【飞行初始训练中常见人为差错探析7000字（论文）】

飞行初始训练中常见人为差错分析目录TOC\o"1-2"\h\u18547飞行初始训练中常见人为差错分析 1746引言 1291191.人为差错的定义及影响因素 2296361.1人为差错的定义 2180671.2人为差错的影响因素 2138892.初始训练中常见的人为差错 458512.1与ATC错误的交流 4282402.2技能差错 591102.3不适当的驾驶舱氛围更容易出现人为差错 667843.减少人为差错的建议 6216313.1掌握扎实的理论知识 6249573.2充分的飞行准备 710253.3坚持执行标准操作程序 742723.4避免疲劳飞行 7235234.人为差错的案例分析 8319304.1案例一：安装不当，未安装液压堵头 8205644.2案例二：勤务缺陷：工具房的油壶内错装滑油 10150674.3案例三：修理不当：驾驶舱紧急逃离门打不开 1229748结束语 13引言安全是民航的基石，民航发展的保障，也是民航永恒不变的主题。从莱特兄弟制造的第一架飞机升空，飞行事故就不可避免地出现了，100多年来，飞机一直是由飞行员来驾驶，只要是人驾驶，飞行中人的因素也就是航空界研究的重大主题。随着航空业的设备与科技的发展，设备的可靠性、安全性不断提高，所以设备问题导致的飞行事故数量显著降低，这也就造成了人为因素导致的飞行事故占飞行事故总数的比例是一个升高的趋势。据IATA1988年的统计资料，超过80%的飞行事故是人的因素（特别是机组行为）造成的。希望本文的编写也可以促进我对飞行中人的因素的理解进一步加深，并帮助我在后续的飞行以及公司运行中提高安全意识，尽量避免人为差错，确保飞行安全。1.人为差错的定义及影响因素1.1人为差错的定义差错指背离机组意图或预期的机组成员的行为或既定工作的错、忘、漏现象。差错包括不遵守规章制度、违反标准操作程序（SOP）和政策，以及背离机组、公司或空中交通管制的指令或要求等。人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起设备或者财产的损坏行为。1.2人为差错的影响因素1.2.1人的因素（1）组织与管理文化飞行培训和管理文化的组织效能对空乘人员的行为表现会产生更大的影响，在当今社会组织中，人们肯定会受到自身生理和心理因素、驾驶舱机械系统和外界环境系统的影响。但飞行员不是一个孤立的在飞机驾驶舱系统工作的人，而是作为通用航空组织的成员参与飞行执行。每个个体的人为差错发生在组织的整体控制之下，飞行员的行为特征不可避免地受到安全文化管理、组织妥善性、年龄、挫败感、动机和态度等组织管理因素的影响。（2）飞行员经验能力飞行员需要完成某些任务所需的知识、经验、技能和耐力。知识和经验不能完全分开，因为经验需要将获得的知识付诸实践，但经验不足的人不一定比经验丰富的人能力差，反之亦然。飞行员经验因素主要包括知识/经验/技能、训练时间、体能等。（3）生理节律生理节律是一种描述身体、情绪和智力的假想周期理论。人们认为，身体、情感和智力节律是控制人类行为并代表自然生理变化的先天循环。然而，在生物学和医学中，生理节律被认为是伪科学。（4）空地交流协作采用先进的空地宽带数据传输技术，实现空地之间的实时视频通信和大容量数据传输。合作空对地通信涉及整个机组团队执行特定任务的整体能力。一个和谐的团队必须由合适的团队和优秀的地勤人员组成，每个成员都必须清楚自己的角色和责任。1.2.2驾驶舱系统技术因素（1）态势感知民机飞行训练包括先进的态势感知系统、先进的视觉系统、合成视觉系统、气象系统、决策支持系统等。飞行中的态势感知功能允许驾驶舱接收飞机状态信息、飞行员状态信息和外部环境信息。（2）人机界面在民机飞行训练中，采用单核多屏技术架构，实现3+1布局（前仪表组3块21英寸屏幕，中控台1块18.5英寸屏幕），取消了光标。控件、多功能键盘、顶置控制台和中控台等硬件以全触摸模式运行，并辅以侧面电子飞行口袋和监控屏幕。