支气管哮喘的现代诊治课件

殷凯生

二级教授、主任医师、博导、享受国务院特殊津贴专家全国呼吸学会常委兼江苏省呼吸学会主任委员全国中西医结合学会呼吸专业委员会常委兼江苏省主任委员中国哮喘联盟总负责人《国际呼吸杂志》和《中华哮喘杂志（电子版）》副总编辑“首届中国呼吸医师奖”“中国医师奖”“全国优秀科技工作者”“全国防治非典先进个人”“江苏省突出医学成就奖”支气管哮喘的现代诊治

南京医科大学第一附属医院呼吸科

殷凯生

2010年12月20日于南京

支气管哮喘的现代诊治

支气管哮喘的现代诊治

支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。近十余年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。支气管哮喘的现代诊治

支气管哮喘严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268支气管哮喘的现代诊治

支气管哮喘的定义

由多种细胞，包括气道的炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和结构细胞（平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.支气管哮喘的现代诊治

参与哮喘发病的细胞、介质和效应炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯类前列腺素类PAF激肽类腺苷内皮缩血管肽类一氧化氮细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423支气管哮喘的现代诊治急性炎症

发作时间慢性炎症气道重塑

哮喘炎症发展过程支气管哮喘的现代诊治

哮喘的两大病因

慢性气道炎症和支气管平滑肌痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄支气管哮喘的现代诊治

为什么会患哮喘？遗传因素过敏体质环境因素过敏原

支气管哮喘的现代诊治

哮喘的诱因

尘螨、蟑螂等过敏原

烟草烟雾

动物毛发

室外花粉和霉菌显微镜下的尘埃螨支气管哮喘的现代诊治支气管哮喘的现代诊治运动紧张、兴奋或强烈情绪药物食物可能诱发哮喘的其他因素支气管哮喘的现代诊治

哮喘的危害反复发作引起呼吸困难，影响睡眠和正常生活长期发病引起肺气肿、肺心病、呼吸衰竭支气管哮喘的现代诊治误工误学影响患儿的身体和心理发育

哮喘的危害支气管哮喘的现代诊治国际著名的音乐家由于哮喘死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘的现代诊治邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国支气管哮喘的现代诊治哮喘是可防可治的疾病1995年，世界卫生组织制定了全球哮喘防治创议—英文缩写是GINA中华医学会也制定了我国哮喘防治指南支气管哮喘的现代诊治

哮喘是可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯支气管哮喘的现代诊治

中国哮喘联盟

（ChinaAsthmaAlliance，CAA）

2005年6月4日～6日在河南省郑州市成立。组织全国哮喘专家和广大哮喘患者，共同防治支气管哮喘，取得了显著的成绩支气管哮喘的现代诊治支气管哮喘的现代诊治

“世界哮喘日”

（AsthmaDay）

WHO把每年5月第一个周二定为“世界哮喘日”。南京地区哮喘之家每年组织大型咨询义诊活动，受到广大哮喘患者和家属的欢江苏省哮喘联盟多次被评为“全国防治哮喘先进集体”支气管哮喘的现代诊治支气管哮喘的现代诊治支气管哮喘的现代诊治

中国哮喘网站

是中国哮喘联盟的官方网站

面向广大哮喘患者和临床医师，内容权威、丰富、通俗易懂，欢迎更多的人上网阅读，从中受益支气管哮喘的现代诊治目前全球范围的哮喘控制现状不容乐观PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010支气管哮喘的现代诊治哮喘的诊断和分级

支气管哮喘的现代诊治

诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘的现代诊治

哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的现代诊治

相关检查肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定支气管哮喘的现代诊治

相关诊断试验的临床意义支气管哮喘的现代诊治

哮喘的分期支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治

哮喘的分期—急性发作期

是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治

哮喘的分期—慢性持续期

是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治

哮喘的分期—临床缓解期

经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准:临床缓解＝临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治

确立缓解期概念的意义

树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念支气管哮喘的现代诊治

哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治2006版哮喘控制水平的分级

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.支气管哮喘的现代诊治

临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.支气管哮喘的现代诊治

2009版GINA哮喘控制水平的分级A.哮喘控制水平控制

(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA2009支气管哮喘的现代诊治临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3

