《外科护理学》第七章-外科感染病人护理

外科护理学——第七章外科感染病人的护理概述1常见浅表软组织急性化脓性感染病人的护理2全身性化脓性感染病人的护理3特异性感染病人的护理4概述01感染通常指病原体侵入人体后导致的局部或全身性炎症反应。外科感染是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查或各种插管等并发的感染，临床较多见，约占外科疾病的1/4～1/3。外科感染的特点如下：03040102多数具有明显而突出的局部症状和体征。常依赖于手术及换药处理。多数为几种细菌或需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，少数感染在早期为单一细菌所致，但后期也发展为混合感染。愈合后常有瘢痕形成。

1．病菌的致病因素（1）（3）（2）病菌的黏附因子附着于人体组织细胞：一些微生物的荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌作用，导致病菌在人体组织内生存繁殖。病菌毒素：①胞外酶：病菌可释出蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶等侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染容易扩散；②外毒素：在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离出，如溶血素可破坏血细胞，肠毒素可损害肠黏膜，破伤风杆菌释放出的痉挛毒素作用于神经组织引起肌痉挛等；③内毒素：可激活补体和释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身性反应。侵入人体组织内病菌的数量与繁殖速率也是导致感染发生的重要因素之一。2．机体的易感性（1）局部情况①皮肤或黏膜病变和破损，使机体防御屏障破坏，病菌易于入侵；癣、口腔溃疡等可继发淋巴结炎；②体内管腔阻塞使内容物淤积导致细菌繁殖侵袭组织；③局部组织因血流障碍或水肿、积液，降低了组织的防御和修复组织的能力。④留置尿管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道；⑤异物与坏死组织的存在使得吞噬细胞不能有效发挥作用。（2）全身性抗感染能力降低①严重损伤或休克，可使机体抗感染能力降低；②大量使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗肿瘤的化学药物和放射治疗，使机体免疫功能显著下降；③糖尿病、尿毒症、肝功能不良等造成的严重营养不良、低蛋白血症等使病人易受感染；④艾滋病病人因免疫缺陷易发生各种感染性疾病。外科感染的转归有以下3种：转为慢性感染当人体抵抗力与病原菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，转为慢性，形成瘘管、窦道、溃疡或硬结，不易愈合。一旦人体抵抗力下降，慢性感染可重新急性发作。炎症扩散病原菌毒性大、数量多和（或）机体抵抗力低下时，感染迅速向周围扩散或经淋巴、血液循环，引起全身感染。炎症局限化如果人体抵抗力强、治疗有效且及时，可使感染局限化，吸收消散或形成脓肿。脓肿破溃后或经手术引流，排出脓液和坏死组织，脓腔逐渐被肉芽组织填充、形成瘢痕愈合。0102031．按致病菌种类和病变性质分类又称化脓性或一般性感染，是主要的外科感染。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌（大肠杆菌）、乙型溶血性链球菌、拟杆菌和铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等。感染一般先有急性炎症反应，进而局限化脓，常见的疾病有疖、痈、急性淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎和腹膜炎等，手术后的感染多属此类。其特点是：①同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染；②不同的致病菌又可引起同一种疾病；③在病理变化、身体状况和治疗方法上有共同之处。非特异性感染是指由特殊的细菌、真菌等引起的感染。如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌等。其特点是：不同的致病菌可分别引起比较独特的病理变化过程，防治措施各有其特点。特异性感染（1）急性感染：病变以急性炎症为主，病程多在3周以内。（2）慢性感染：病程持续超过2个月的感染。（3）亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间。2．按病变进程分类3．按感染的发展情况分类继发感染：指损伤发生24h以后致病菌进入创口而引起的感染。