家庭医生签约实施方案3-9-16

家庭医生签约服务工作实施方案为进一步推进家庭医生签约服务高质量发展，将家庭医生签约服务工作做细做实、做出成效，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥基层医疗机构“健康守门人”作用，根据相关文件精神，结合本中心（站）工作实际，制定本办法。一、指导思想以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗的目的。二、领导小组为切实开展好家庭医生签约服务工作，我中心（站）特成立专项领导小组，具体负责各项工作的落实，成员如下：组长：xx团队长：xx成员：xx、xx、xx三、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动基层卫生服务向健康管理转型，逐步建立廉价、便捷的医疗卫生服务体系，提高基层医务工作者的待遇，建立多劳多得、优绩优酬的考核分配机制，引导全科医生提升业务素质，努力建立分级诊疗的服务新模式。四、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。现阶段家庭医生签约服务以重点人群为主，重点人群包括：高血压患者、2型糖尿病患者、肺结核患者、严重精神障碍患者家庭和贫困人口、计划生育特殊家庭、老年人、孕产妇、儿童、残疾人，逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，引导居民自愿签约，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，全面掌握签约对象的健康信息并实施动态更新管理，为开展高效的健康管理提供信息支撑。五、工作目标通过签约服务，提高基本公共卫生服务项目实施质量，重点人群健康指标进一步改善；提升机构服务能力；增强群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。我机构2024年全人群签约率达xx%；65岁及以上老年人签约率达xx%；在管高血压患者签约率达xx%；在管2型糖尿病患者签约率达xx%；辖区内残疾人签约率达xx%；辖区内计划生育特殊家庭成员签约率达xx%。持续扩大家庭医生服务供给，开展“1+3+N”全专协同组合式签约，形成长期稳定的契约服务关系。基本实现家庭医生签约服务的全覆盖，基本形成家庭医生作为居民健康和医保经费双重守门人的格局。六、职责分工（一）成立以xx为组长的领导小组，负责辖区内家庭医生签约服务工作协调和组织实施，开展工作督导和评估考核等。（二）家庭医生团队长是项目工作的第一负责人，选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医师等人员组成一个家庭医生团队，根据所辖范围人口数组建团队，实施网格化管理，逐步与网格内的居民签订家庭健康服务协议书，确保提供协议范围内的各项服务工作的质量。（三）团队长定期召开沟通会议，总结、通报、交流项目工作开展情况，确保重点工作按期高质量完成。（四）开展培训。团队长对所有团队工作人员进行系统培训，重点是工作流程的规范培训和服务包内容的解读。（五）团队成员。主动了解签约居民健康状况和医疗服务需求，为居民提供连续、综合的基本医疗、基本公卫和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合团队服务能力为居民提供个性化健康管理。七、明确签约服务主体（一）明确家庭医生作为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要由机构注册的全科医师（含助理全科医师和中医类别全科医师）、具备能力的执业（助理）医师等担任，逐渐形成以全科医师为主体的签约服务队伍。（二）实行家庭医生团队服务。签约服务采取团队服务形式，组建以上级专科医生提供技术支持、基层家庭医生为核心的“1+3+N”签约服务团队。基层医疗卫生机构和家庭医生团队长负责对团队成员进行任务分配、管理和考核。（三）合理划分签约服务责任区域。基层医疗卫生机构合理确定家庭医生团队服务区域和人群范围，确保签约服务质量。八、主要工作任务（一）强化“六个拓展”，扩大服务供给1.由全科向专科拓展。中心（站）联合xx医院（二、三级医院）专科医师及区疾病预防控制中心公卫医师加入家庭医生团队开展“1+3+N”全专协同组合式签约。2.本中心（站）结合科室特色和专业优势，与xx医院（二、三级医院）联合开展服务，通过建立家庭医生服务项目库为机关、企事业单位等功能社区职工提供健康教育、线上健康咨询、就医指导、定期巡诊以及互联网医疗等服务。3.由团队签约向医生个人签约拓展。探索结合本中心（站）特色科室建设，以齐鲁基层名医、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。4.由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。