《儿科学-呼吸系统疾病-肺炎》-支气管肺炎

肺炎

——1.支气管肺炎的病因、病理和病理生理支气管肺炎儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多见；一年四季均可发病；冬春寒冷季节及气候骤变时（北方）诱因：居住拥挤、通风不良、护理不当、某些疾病因素（营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者）。一、病因细菌和病毒最常见，也可由二者“混合感染”病毒：发达国家以病毒为主，有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒；细菌：发展中国家以细菌为主，以肺炎链球菌多见；肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌近年来有增加的趋势；病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。二、病理病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主肺泡内充满渗出物向周围组织蔓延（呈点片状）病变融合成片→累及多个肺小叶小支气管、毛细支气管发生炎症→管腔部分或完全堵塞→肺气肿或肺不张肺泡壁通道Kohn孔

肺小叶模式

静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡二、病理细菌性肺炎以肺实质受累为主；病毒性肺炎以间质受累为主；临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。病理生理改变示意图支气管黏膜充血水肿病原体肺泡壁充血水肿、肺泡内充满炎性渗出物毒素毒血症管腔狭窄甚至闭塞通气功能障碍肺气肿肺不张换气功能障碍缺氧CO2潴留呼吸功能不全循环系统改变神经系统改变消化系统改变酸碱平衡紊乱全身中毒症状三、病理生理病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管黏膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促、紫绀中细湿啰音发热咳嗽上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血、肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）

1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓

2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍

3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→感染中毒症状肺炎

——2.支气管肺炎的辅助检查（一）外周血检查（二）细菌学检查（三）病毒学检查（四）其他（五）X线检查辅助检查病毒感染：白细胞总数

或正常，有时淋巴细胞

或出现变异淋巴细胞；细菌感染：白细胞总数和中性粒细胞均

，有核左移，胞浆可见中毒颗粒；CRP和PCT浓度均

。

（一）外周血检查使用抗生素之前进行；采集气管吸取物、肺泡灌洗液、脓液、痰液和血标本作细菌培养和鉴定；进行药物敏感试验以明确细菌性病原和指导用药。（二）细菌学检查感染肺组织、肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离（可靠）；血清学试验检测病毒抗原或病毒抗体（血清特异性IgM、IgG）。（三）病毒学检查肺炎支原体分离培养：补体结合抗体检测（常用）、基因探针及PCR技术（特异性强、敏感性高）；沙眼衣原体和肺炎衣原体：细胞培养、直接免疫荧光法等。（四）其他病原学检查肺纹理增强，透光度减低（早期）；两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成大片状影，甚至波及节段；可有肺气肿、肺不张；伴发脓胸、脓气胸和肺大疱者有相应的X线表现。（五）X线检查正常胸片支气管肺炎肺炎

——3.支气管肺炎的诊断与鉴别诊断一、诊断

诊断依据：症状：发热、咳嗽、呼吸短促；

体征：肺部听到固定的中、细湿啰音；X线：肺部可见点片状阴影改变；应进一步了解引起肺炎的可能病原体、病情轻重、有无并发症，及导致反复感染的原发疾病或诱因。（一）急性支气管炎（二）支气管异物（三）支气管哮喘（四）肺结核二、鉴别诊断鉴别要点：（一）急性支气管炎：

1.一般不发热或低热，以咳嗽为主要症状；

2.肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及粗湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变；

3.X线示肺纹理增多、紊乱；4.若鉴别困难，则按肺炎处理。鉴别要点：（二）支气管异物：

1.有明确的异物吸入、突然呛咳病史；

2.有肺不张和肺气肿；

3.有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需鉴别。鉴别要点：（三）支气管哮喘：

1.儿童哮喘无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线检查示肺纹理增多、紊乱和肺气肿，需鉴别；2.患儿有过敏体质；3.肺功能检查及支气管激发和舒张试验阳性有助于鉴别。鉴别要点：（四）肺结核：

1.有结核接触史；2.结核菌素试验阳性；

3.X线片示肺部有结核病灶；

4.粟粒性肺结核可有气急、发绀，表现极似肺炎，但肺部啰音不明显。肺炎

——4.支气管肺炎的并发症（一）脓胸（empyema)（二）脓气胸(pyopneumothorax)（三）肺大疱(pneumatocele)（四）其他：肺不张、支气管扩张等并发症（一）脓胸常由金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之；高热不退，呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱；积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵膈和气管向健侧移位；X线（立位）示患侧肋隔角变钝，胸腔穿刺可抽出脓液。（二）脓气胸金黄色葡萄球菌肺炎最常见；肺脏边缘脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，引起脓气胸；在积液上方叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失；病情突然加重；若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体越积越多而形成张力性气胸；立位X线检查可见液气面。脓气胸正常胸片（三）肺大疱金黄色葡萄球菌肺炎最常见；细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多、出的少或只进不出，肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，可一个或多个；体积小者无症状，体积大者引起呼吸困难；X线可见薄壁空洞。肺大疱肺炎

——5.支气管肺炎的临床表现临床表现临床特点：2岁以下婴幼儿多见；起病较急，发病前数日多有急性上呼吸道感染症状；主要临床表现：发热、咳嗽、气促、肺部固定性中细湿啰音。全身症状：精神不振、食欲下降、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等。1.主要症状2.体征3.重症肺炎的表现临床表现（1）发热：热型不定，多为不规则热；体温不升或低于正常（新生儿、重度营养不良患儿）；（2）咳嗽：较频繁，刺激性干咳→咳嗽减轻→有痰；（3）气促：多在发热、咳嗽后出现；1.主要症状（1）呼吸增快约40～80次/分，可见鼻翼扇动和吸气性三凹征；（2）口周、鼻唇沟和指、趾甲床发绀；（3）肺部啰音早期不明显，呼吸音粗糙、减低→