23混合感染：临床上通常指两种及以上的致病菌引起的感染。4二重感染：使用大量抗生素造成人体菌群失调，敏感菌株被消灭，剩下的耐药性菌株如金黄色葡萄球菌、真菌、肠道G阴性杆菌等大量繁殖引起的新的感染。条件性感染：指平常为非致病菌或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大或人体抵抗力下降，乘机侵入人体内引起的感染，又称机会感染。65医院内感染：指病人住院后被环境中的致病菌污染所发生的感染。原发感染：指伤口直接污染造成的感染。1感染的发展情况分类常见的浅表软组织急性化脓性感染病人的护理02（一）疖疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到周围组织。多发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈项、头面、背部等。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病，常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。发病与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。因金黄色葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。（二）痈痈是指邻近的多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。中医称为“疽”，颈后痈俗称为“对口疮”，背部痈为“搭背”。好发于老年人和糖尿病病人。致病菌以金黄色葡萄球菌为主，感染与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下有关。常发生在皮肤较厚的颈部和背部。感染常从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，向上传入毛囊群而导致形成多个脓头的痈。（三）急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥散性化脓性感染。致病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌或其他类型链球菌，亦可为厌氧菌。常因皮肤或软组织损伤而引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。由于致病菌能释放溶血素、玻璃酸酶和链激酶等，故病变扩展较快，与周围正常组织无明显界限。感染灶近侧的淋巴结常被累及，可有明显的毒血症。（四）丹毒丹毒是皮下网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部，致病菌为乙型溶血性链球菌。病人常有皮肤或黏膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡等，发病后淋巴管网分布区域出现炎症反应，区域淋巴结也常累及，病变蔓延很快，全身反应较剧烈，但很少有组织坏死或化脓，治愈后容易复发。（五）急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎指致病菌经破损的皮肤、黏膜，或其他感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。（六）脓肿脓肿是指化脓性感染发生后，组织或器官内病灶坏死、液化后形成脓液，积聚在体内，有完整的腔壁。常见的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。一般在感染原发部位形成脓肿；少数情况下，致病菌可通过血液播散至身体其他部位，即形成转移性脓肿。（七）甲沟炎甲沟炎是指甲沟或其周围组织的感染。临床特点是一侧或两侧甲沟红肿、压痛。甲沟炎在手的化脓性感染中最常见。多由甲沟周围微小的刺伤、挫伤、拔倒刺、修剪指甲过短或嵌甲等引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。（八）脓性指头炎脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。临床特点是指端剧痛，呈蛇头状肿胀。致病菌多为金黄色葡萄球菌，常由轻微损伤或刺伤所引起。由于手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜由许多纵形纤维索将软组织分为许多密闭小腔，腔中含有脂肪组织和丰富的神经末梢网，发生感染后，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著，但容易成压力很高的脓腔，不仅可以引起非常剧烈的疼痛，还能压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死，或引起指骨骨髓炎。