提供信息和元素的全数字显示，涵盖HMI系统I/O的可访问性、可达性和人体工程学质量。（3）人机交互方式飞行训练提供触觉、语音、体感等智能多通道交互技术，利用多通道以自然、顺序/并行、协作的方式进行人机交互。触控交互具有方便、节省空间、响应速度快等优点。语音交互的好处是显而易见的、简单的、直接的，并且不需要培训成本。体感交互主要通过光学来确定物体的位置，而加速度计则决定了这些物体运动的加速度，因此判断物体的运动，然后与之交互。1.2.3环境因素（1）内部物理环境飞行训练过程中，室内物理环境包括光环境、热环境、声环境、振动环境等。训练过程中大屏幕的眩光可能会导致瞬间丧失态势感知，光线不足和持续不断的噪音可能会影响感知信息和造成拥挤。工作空间会影响移动限制并增加系统导致意外动作的可能。（2）外部工作环境外部工作环境包括天气、家庭、组织和社会环境。这些环境因素直接或间接影响人们的情绪、态度、思想和精神状态，如：暴风雨、安全文化差、社会风气差等都会影响飞行员在训练过程中的行为。2.初始训练中常见的人为差错2.1与ATC错误的交流正常的飞行训练中，学员应该严格执行ATC的指令，但是，在RTF通讯中，学员与管制员存在很多交流问题，大致可以分为：1.错误的信息2.失去情景意识3.缺少共同的情景模式4.期盼倾向。在这里我举一个在绵阳学飞的一个例子：当时有两架塞斯纳飞机停在机坪准备滑出，分别是B-9342和B-9322，塔台给了B-9342滑出指令，这时驾驶B-9322的学员紧跟着指令回复了塔台，紧接着就调节油门准备滑出，好在塔台及时发现了问题，在错误发生以前阻止了这次不安全事件。从这次案例我们可以浅析，人为差错是在飞行训练中导致不安全事情的主要因素，在我们的日常飞行训练中，这样的问题每每也会出现，无指令滑出（分院有不能在发动机运转状态下在地面停留15分钟的规定），无指令进近的问题偶有发生，唯有作为飞行人员的我们认识到这些人为差错，才能减少这类问题的出现。2.2技能差错航空领域的技能行为最好用操纵“驾驶杆和方向舵”或者是其他不经认真思考的基本飞行技能来描述。这些技能动作特别容易由于注意不当及记忆失能而产生差错。事实上，很多技能差错与注意不当有关，例如注意力分配不当，注意任务过度，无意识行为，不按顺序执行程序等等。这里我举一个典型的例子：当时是我刚在绵阳分院学习飞行没多久，对于飞机上很多操作和飞行科目还很不熟悉，在一次飞行科目的时间里，我的教员因为我多次未掌握科目的要领，就非常细心地在飞机上教导我。由于我们都过度全神贯注于交流，以至于飞机有下降高度的趋势。但是因为飞行教员的情景意识和对于当前飞机状态的掌控都很优秀，所以使这个偏差在可控制范围内被发现且修正，使此次不安全事件在还未发生前就被制止了。2.3不适当的驾驶舱氛围更容易出现人为差错现在的民航飞行，普遍采用双人制机组，一人担任PF，一人担任PNF，二人共同保证飞行安全。所以，能否建立适当的驾驶舱氛围与有效的执行CRM，是能否保证飞行安全的关键。很多学员包括我都曾在自己的飞行训练中遇到过这样的情况，和一些教员飞不紧张、不拘束、大胆求飞、热情高、工作效率、飞行质量都很高，极少犯错误，但和一歇教员飞紧张、拘束、不敢讲话、不敢做事并且容易犯错误。其原因，用人因术语讲就是职权梯度过陡，也就是不适当、不和谐的驾驶舱氛围。CRM中有一个很重要的程序叫做双人制程序，在这个程序中，我们需要给PNF发口令执行项目。我们很多同学都有这样的体验，在不和谐的驾驶舱氛围中，我们不敢发口令，宁愿一个人把项目做完，这样就是一个错误的CRM，把双人制飞行变成了单飞，降低了安全余度，提高了由人为差错导致的不安全事件的可能性。3.减少人为差错的建议3.1掌握扎实的理论知识飞行理论知识包括理论知识及实践经验，具体如飞机的性能管理、飞行系统、领航大行、飞行标准以及飞行经验等。掌握了这些，将自己日常训练中学习到的技巧应用到实践之中，当飞行学员实际飞行的时候遇到突发状况，就能够应用娴熟的飞行动作技巧确保飞行安全。3.2充分的飞行准备飞行准备包括飞行前准备、飞行前直接准备。