推广弹性化协议签订方式，原则上首次签约周期为1年，续约可延长至2～3年。重点疾病以外的其他专病签约，可以单独签订补充协议，以疗程为服务期。5.由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，持续提高网格内新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。（二）推进由个人签约向家庭签约延伸1.传播家庭健康管理理念。以老年人、高血压、糖尿病等患者为核心，由重点人群个人签约拓展到重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭健康“掌门人”，继而提高家庭整体健康素养和健康水平。2.逐步推进重点人群分级签约和管理。高血压、糖尿病、高血脂等三高患者，根据心血管风险分级或控制情况，按照三高共管一体化服务清单制定签约服务内容，开展三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层制定个性化签约服务内容。3.丰富家庭签约服务内容。加强家庭医生团队专全结合，根据家庭及各成员的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等信息，提供安全、适宜、可选择的签约服务内容。（三）推进向常态化社区网格服务模式延伸1.建立常态化家庭医生服务社区网格。xx医院（二、三级医院）专科医师下沉加入基层家庭医生团队，为居民提供签约服务。家庭医生团队与网格员密切配合服务，明确家庭医生团队服务网格，将网格内机关、企事业单位、校园、社区纳入服务范围，探索线上线下相结合、形式多样、高效便民的家庭医生“网格工作法”。2.以网格为单位做好居民健康状况分析。结合疫苗接种数据、健康档案数据，对网格（微网格）内人口年龄、性别和健康状况进行分析，尤其是掌握“一老、一小”、重点慢性病、孕产妇、失能半失能、失智等人群数量、居住地点、本人及监护人联系方式。3.做好家庭医生团队信息公开。在网格内楼宇或电梯显要位置和网格微信群等，公开家庭医生团队成员、专业和联系方式（电话、微信等）。4.定期公开家庭医生服务动态。家庭医生团队每月通过在社区张贴通知书、网格微信群发布消息等多种形式，向辖区居民做好“家庭医生动态服务十公开”，公开内容为：1.本月传统节气和养生保健、重点关注疾病提醒；2.本月慢性病患者随访工作安排；3.本月儿童免疫规划安排、成人疫苗供应情况和预约方式；4.本月健康教育、宣传日等活动安排和预约方式；5.本月针对签约居民、家庭、功能社区履约计划和巡诊工作安排；6.开展健康积分兑换工作；7.本月特色科室专家和上级医生坐诊安排；8.本机构最新开展或引进的特色技术、中医药适宜技术等；9.基本公共卫生服务、基本医疗和家庭医生签约服务相关政策宣传和提醒；10.群众关心和上级安排的其他事项。5.优化家庭医生服务点巡诊模式。优化家庭医生服务点设置，有效利用社区党群服务中心、日间照料中心、物业办公室、社区广场、健身场所、商超或楼宇大厅等场所，在网格内合理设置家庭医生服务点，在服务点张贴公布巡诊人员、时间安排及预约联系方式。每个家庭医生服务点每周至少巡诊1次，具体巡诊时间和时长，可以根据服务点人员流动情况弹性工作安排。家庭医生团队携带智慧随访箱，提供建立健康档案、签约，接受血压、血糖检测等随访服务，鼓励居民尤其是重点人群主动到服务点接受履约相关服务。（四）推进服务向功能社区延伸建立专业特色突出的家庭医生服务团队，与机关、企事业单位、学校等功能社区建立对口协作服务关系，提供家庭医生协作服务。根据协作单位需求，上门为协作单位开展健康教育讲座和义诊活动，普及卫生防病知识；日常可通过微信群、互联网医疗等形式为协作单位职工提供健康咨询、就医指导以及互联网医疗等服务。九、工作措施（一）深入发动，广泛宣传。通过宣传栏、横幅、微信公众号、小区微信群、展板等方式，宣传普及家庭医生签约服务的政策和内容，利用大讲堂的开场白讲解家庭医生签约的服务政策和内容，进一步加强舆论引导，确保群众对家庭医生签约服务知晓的前提下自愿签约。（二）加强培训，提高服务能力。加强对家庭医生团队成员的业务培训，包括诊疗技能、工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等，及时与上级技术支撑团队进行对接，定期接受指导，弥补专业方面的不足。十、保障措施（一）领导重视，做好保障在家庭医生责任制的实施全过程中，中心（站）领导要高度重视，统筹各科室配合以及相互合作，保证各项工作的顺利实施。同时加强与街道及社区居委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道及社区居委会的支持，创新工作方法和手段，力争完成重点人群的服务签约任务。（二）做好上下联动家庭医生团队与上级技术支撑团队要形成紧密联合体。团队长根据需求随时与支撑团队联系，更好地为基层群众服务。（三）加强监督指导认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生