（九）急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎是一种较常见的手部急性化脓性感染。常见于指屈肌腱，多由深部刺伤感染后引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌，多因手指深部刺伤或腱鞘附近组织、筋膜间隙、蚓状肌沟等处感染引起。炎症中心可液化成脓，腱鞘内压力增高可使肌腱发生坏死。（十）手掌深部间隙感染手掌深部间隙感染分掌中间隙感染和鱼际间隙感染，是一种较严重的急性手部化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎引起，鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。护理评估（一）健康史了解病人的年龄、发育、营养状况，以及个人卫生习惯、生活和工作环境；了解疾病发生的时间、经过及发展；病人起病前局部有无外伤，对于手部要注意有无轻微的刺伤；有无手、足癣，有无下肢静脉曲张及其程度，有无结核和糖尿病史；有无局部感染病灶；是否长期应用抗生素、免疫抑制剂和大量激素。（二）身体状况浅表软组织感染一般具有感染共性，即局部出现红、肿、热、痛的炎性肿块，部位逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃。不同的浅表软组织感染又各具特点，如下：初期局部皮肤出现红、肿、痛的小硬结，后逐渐肿大；化脓后，其中心处出现黄白色脓栓；脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症逐步消退愈合；面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等。护理评估1．疖护理评估2．痈初期为小片皮肤硬肿，色暗红，界限不清，部有几个凸出点或脓点，疼痛较轻。继之，皮肤硬肿范围增大，周围呈浸润性水肿，区域淋巴结肿大，脓点增大、增多，中央处破溃出脓、坏死组织脱落后呈蜂窝状，其间皮肤可因组织坏死呈紫褐色，局部疼痛剧烈。病人多伴有全身症状，包括畏寒、发热、食欲减退和全身不适，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。严重者可致全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。护理评估3．急性蜂窝织炎临床表现常因致病菌种类、毒力、病变部位和深浅而不同。浅表急性蜂窝织炎表现为局部红肿、剧痛，向四周蔓延，病变区域与正常皮肤无明显界限，部位常出现缺血性坏死。深部组织的急性蜂窝织炎，表面皮肤红肿不明显，但有局部肿胀和压痛。口底、颌下、颈部等处的蜂窝组织炎，可致喉头水肿而压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。全身症状明显，如寒战、高热、全身无力、血白细胞计数增高等。厌氧菌，如肠球菌、拟杆菌、变形杆菌等所致的急性蜂窝织炎常发生在会阴部或下腹部等处，病变进展快，局部有捻发音，破溃后可有臭味。护理评估4．丹毒

起病急，进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状。局部出现片状红疹，颜色鲜红，浅，周围深，界线清楚，并略隆起。压迫红肿部位颜色消退，压力去除后，红色很快恢复，红肿区有时可发生水疱。病人自觉局部灼热、疼痛。局部淋巴结肿大，足癣可引起下肢丹毒的反复发作，导致肢体淋巴水肿，严重者形成“象皮肿”。化验检查白细胞总数及嗜中性粒细胞增高。护理评估鉴别项目急性蜂窝织炎丹毒好发部位颈部、四肢面部、下肢侵犯部位皮下组织皮肤黏膜内网状淋巴管皮肤色泽暗红、中央色深、周边淡，界线不清鲜红，中央色淡，界限清肿胀较重，中央部位明显较轻，边缘稍隆疼痛持续性刺痛烧灼样组织坏死、化脓常见极少复发无常见后遗症无下肢反复发作可致“象皮肿”临床上应注意区分丹毒与急性蜂窝织炎，鉴别方法如下表所示：丹毒与急性蜂窝织炎的鉴别护理评估5．急性淋巴管炎和急性淋巴结炎（1）急性淋巴管炎：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。网状淋巴管炎即为丹毒。管状淋巴管炎常见于四肢，以下肢多见，常因足癣而致。可分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。浅层急性淋巴管炎，在病灶表面出现一条或多条“红线”（中医学称红丝疔），触之硬而有压痛。深层急性淋巴管炎不出现红线，但有条形触痛区。急性淋巴管炎可引起全身性反应，病人有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲缺乏等症状。（2）急性淋巴结炎：局部淋巴结肿大、疼痛和触痛。