产物（氨、硫醇、短链脂肪酸）使脑神经细胞敏感性增加；脑内抑制性神经递质受体（GABA）数目增加这类患者也不应使用巴比妥类和水合氯醛镇静催眠药2021/3/29星期一57严重肝病患