飞行准备包括基本的飞行信息：机场细则，天气概括，飞机信息，航线航路，安全须知，飞行规则，各种正常和非正常的程序等等。特别对安全须知和非正常程序必须做到了如指掌。飞行直接准备包括实际的运行信息：天气（航路，目的地，迫降场）实况，预报，气象云图，高空风，航行通告，备降机场的选择及其信息，飞机故障信息，飞行计划。对以上信息做细致的了解能大致预先了解你在飞行中的各个飞行阶段会出现的非正常情况，提前做好预案，能大大减少飞行训练中出现人为差错的可能性。3.3坚持执行标准操作程序标准操作程序是用来激励驾驶舱内的有效沟通于协作，协助机组人员管理风险，确保驾驶舱内布的一致性，提高飞行安全与飞行效率，从而减少飞行训练中可能导致的人为差错。标准操作程序包括正常程序、紧急程序以及飞机性能等，标准操作程序告诉机组人员“谁在什么时候做什么”。3.4避免疲劳飞行飞行疲劳是由于飞行负荷的累积作用而造成的飞行龚总能力降低的一种状态，在实际飞行过程中难以避免，是飞行员成功完成任务和安全飞行的潜在威胁如何避免疲劳飞行：一是充足的休息睡眠。高质量的睡眠是保持充沛体力和精力所必需的，也与驾驶员确保航空安全密切相关。二是良好的飞行环境。这样能够消除或减少飞机座舱中的不良因素，如缺氧、过冷过热、噪声、振动等。三是合理的营养饮食。营养学研究表明，含糖丰富的食物容易使人困倦，含蛋白质丰富的食物容易使人清醒。保证每一餐有足够的热量和营养，禁止空腹飞行。四是积极的情绪情感。飞行人员积极的情绪可以提高耐力，减少疲劳。缺乏睡眠不仅可能导致认知功能下降，同时还可能对情绪产生明显的影响。五是适量的体育锻炼。研究表明，平时经常进行适当体育锻炼的人，身体耐力较好，除了不容易患病外，其适应时差变化和调节节律的能力也较强。4.人为差错的案例分析4.1案例一：安装不当，未安装液压堵头4.1.1事件描述2000年8月5日，MD9O-30飞机进行了2C技术检查，通过了工厂测试。在试驾过程中，发动机底部有液压油泄漏，立即关车。打开发动机盖检查发动机液压管路和附件是否泄漏。空调和增压系统运行时，驾驶室散发出浓烟和烧焦的液压油味。6日检查飞机左发动机压气机，确认液压油进入左发动机压气机，含液压油成分的发动机引气进入空调系统，飞机停飞进行修理。4.1.2事件调查2000年7月21日，飞机按维修计划停飞进行2C检查。22日，由于另一架飞机的左发动机蒙皮内部损坏，出现紧急情况，需要将多个部件固定在飞机的左发动机上。7月23日，组长带领工作组完成了飞机发动机左上蒙皮的拆解工作。在安装堵头时，发现领到的堵头类型错误，无法安装。由于相关人员忙于其他事情，后来忘记了。24日，在飞机进行C试后检查飞控系统运行情况时，工作人员首先按照规定检查了驾驶舱，结果未发现任何警示标志。在确保每个工作台面周围没有人或障碍物后，启动电动液压泵对液压系统进行加压。然后发现液压表有问题，立即停止了电动泵。经检查，确认左侧发动机上部和倒车壳液压管路上没有塞子，液压油从接头处溅出。当时，工艺员决定通过拉动驾驶室内的灭火手柄来关闭液压，以免干扰C检进度过程，因为在工具室找不到合适的堵头。继续供油管路并放气，同时观察漏油情况，以继续检查控制系统是否漏油。然而，拉动驾驶室灭火器手柄实际上并不会阻塞燃料供应和推力反向器系统的返回路径。由于方法不正确，再次发生燃油喷射。机组认为第7和第10级放气活门处于关闭位置（实际上它们是常开的），并没有意识到液压油泄漏到发动机箱中，只是从外面清洗了这些阀门。直到8月5日发动机试车时，才发现液压油渗入了发动机本体中。4.1.3解决建议（1）公司必须建立规则，缺件应立即注明，并在工作日志中记录缺件信息，以提醒相关工作人员。（2）如在操作中发现问题，应立即联系管理人员，采取措施防止出现凭感觉维修的现象。4.2案例二：勤务缺陷：工具房的油壶内错装滑油4.2.1事件描述1999年8月24日晚上9点，某公司员工到工具房5号库借“襟翼加油壶”时，发现加油壶内的油不合适。4.2.2事件调查当时，为了给B737飞机襟翼加油，部门工作人员会去工具房5号库借襟翼加油壶。