感染加重时表面皮肤发红、发热，肿大淋巴结可扩展形成肿块，疼痛加剧，化脓后形成脓肿，少数可破溃出脓。病人可出现发热、白细胞增高等全身反应。护理评估6．脓肿浅表脓肿常有红、肿、热、痛，局部隆起，与正常组织分界较清，压之剧痛，出现波动感是其重要体征。深部脓肿局部红肿和波动感不明显，但疼痛剧烈，有压痛，疼痛区可有凹陷性水肿，在压痛最明显处，用粗针穿刺抽出脓液即可确诊，常有明显的全身中毒症状。7．甲沟炎指甲一侧的皮下组织红肿、压痛，有的可自行消退，有的短时间内可化脓。脓液自一侧甲沟蔓延至甲根部和对侧甲沟，形成半环形脓肿。此时疼痛加剧，呈搏动性，肿胀明显。如不切开引流，脓肿可向甲下蔓延，成为甲下脓肿，在指甲可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离，或形成化脓性指端炎，进一步还可以引起指骨骨髓炎或转为慢性甲沟炎。慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织向外突出，拖延时日不愈。慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。护理评估8．脓性指头炎发病前多有外伤史。初期，指尖疼痛较轻，呈针刺样。中期，手指末节呈蛇头状肿胀，疼痛加剧，呈搏动性跳痛，患肢下垂时加重，剧痛常使病人难以忍受，彻夜不眠；指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，但张力显著增高，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状，如发热、畏寒、全身不适等。晚期，大部分组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，但这并不表示病情好转。若治疗不及时，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎。护理评估9．急性化脓性腱鞘炎临床特点是发病迅速，整个患指疼痛剧烈，肿胀明显，多伴有全身症状。典型的腱鞘炎体征为：（1）患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张，患指所有的关节轻度弯曲，处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。任何微小的被动伸指活动，均能引起剧烈疼痛。（2）检查时沿整个腱鞘区有明显压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。由于感染发生在腱鞘内，故疼痛非常剧烈，病人整夜不能入睡。如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，以致肌腱发生坏死，患指功能丧失。拇指腱鞘炎时，可发生桡侧滑液囊感染：拇指肿胀，微屈不能外展和伸直，压痛在拇指和大小鱼际处。由于桡侧滑液囊与尺侧滑液囊相通，故感染可累及尺侧滑液囊，小鱼际处和小指及无名指呈半屈位，伸指时剧痛。护理评估10．手掌深部间隙感染临床特点是手掌肿胀，掌心正常凹陷消失，压痛明显，手背肿势更明显。大鱼际及第一指蹼处明显肿胀、压痛。掌中间隙感染者，手掌肿胀，皮肤紧张、发白，掌心正常凹陷消失，压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指活动可引起剧痛；手背部水肿严重；有全身症状如高热、头痛、脉搏快等。鱼际间隙感染者，大鱼际和拇指指蹼明显肿胀增厚，并有压痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，拇指不能对掌；伴有全身症状。护理评估（三）心理—社会状况浅表软组织急性化脓性感染后，病人要忍受病痛对躯体的折磨，常产生焦虑情绪；病人对治疗不理解或担心治疗效果时，常产生忧虑、压抑、被动依赖、恐慌或惧怕等心理。（四）辅助检查（1）血常规检查：有全身症状者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。（2）血液、脓液细菌培养：细菌培养和药物敏感试验可确诊病原菌。必要时，做厌氧菌培养。（3）生化检查：检查空腹血糖、血浆清蛋白等，可了解病人有无糖尿病、低蛋白血症等慢性疾病。（4）影像检查：B超、CT、MRI等影像学检查可早期发现深部脓肿。护理评估（五）治疗要点及反应1．疖（1）（2）（3）疖初期，可用热敷或物理疗法（超短波或红外线），亦可外敷金黄散、鱼石脂软膏等。疖顶出现脓点或有波动感时，用苯酚点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出，危险三角区的疖严禁挤压。若有发热、头痛、全身不适等全身症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎可全身应用抗生素，注意休息，补充维生素。争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓液排出并消除全身炎症反应。护理评估2．痈心层文化（1）全身治疗：及时给予抗生素，保证休息，加强营养。（2）局部处理：初期与疖的处理相同，如已呈蜂窝状或破溃时应作“＋”或“＋＋”形切口切开引流，深达筋膜，清除坏死组织。较大创面在肉芽组织长出后，可行植皮术加快修复。但唇痈一般不采取切开引流术。痈的各种切口翻开四角皮瓣后，切除皮下坏死组织护理评估3．急性蜂窝织炎局部抬高、制动，中西药湿、热敷，理疗。改善全身营养状况。全身应用抗生素。(1)(2)(3)如病人能接受口服药剂，可同时用中药普济消毒饮等。

