第4节 肛痈肛瘘脱肛课件

肛痈第4节肛痈肛瘘脱肛1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病因病机。2、掌握肛痈的临床表现。3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。

目的与要求6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛1、定义

是直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。西医病名为：肛门直肠周围脓肿。

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛2、祖国医学

《灵枢•痈疽篇》认为发病原因为：

“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”

《疮疡经验全书》：“脏毒者，生于大肠尽处肛门是也。”宋：脏毒；明清：肛痈。

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

3、祖国医学分类

根据发病位置和性质不同可分为：穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。4、现代医学分类

肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

1、祖国医学：

⑴外感风、寒、湿、燥、火邪气。

《灵枢•痈疽篇》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”

《河间之书》“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。

二病因病机文献记载6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵饮食辛辣，醇酒厚味。

《外证医案汇编•

肛痈篇》“肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”

《外科正宗》“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，毒流注，肛门结成肿块。”

文献记载

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛综上所述：

}痈过食肥甘辛辣醇酒湿热内生，下注大肠⇛肛门破损染毒⇛经络阻塞，气血凝滞肺脾两虚湿热乘虚下注⇛

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

现代医学认为与肛窦感染有关，分为3期：2、现代医学：

⑴细菌进入肛窦，形成肛窦炎。

⑵感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间隙，形成肛周炎，脓肿前驱期。⑶炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓延，形成不同位置的脓肿。

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛其他引起肛门直肠脓肿的原因：1、感染—毛囊炎、粉瘤等2、全身疾病—结核病、糖尿病、白血病3、外伤—肛裂、痔疮出血4、肿瘤：直肠癌溃破等

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌以肛提肌为界，脓肿分为：

1、肛提肌以上脓肿—高位脓肿

骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿

2、肛提肌以下脓肿—低位脓肿

坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

三诊断1、特点

位于提肛肌以上的高位脓肿：位置深，全身症状重，局部症状轻。

位于提肛肌以下的低位脓肿：位置浅，局部红肿热痛明显，全身症状较轻。6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛2、不同位置脓肿的临床特点：⑴肛门周围皮下脓肿：占43﹪~84﹪；位于肛门周围皮下；自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；检查：初期—肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；常伴有全身不适。

三诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵坐骨直肠窝脓肿：

占16﹪~30﹪

位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。

三诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛⑵坐骨直肠窝脓肿：症状：初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难；后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。指诊：有明显压痛和波动感。

三诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑶骨盆直肠间隙脓肿：

位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深,少见。

症状：全身症状明显，有发热表现。

指诊：直肠，质硬，有压痛及波动感。

三诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑷直肠后间隙脓肿：

位置：直肠后，尾骶。

症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛，可放射至下肢。

指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。

本病一经形成多不易消散，既溃之后，脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。

三诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑴火毒蕴结：

症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，表面灼热。

舌脉：红，苔薄黄，脉数。

治则：清热解毒。

方药：仙方活命汤，黄连解毒汤。

四辨证施治1、内治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵热毒炽盛：

症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困难，按之有波动感，穿刺有脓。

舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。

治则：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。四辨证施治1、内治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑶阴虚毒恋：

症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。

舌脉：舌红，苔少，脉细数。

治则：养阴清热解毒。

方药：青蒿鳖甲汤加减。1、内治

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛2、外治：

⑴初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。⑵成脓：宜早期切开引流。⑶溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛漏处理。

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑴切开引流法适应证：肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术者。

3、其它治疗（手术治疗）

操作方法

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵一次切开根治术适应证：操作方法

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑶一次切开挂线法适应证：高位（肛提肌以上）脓肿。作用机理：见右图。操作方法

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛适应证：后蹄铁型脓肿。⑷两侧切开后位挂线法操作方法

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛术后处理：术后使用抗生素及缓泻剂；便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药；10日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合

四辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛术后当日适当休息，减少出血，24小时后可下地活动，便于引流。硬膜外麻醉的患者，术后6小时禁饮水。避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。养成良好的排便习惯。注意肛门清洁卫生。

五宜忌6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？2、脓肿的部位不同各有什么临床症状？3、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗原则及其方药是什么？

六复习题6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛肛瘘第4节肛痈肛瘘脱肛1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘的病因病机。2、掌握肛瘘的临床表现。3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。

目的与要求6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛1、定义

肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为肛瘘。

一、概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入管道通向直肠。2、特点

一、概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

“瘘”病，其病名最早见于《山海经》“食者不痛，可以为瘘。”

《神农本草经》“……痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。

《疮疡经验全书》称本病为漏疮。肛漏之名最早见于清《外证医案汇编》。

3、病名起源

一、概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的25%，国外为8%-25%，占外科3-5%。年龄：20-40岁的青壮年为主，多见于男性，男女发病之比为5：1，亦有为3：1。4、发病率