因为MIL-L-7870号油的颜色是无色透明的，工作人员立即通知工具房保管员，壶内的油不对，不能用。然后领了第二个襟翼加油壶，但油壶里没有油，于是我去航材处领了一个新的M1L-L-7870油罐，倒入壶中使用。在检查了工具房5号库的“工具仪器借用记录本”后，发现从6月开始就启用该登记簿。之前8月24日的借油记录是8月3日一位工作人员给出的，必须将IDG润滑油注入747飞机，于是领了襟翼“7870”加油壶，并要求徒弟加满。由于油箱中的油不足，学徒向油箱中添加了“飞马2号”油。在加了两个油箱后，他发现自己拿错了油箱，于是他把油箱带到废油储藏室，然后去工具室的5号仓库借了IDG油箱给飞机加油。整个过程存在以下问题：“工具仪器借用记录本”记录不完整，难以遵循。在7月24日、7月27日、8月3日、8月24日、8月26日和8月28日，有一份记录显示借用了“7870”加油壶，但在8月4日至8月23日的20天内没有襟翼“7870”加油壶的记录。在调查中，机修工和工具室经理报告称，机修工在通过快递借出设备时没有登记（以确保飞机正常飞行）。如上所述，机修工租用了油壶向IDG加注润滑油。当学徒加错油时，他又去了工具房5号库，没有再次借用油壶的记录。在8月26日7:45的调查中，调查人员发现没有工具管理员，存放油壶的5号仓库的门没有上锁，出现混合使用油的情况。目前，工具室的做法是在每个油壶上挂一个小铝板，上面显示油的名称和零件号，并在墙上张贴“通知”，提醒技工注意。每种类型的油壶有2到4个，襟翼“7870”加油壶有2个。过去，当一些操作人员找不到所需品牌的油罐时，他们没有找到工具管理员来解决。相反，把油倒进另一个油壶，再把工作所需的油倒进油壶，然后把油倒出来。在下一次使用中，它会与其他指定品牌的润滑油相遇。它将不同种类的油混合到油壶中。据调查，当时质检人员在高检部实习时，由于找不到“红油”小加油壶，他将油倒在一个襟翼“7870”小油壶里，混合红油使用。目前，油壶的加注由车间技工完成，工具管理员不知道添加了哪种油。如果前机修工为了方便而违反规则，在标有油壶油名和零件号的油壶中添加其他油，后机修工不知道情况，仍然按照油壶上的油名和零件号蒸馏飞机，则可能会在向飞机添加错油时造成严重问题。4.2.3解决建议（1）显示与加油壶类型对应的机型，必须添加机油品牌。（2）保存时，每个油壶添加的油可以一起存储在同一个地方，使用时可以一起取出，从而避免了差错。（3）加油前，检查油壶件号和油的牌号。4.3案例三：修理不当：驾驶舱紧急逃离门打不开4.3.1事件描述1999年3月23日，一架B747SP飞机执行飞行任务。初步登机测试未能打开驾驶舱机组的紧急逃生门。工作人员认为问题很严重，拆下车门后，用黑色胶水固定车门边缘。去除粘合剂后，故障被清除，飞机放行。4.3.2事件调查1999年2月12日，飞机因机组逃生门漏气起飞后，机组报告逃生门漏气量很大，机舱加压，飞机起飞后机舱无法上升，飞机降落后，因密封条不好，检查更换飞机飞行；18日，TLB报告称飞机爬升时气流很大，维修人员检查并清洁了密封条和门框；20日，TLB再次报告了同样的情况。维修条检测到密封条的褶皱，因此在21日重新安装了密封条，TLB仍报告漏气，检查员将TLB跟踪到三个重复的故障监测密封件中。维修、故障排除工程师和检查人员共同检查、测量并压紧密封条，但背面锁销孔位置较低。在调整密封条和门框并进行清洁后，故障排除工程师决定服从值班观察故障排除情况，当他回来时，与会者仍然报告漏气。通过调整齿板和后视镜垫片进行维护。23日白天飞行期间观察到漏气现象，飞行期间未发现漏气现象。我在当天晚上调整了牙板。在第24天观察后，进行地面测试，直到没有空气泄漏。TLB在飞机起飞24天后仍报告有空气泄漏。根据A/O命令，再次调整密封条和车门面板，在密封条周围涂抹BMS5-95粘合剂，并进行压力测试。在26天没有漏气的飞行后，TLB报告说仍然有很大的漏气。地面再次确认了车门的状况，没有异常。研究决定派一个人跟随轮班进行观察；在第27