经上述处理仍未能控制炎症者，应尽早实施多处切开减压引流和清除坏死组织，可用0.5%碘伏纱条引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头水肿，窒息死亡。(4)(5)护理评估4．丹毒5．急性淋巴管炎和急性淋巴结炎（1）卧床休息，抬高患部。（2）全身应用足量敏感抗生素，在症状消失后继续应用3～5天，以防复发。（3）局部可用紫外线照射、湿敷。水疱破溃者，可用0.1%雷夫奴尔溶液、1∶5000呋喃西林液或50%硫酸镁冷湿敷，以消炎、消肿、止痛。（1）积极治疗原发感染病灶。（2）及时应用有效抗生素，以促进炎症消退。（3）局部热敷、理疗或外敷消炎药物。（4）急性淋巴结炎如已形成脓肿，应及时切开引流。护理评估6．脓肿（1）一经确诊，应立即切口引流。脓肿切开时应注意：切口应选择在波动明显处与皮纹平行，应选择较低的位置，并能够通畅以利引流。深部脓肿，应先行穿刺定位，然后逐层切开，必要时使用引流物。术后及时更换敷料。（2）全身症状严重者，应用抗生素。7．甲沟炎早期可外敷鱼石脂软膏，应用磺胺药或抗生素。已有脓液的，可在甲沟处作纵形切口引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在两侧甲沟各作纵形切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布条或乳胶片引流。甲床下已积脓液时，应拔去指甲，或将脓液上的指甲剪去。护理评估8．脓性指头炎酌情应用磺胺药或抗生素。一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流。手术时，在患指侧面作纵形切口，切口尽可能长些，但近端不可超出末节和中节交界处，以免伤及腱鞘。切开时，将皮下组织内的纤维间隔用刀切断，并剪去突出的脂肪组织。脓腔较大者，对侧也应切开，作对口引流，不应做鱼口形切口，以免术后出现瘢痕影响患指感觉。另外，也可以在手术末节掌面的作直切口，排尽脓液后不放引流，而涂一厚层氧化锌软膏，予以包扎，2～3天换药一次，直到愈合，这种切口较侧面切口优越。脓性指头炎引流方法护理评估9．急性化脓性腱鞘炎参照脓性指头炎的治疗。筋脉受损、手指屈伸障碍者，在伤口愈合后，用伸筋草、艾叶、桂枝、红花、苏木煎汤温浴，并加强手指屈伸功能锻炼。经积极治疗仍无好转，即应切开减压，防止或减轻肌腱坏死和感染的扩散。手术时在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。禁止在手指掌面正中作切口，以防肌腱脱出，发生粘连和皮肤瘢痕挛缩。尺侧或桡侧滑液囊感染时，切口分别作在小鱼际及大鱼际处，切口近端至少距腕1.5cm，以免切断正中神经的分支。化脓性腱鞘炎切口部位10．手掌深部间隙感染掌中间隙感染鱼际间隙感染手术时纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓。或在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处，或选在拇指、示指间指蹼处，亦可在第二掌骨桡侧作纵切口，用止血钳撑开皮下组织，直抵脓腔。应用大剂量的抗生素。外治法参照脓性指头炎的治疗。经积极抗感染治疗，而短期内无好转，应及早切开引流。（1）（2）护理评估护理诊断及合作性问题（1）疼痛：与炎症区域肿胀压迫神经末梢有关。（2）体温过高：与炎症扩散有关。（3）有窒息的危险：与口底、颌下或颈部急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和压迫气管有关。（4）自理缺陷：与炎症造成局部功能障碍有关。（5）知识缺乏：缺乏有关防治感染的知识。（6）焦虑：与担心感染及预后有关。（7）潜在并发症：感染性休克。护理目标（1）病人疼痛减轻，舒适感增加。（2）病人体温逐渐恢复正常。（3）窒息的倾向被预防或被及时发现、处理。（4）病人日常生活得到帮助。（5）病人能够叙述预防感染知识。（6）病人焦虑感减轻，表情放松。