哮喘急性发作时病情严重程度的分级支气管哮喘的现代诊治

小结分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期如：急性发作期分级如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3支气管哮喘的现代诊治哮喘总体控制GINA2009推荐的哮喘治疗目标未来风险不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应降低定义为当前控制症状缓解药使用活动肺功能达到定义为√BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol2010;125:600-8.支气管哮喘的现代诊治

哮喘治疗药物

支气管哮喘的现代诊治

治疗哮喘的药物分类控制药物

指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解药物

指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。支气管哮喘的现代诊治

控制药物吸入糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂*+吸入糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠抗IgE其它全身性类固醇助减剂支气管哮喘的现代诊治

成人每日吸入激素可比较剂量

药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600环索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200

如果患者需要长期每日使用高剂量的激素，该患者应该咨询专家的意见以评估是否需要联合使用其它控制药物。最高的推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性。*在轻度患者获准可以一天使用一次。支气管哮喘的现代诊治

缓解药物速效吸入β2受体激动剂全身糖皮质激素吸入性抗胆碱药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂支气管哮喘的现代诊治哮喘治疗可以通过多种途径(如吸入、口服、注射等方式)给药吸入治疗的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少支气管哮喘的现代诊治吸入糖皮质激素(ICS)是目前最有效的控制药物快速起效的β2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估

支气管哮喘的现代诊治

哮喘的管理和预防支气管哮喘的现代诊治成功的哮喘管理目标达到并维持哮喘症状的控制保持正常的活动，包括运动保持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免药物不良反应预防哮喘的死亡支气管哮喘的现代诊治

诊断“缓解药物”和“控制药物”的区别吸入装置的使用哮喘症状和发作的预防哮喘恶化的信号以及应采取的措施监测哮喘控制水平怎样及何时寻求医疗帮助

哮喘患者教育的内容支气管哮喘的现代诊治

药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂（如一天使用四次或多种药物）药物费用不喜欢用药距离药房较远

非药物因素不理解或缺乏指导担心药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担心不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素

支气管哮喘的现代诊治

明确并减少危险因素的接触应尽可能采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作由于哮喘的发病非常复杂，某些发病机制还未完全理解，目前尚无有效的预防哮喘的方法许多危险因素可以引起哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药物支气管哮喘的现代诊治减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量。早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分。支气管哮喘的现代诊治哮喘治疗的目标达到并维持哮喘临床控制大部分的患者是可以实现这一目标的治疗方案的调整:

如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止;

当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级

支气管哮喘的现代诊治支气管哮喘的现代诊治未经治疗的持续性哮喘患者，一般从第2级治疗方案开始如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始。

在每一治疗级别，缓解药物都应按需使用.必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制所需的最低级别的治疗，从而降低医疗成本并保证治疗的安全性

支气管哮喘的现代诊治通过治疗达到哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制

评估、治疗和监测哮喘

支气管哮喘的现代诊治

持续并调整治疗方案当哮喘达到控制时降级治疗当哮喘失去控制时升级治疗

支气管哮喘的现代诊治

哮喘急性发作的诊治

哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低为特征，它可以由肺功能检查来量化和监测（PEF或FEV1）。哮喘发作的治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。支气管哮喘的现代诊治哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防哮喘复发严重的哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗轻度哮喘发作的患者（PEF减少<20%、夜间憋醒、短效β2受体激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗

支气管哮喘的现代诊治哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图

(09版GINA）支气管哮喘的现代诊治

与支气管舒张剂联合应用使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化原则：掌握指证，及时应用合适剂量，短程用药适时减量，序贯治疗

全身糖皮质激素的应用支气管哮喘的现代诊治

抗炎疗效起效、达峰时间不良反应药物半衰期、维持时间价格

糖皮质激素的选择支气管哮喘的现代诊治甲泼尼龙（甲强龙

/美卓乐

）氢化可的松GINA推荐的全身性糖皮质激素支气管哮喘的现代诊治

有严重哮喘发作、接受插管和机械通气病史者一年内因为哮喘住院或急诊者正在使用或最近停用口服激素者未长期规范使用ICS者过度依赖于SABA,一个月内使用超过一瓶者具有精神疾病或镇静药物依赖者依从性差的哮喘患者具有哮喘相关死亡高度危险的患者支气管哮喘的现代诊治

特殊情况哮喘的处理

妊娠手术鼻炎,鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司