一、概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

文献记载：

《诸病源侯论》“痔久不瘥，变为瘘也。”

《医学金鉴•外科心法要决》“漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”

二、病因病机1、祖国医学6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

《医门补要》：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者……若先咳嗽而成漏者，不治。”文献记载：

二、病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

综上所述：}瘘

肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘⇛虚痨久咳，肺脾两虚，邪下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘⇛

二、病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

2、现代医学：

⑴粪便经常侵入瘘管内口反复感染。

⑵管道细小，迂曲不直，引流不畅。

二、病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑶管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经常痉挛，使瘘道周围缺血供养。⑷管道形成瘢痕组织，影响血运。⑸肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。2、现代医学：

二、病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛1、按内外口分类单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘

三、分类6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛2、按’97全国肛肠学术会议标准分类低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘

三、分类6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑴流脓：

脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。四、诊断

1、临床表现6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵疼痛：

平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。⑶瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹⑷一般无全身症状，但在继发感染时，有不同程度表现，体温升高和中毒症状。

1、临床表现四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

2、专科检查⑴视诊：形状，瘘口多少和部位。A、一个外口距肛缘近，瘘管简单。B、外口距肛缘较远，瘘管复杂。四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

C、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中齿线上。D、外口在左前或右前，距肛缘<5cm，内口多在同方位齿线处。E、距肛缘>5cm以上，其内口多在后正中齿线处。F、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。2、专科检查四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

附：索罗门氏定律→（SolomnsLaw）或哥德素（Goodsall）可帮助寻找瘘管内外口。方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于5CM，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。索罗门氏定律四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

2、专科检查⑵触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

内口检查法2、专科检查⑶探针：目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

2、专科检查⑷注射色素：5%美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。⑸碘油造影：位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。四、诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑴湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周溃破有口，按之有条索状物通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。

五、辨证施治1、内治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液流出，按有条索状物通向肛内，伴神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒。方药：托里消毒饮。

1、内治

五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑶阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，伴有潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。

1、内治

五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。1、外治

五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛2、手术治疗治疗原则①手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。②主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。③主管在肛管直肠环上方，采用低位切开高位挂线法。④尽量避免同时切断两处括约肌。⑤高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。⑥正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

A、挂线疗法

作用机理五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛现代挂线传统挂线AA、挂线疗法适应证：距肛缘4cm内，有内外口的肛瘘。五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

B、切开疗法

适应证：低位单纯性复杂性肛瘘。操作方法：五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

适应证：高位单纯性复杂性肛瘘。

C、低位切除高位挂线法操作方法：五、辨证施治6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么?

思考题6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛脱肛第4节肛痈肛瘘脱肛1、了解脱肛的基本概念，病因病机。2、掌握脱肛的临床症状。3、掌握脱肛的分类。4、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。

目的与要求6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。

以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。

一概述1、定义2、特点6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛3、发病率据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占0.58%，国外调查占0.4%-2.1%。

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛4、祖国医学对脱肛的描述

⑴《五十二病方》“人州出不可入者，……倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”

⑵晋•《针灸甲乙》“脱肛者，肛门脱出也。”

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

祖国医学对脱肛病因病机的描述

⑴《疡科心得录》“老年人气血已衰，小儿气血未旺，皆脱肛。”

⑵《疡科经验全书》“肺与大肠相表里，故肺脏蕴热，则肛闭结，肺脏虚，则肛脱出，此至当之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。”

⑶《素问》：“气虚下陷，能使肛门脱出。”

一概述6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

综上所述1、祖国医学}脱

小儿气血未旺⇒老年气血衰退，中气不足⇒妇女分娩用力耗气，气血亏损⇒慢性泻痢，习惯性便秘⇒长期咳嗽⇒

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

2、现代医学：

有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：

⑴滑动性疝学说：

1912年Moschowitr认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵肠套叠学说：

1968Broden和Snellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。

1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。

1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛现代医学原因

1、解剖发育缺陷：4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳2、支持直肠壁组织薄弱外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱3、长期腹内压增高便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动

二病因病机6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

三分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:Ⅰ度脱垂：直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3-5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，边后可自然回复。6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

Ⅱ度脱垂：直肠全层脱出，脱出物淡红色，长5-10cm，呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。

三分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

Ⅲ度脱垂：

直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

三分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

四诊断1、临床症状⑴脱出

是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑵出血

一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。⑶潮湿

肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。⑷坠胀

除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重感。

四诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛

⑴视诊：嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。⑵指诊：可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。⑶镜检：可见到直肠黏膜折叠。2、专科检查

四诊断6/26/2024第4节肛痈肛瘘脱肛五鉴别诊