（7）病人未出现休克，或已发生者得到了及时发现和救治。护理措施（一）一般护理01体位与休息指导和协助病人抬高患肢并制动，以减轻局部肿胀和疼痛，利于炎症消退。病情严重者卧床休息，保持病室通风、床单位整洁。02饮食与营养注意休息，多饮水及食用高蛋白、高热量和富含维生素的食物，必要时补液或输血，维持水、电解质及酸碱平衡。03消毒隔离丹毒具有传染性，应予以接触隔离。接触病人后必须洗手，病人的换药用具，用后用0.2%过氧乙酸溶液浸泡30min，再清洗消毒，用过的敷料应焚烧。护理措施（二）病情观察定时测量生命体征，注意有无出现全身症状，已有全身症状者要警惕发生脓毒症，并注意观察神志变化和有无内脏损害的表现。特殊部位的蜂窝织炎（如口底、颌下、颈部），可能影响病人的呼吸，应注意观察病人有无呼吸困难，以便及时发现、及时处理，避免发生窒息。护理措施（三）治疗配合1．对症护理（1）疼痛的护理：①患部制动，抬高患肢，有利于改善局部血液循环，促进静脉和淋巴回流，减轻炎症充血、水肿，缓解疼痛；②创面换药时，操作要轻柔，尽量让病人放松，必要时换药前应用止痛剂；③按医嘱及时、准确使用镇静剂或止痛剂。（2）发热的护理：给予物理降温或遵医嘱使用降压的药物。（3）肢体肿胀者抬高患肢以促进静脉回流。（4）不能活动者给予生活护理。（5）休克者按休克护理常规进行护理。（6）有足癣者给予积极治疗。护理措施2．伤口护理对脓肿切开者，应观察伤口引流情况，如引流物的性质、色及量等，经常更换敷料，保持局部清洁干燥。换药时应严格遵守无菌操作。3．用药护理根据致病菌种类和药敏试验选择有效抗生素，按时给药，观察疗效。配合医生做好标本采集，最好在病人寒战、高热时采血做细菌培养，以提高阳性率。做厌氧菌培养时，应先排尽针管内的空气，吸取标本后即堵塞针头，并及时送检。护理措施（四）心理护理严重感染的病人常感到焦虑和恐惧，应及时做好安慰和解释工作，指导病人配合治疗和护理，帮助他们树立战胜疾病的信心。将病人的病情告诉家属，并要求他们给予病人心理支持。（五）健康指导（1）指导病人保持皮肤清洁，防止抓破或擦破皮肤。（2）告知病人软组织损伤后要及时就诊，对于手部轻微损伤也要予以高度重视。（3）指导病人及时彻底治疗原发感染病灶，防止感染扩散；积极防治足癣、糖尿病、免疫功能低下及营养不良等疾病。（4）告知病人不要挤压面部“危险三角区”的疖，以免引起化脓性海绵状静脉窦炎。护理措施护理评价（1）病人是否疼痛减轻，舒适感增加。（2）病人体温是否逐渐恢复正常。（3）窒息的倾向是否被预防或被及时发现、处理。（4）病人日常生活是否得到帮助。（5）病人是否能够叙述预防感染的知识。（6）病人焦虑感是否减轻，表情是否放松。（7）病人有无出现休克，或已发生者是否得到了及时发现和救治。全身性化脓性感染病人的护理03全身性化脓性感染是指致病菌经局部感染病灶进入血液循环后，引起严重的全身性反应，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症是因感染引起的全身性炎症反应，使体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒症中的一种，指细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌的外科感染。病因1．致病菌数量多、毒力强或机体抗感染能力下降。2．常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。3．各种导管检查、静脉置管等引起全身性外科感染。护理评估（一）健康史评估病人的营养状况。了解病人有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组织感染和慢性消耗性疾病史，是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物。（二）身体状况全身感染的共有症状：起病急，病情重，发展迅速，发热，体温可达40～41℃；头痛，头晕，食欲缺乏，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，大量出汗，贫血和全身情况迅速恶化；神志淡漠，烦躁，谵妄或昏迷；脉搏细数，呼吸急促或困难，心跳加快，肝脾可肿大，严重者出现黄疸、皮下淤血；代谢失调和肝、肾损害；病情发展，可出现感染性休克。护理评估（三）心理—社会状况全身感染的病人病情严重，症状明显，常出现紧张、焦虑恐惧等心理。（四）辅助检查实验室检查可发现血液白细胞升高，可达（20～30）×109/L，中性粒细胞升高；严重时可降低，核左移，幼稚型增多，出现中毒颗粒。尿液中可出现尿蛋白及红细胞。病人寒战、发热时采血进行细菌或真菌培养可发现致病菌并可进行药物敏感试验。护理评估（五）治疗要点及反应1．一般治疗卧床休息，给予高热量和易消化的食物，如不能口服或口服不足，应静脉滴注葡萄糖溶液、电解质溶液和氨基酸溶液等，以补充热量、水分和氮，纠正水和电解质代谢失调；适当补充维生素B、C；严重病人应反复、多次小量输鲜血，每日或隔日200mL。2．药物治疗（1）抗生素的使用：在未获得培养结果之前，先早期、足量、联合应用广谱抗生素，再根据细菌培养和药物敏感试验的结果调整为有针对性的窄谱抗生素。