成人-ICU-患者疼痛、躁动、谵妄指南解读

ICU患者疼痛、躁动、谵妄

处理临床实践指南解读

2021/3/29星期一1该指南由美国重症医学院（ACCM）

美国重症医学会（SCCM）

美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成

该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可

得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持

得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿2021/3/29星期一2证据质量分为：高（A）、中（B）、低/很低（C）；

推荐意见的强度分为：强（1）、弱（2）；

强的推荐意见使用“我们推荐”、弱的推荐意见使用“我们建议”；

对于缺乏足够依据的，或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意（0）”；

支持与反对分为：支持（+），反对（-）；

一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。ICU镇痛镇静的临床意义解除患者的焦虑恐慌减轻生理应激反应缩短机械通气的时间缩短ICU住院的时间减少并发症及死亡率减少医疗费用2021/3/29星期一4ICU疼痛的发病率成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）成年心外科疼痛普遍得不到适当的治疗；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）成人ICU手术操作疼痛常见（B）2021/3/29星期一5疼痛评估指南推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）成年ICU患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评估，和镇痛药的用量减少，ICU住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性。疼痛评估对于恰当的治疗是很有必要的。对所有ICU患者执行常规疼痛评估的强烈建议是适当的。因为这样做利远远大于弊是很有必要的。2021/3/29星期一6疼痛评估

患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应首先让患者评价他们自己的疼痛。（B）不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）

2021/3/29星期一7如何对不能自述表达疼痛患者进行疼痛评估？2021/3/29星期一8ICU疼痛评估

对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者，行为疼痛评分表（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类患者最适当与最可靠的行为疼痛评估工具（B）。2021/3/29星期一9重症疼痛观察工具（CPOT）2021/3/29星期一10行为疼痛评分表（BPS）2021/3/29星期一11疼痛的治疗指南推荐成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）指南建议在实施介入或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）

指南建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）指南推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）2021/3/29星期一12躁动与镇静躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中70%患者发生过躁动。躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，（如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。）使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作)和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。2021/3/29星期一13镇静深度与临床结局在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）指南推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）2021/3/29星期一14镇静评估

Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）利用镇静评分制定镇静方案，尽可能减少镇静药物的使用。

2021/3/29星期一15Richmond躁动-镇静评分（RASS）2021/3/29星期一16镇静-躁动评分（SAS）2021/3/29星期一17客观镇静监测指南不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs],脑电双频指数[BIS],麻醉趋势指数[NI],病人状态指数[PSI],状态熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（1B）指南建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）指南推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）2021/3/29星期一18镇静药物的选择指南建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）丙泊芬有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用，但是没有止痛的效应。右美托咪定具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和抗交感作用，没有抗惊厥作用。用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少。2021/3/29星期一19

谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征谵妄2021/3/29星期一20与谵妄相关的结局谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）2021/3/29星期一21谵妄危险因素

4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关。(B)已经存在的痴呆高血压酗酒病史入院时病情高度危重2021/3/29星期一22谵妄危险因素

昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）2021/3/29星期一23

谵妄的预防

指南推荐成人ICU患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)。通过控制光线和噪音,集中患者的护理操作,减少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠(1c)

指南不推荐在成人ICU患者使用药物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病药物等）或非药物预防谵妄，原因是还没有令人信服的研究数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间。（0C)2021/3/29星期一24谵妄评估对ICU所有患者应常规定期进行谵妄评估(1B)。CAM-ICU和ICDSC谵妄监测工具是评估在ICU患者谵妄的最有效的和最可靠的手段(A)。2021/3/29星期一25谵妄的治疗指南建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）指南不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）2021/3/29星期一26改善治疗结局的镇静策略指南推荐对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇水平（+1B）

在成人