固定的中细湿啰音（背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更明显）（4）肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或支气管呼吸音）2.体征（1）呼吸系统：呼吸衰竭；（2）循环系统：

①中毒性心肌炎

②心力衰竭；（3）神经系统：脑水肿、中毒性脑病；（4）消化系统：①中毒性肠麻痹②消化道出血；（5）凝血功能障碍：DIC；（6）抗利尿激素异常分泌综合征：3.重症肺炎的表现（1）呼吸系统：呼吸衰竭；（2）循环系统：

①中毒性心肌炎：心率↑、心音低钝，可有奔马律；

EEG：ST段压低、T波低平及倒置等；

X线：心脏扩大，心尖搏动减弱；

②心力衰竭3.重症肺炎的表现肺炎合并心力衰竭时的表现：呼吸加快，>60次/分，不能以肺炎及其并发症解释；心率增快，>180次/分，不能以发热和肺炎解释；突然极度烦躁不安，发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏进行性肿大，肋缘下大于2.5cm；少尿或无尿，眼睑和（或）双下肢水肿。（3）神经系统：脑水肿，中毒性脑病；3.重症肺炎的表现

烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；昏睡、昏迷、惊厥；瞳孔改变：对光反射迟钝或消失；呼吸节律不规整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。（4）消化系统：①中毒性肠麻痹：频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失；

②消化道出血：呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便；（5）凝血功能障碍：DIC；表现为血压下降，四肢凉，脉细速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。3.重症肺炎的表现

（6）抗利尿激素异常分泌综合征：3.重症肺炎的表现

全身性水肿，可呈凹陷性；血钠

130mmol/L，血渗透压<275mOsm/L；肾脏排钠增加，尿钠

20mmol/L；尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；血清抗利尿激素（ADH）分泌增加；若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。肺炎

——6.支气管肺炎的治疗治疗原则：改善通气功能、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症。治疗（一）一般治疗及护理（二）抗感染治疗（三）对症治疗（四）糖皮质激素（五）并发症及并存症的治疗（六）生物制剂治疗（一）一般治疗及护理室内空气流通，温度18～20℃，湿度60%为宜；保证营养：重症患儿进食困难者，给予肠道外营养；保持呼吸道通畅：翻身、拍背、吸痰、吸氧等；注意隔离；维持水、电解质酸碱平衡。（二）抗感染治疗1.抗菌药物使用原则：（1）选用敏感的药物；（2）选用在肺组织中有较高浓度的药物；（3）早期、足量、足疗程、静脉、联合用药。2.抗菌药物选择（1）肺炎链球菌：青霉素敏感者——青霉素、阿莫西林（首选）；青霉素中介者——青霉素、阿莫西林（大剂量）；青霉素耐药者——头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；青霉素过敏者——红霉素；（二）抗感染治疗2.抗菌药物选择（2）金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者——苯唑西林钠、氯唑西林钠（首选）；甲氧西林耐药者——万古霉素或联用利福平；（二）抗感染治疗2.抗菌药物选择（3）流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦；（4）大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；（5）铜绿假单胞菌：替卡西林克拉维酸；（二）抗感染治疗2.抗菌药物选择（6）肺炎支原体和衣原体：大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素、罗红霉素）；（7）真菌：两性霉素B、氟康唑、伏立康唑。（二）抗感染治疗3.抗菌药物用药时间：（1）一般持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药；（2）支原体肺炎用药至少2～3周；（3）葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，总疗程

6周。（二）抗感染治疗4.抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）：10～15mg/kg/d，口服或静滴

；α-干扰素：5～7天为1疗程，肌内注射或雾化吸入；流感病毒感染者，用磷酸奥司他韦口服；部分中药制剂。（二）抗感染治疗氧疗：鼻导管给氧，氧流量为0.5~1L/min，氧浓度<40%；面罩给氧，氧流量为2~4L/min，氧浓度为50%~60%；呼吸衰竭者，应用人工呼吸机辅助呼吸；气道管理：保持呼吸道通畅；雾化吸入；呼吸衰竭者，短期使用机械通气。（三）对症治疗降温、镇静：高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用物理降温；若烦躁不安给予氯丙嗪、异丙嗪每次0.5~1.0mg/kg肌注或苯巴比妥每次5mg/kg肌注；腹胀的治疗：低钾血症者，补充钾盐；中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，使用酚妥拉明每次0.3~0.5mg/kg（每次最大量

10mg）加5%葡萄糖20ml静滴。（三）对症治疗1.治疗目的减少炎症渗出解除支气管痉挛改善血管通透性和微循环降低颅内压（四）糖皮质激素2.使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔短期有较大量渗出（四）糖皮质激素3.用法及用量：琥珀酸氢化可的松5~10mg/kg/d地塞米松0.1~0.3mg/kg/d甲泼尼龙1~2mg/kg/d以上药物加入液体中静脉滴注，疗程3~5天。（四）糖皮质激素1.肺炎合并心衰的治疗：利尿：呋塞米、依他尼酸每次1mg/kg，稀释为2mg/ml，静注或加入滴壶中静滴；也可口服；强心：地高辛或毛花苷丙静脉注射；血管活性药物：酚妥拉明每次0.5~1.0mg/kg（每次最大量

10mg），肌注或静注，间隔1~4小时可重复。（五）并发症及并存症的治疗2.肺炎合并中毒性脑病的治疗：止痉：地西泮每次0.2~0.3mg/kg静脉注射，1~2小时可重复1次；脱水疗法：甘露醇每次0.25~1.0g/kg，每6小时1次；（五）并发症及并存症的治疗2.肺炎合并中毒性脑病的治疗——扩血管药物酚妥拉明每次0.5~1.0