（2）对症治疗：高热者用药物或物理降温，病情较重者可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。发生休克时，应积极和迅速地进行相应治疗。护理评估3．手术治疗手术治疗的目的就是及时处理原发感染灶，包括初病灶及转移灶的处理。关键是判断脓肿或感染灶的部位。根据其性质，采用不同方法。如：脓肿应早期行切开引流术；急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻等应急诊手术探查，以解除病因，切除伤口内已坏死和濒临坏死的组织，以消除病邪扩散的病源。清除异物，敞开死腔，以利引流，拔除留置体内的导管。护理诊断及合作性问题（1）体温过高：与致病菌、坏死组织和炎性介质作用有关。（2）焦虑：与病情急骤而担心预后有关。（3）体液不足：与高热、进食不足及体液失衡有关。（4）潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征。护理目标（1）病人体温恢复正常。（2）焦虑得以缓解、情绪稳定。（3）体液不足够得到及时补给和纠正。（4）病人未发生并发症，或发生并发症后能及时发现和处理。护理措施（一）一般护理（1）体位与休息：嘱咐病人卧床休息，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。保持病室通风良好，床单、被套等生活用品经常更换。（2）饮食与营养：加强营养，能进食者鼓励其进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食的给予鼻饲或胃肠道外静脉营养，以满足机体新陈代谢的需要。（二）病情观察严密观察病人生命体征的变化，特别应注意有无感染性休克的发生，如有休克，按休克病人进行护理；做好血标本培养，如发现异常，及时报告医师给予相应处理。护理措施（三）治疗配合（四）心理护理协助医生处理原发病，用大剂量抗生素控制感染，加强护理；遵医嘱输液、补充电解质及碱性药物，纠正水电解质及酸碱平衡失调；加强对症治疗，必要时遵医嘱给病人少量多次输血或蛋白。关心体贴病人，稳定病人的情绪，向病人解释病情的发展变化过程，以取得病人的信任和配合。护理措施（五）健康指导指导病人坚持锻炼，加强营养，增强抗病能力，及时正确处理创伤，预防感染。积极治疗各种慢性疾病，正确使用抗生素，防止二重感染。护理评价（1）病人体温是否恢复正常。（2）焦虑是否得以缓解、情绪是否得以稳定。（3）病人营养是否能满足机体的需要。（4）病人是否出现了休克等并发症，或发生后能否得到及时、有效的处理。特异性感染病人的护理04破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖并分泌毒素所引起的一种急性特异性感染。临床特点是全身性肌肉痉挛和强直。病因病理破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多或机体缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。其致病作用主要是由破伤风杆菌产生的外毒素引起。当局部伤口，缺血，坏死组织多，引流不畅，并混有其他需氧化脓杆菌感染而造成组织缺氧时，破伤风杆菌易生长繁殖，并产痉挛毒素和溶血毒素两种外毒素。痉挛毒素是引起症状的主要毒素，毒力很强，其进入血液循环后，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节苷脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌紧张性收缩和阵发性痉挛。溶血毒素能引起组织局部坏死和心肌损害。护理评估（一）健康史了解病人的发病经过，不能忽视任何轻微的受伤史。尤其注意发病前的创伤史、深部组织感染史、近期分娩史及预防接种史。（二）身体状况1．潜伏期本病有一定的潜伏期，平均为6～10天，亦有短于24h或长达数月者。潜伏期或前驱症状持续时间越短，病情越严重，死亡率越高。2．前驱期始有乏力、头痛、头晕、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、反射亢进、打哈欠及创口麻痒、紧张、隐痛或牵引感。护理评估3．发作期表现为肌肉强直性收缩和膀胱括约肌痉挛，后者可引起尿潴留。每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时病人神志清楚。发作间歇期长短不一；发作越频繁，病情越重。病程一般为3～4周。自第二周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。（三）心理—社会状况由于反复发作痉挛，病人十分痛苦，尤其是病情危重时，可能有呼吸困难或窒息，易使病人产生恐惧感、濒死感。由于需要隔离治疗，病人常有孤独无助感和悲伤感。护理评估（四）辅助检查3渗出物检查伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌。2生化检查破伤风发作期可发生水、电解质和酸碱平衡失调。1血常规检查合并肺部感染时，白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。体位1.消除毒素来源有伤口者，均需在控制痉挛下进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物，敞开伤口以利于引流，并用3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。若原发伤口在发病时已愈合，则一般不需清创。2.使用破伤风抗毒素中和游离毒素①可肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）10万～20万IU，或2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000mL内静脉缓慢滴注。②破伤风人体免疫球蛋白于早期应用有效，一般只用一次，剂量为3000～6000单位。护理评估（五）治疗要点及反应护理评估3.控制和解除痉挛（1）病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。可用安定或苯巴比妥钠。（2）病情较重者，静滴氯丙嗪。（3）抽搐严重时可静脉注射硫贲妥钠或三溴乙醇灌肠，如仍不能控制痉挛，则应考虑采用肌肉松弛剂，如左旋筒箭毒碱、氯化琥珀胆碱、氨酰胆碱等。4.防治并发症全麻、大手术及年老体弱者术后常规给予低流量吸氧，待病人全身情况稳定才考虑停止吸氧。5.使用抗生素青霉素、甲硝唑可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。护理诊断及合作性问题（1）有窒息的危险：与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。（2）有体液不足的危险：与痉挛性消耗和大量出汗有关。（3）有受伤的危险：与强烈的肌肉痉挛有关。（4）尿潴留：与膀胱括约肌痉挛有关。（5）营养失调：低于机体需要量，与痉挛性消耗和不能进食有关。护理目标（1）病人呼吸道通畅。（2）病人体液维持平衡。（3）病人未发生舌咬伤、坠床及骨折等伤害。（4）病人能正常排尿。（5）病人能经口饮食，进食量能保证机体需要，肌肉痉挛减轻或缓解。护理措施（一）一般护理010203环境要求将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度在15～20℃，湿度约60%。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。减少外界刺激医护人员要走路轻、语声低、操作稳、使用器具无噪音；减少探视，避免干扰病人。保持静脉输液通路通畅在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。040506严格隔离消毒严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下来的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染。加强营养协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的食物；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。防止受伤①防止病人坠床。使用带护栏的病床，必要时设专人护理。②采用保护措施。必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，避免痉挛时咬伤舌。护理措施护理措施（二）病情观察准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。（三）治疗配合治疗配合的内容保持呼吸道通畅。对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气；及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。（1）痉挛发作控制后，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；痰液黏稠者给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。气管切开病人应给予气道湿化。（2）病人进食时注意避免呛咳、误吸。（3）护理措施（四）心理护理多与病人沟通，病人因开口困难，难以表达内心活动时，应通过体型动作和眼神了解病人的心理反应，及时进行心理疏导。消除病人的悲观情绪，使病人的情绪稳定，积极配合治疗。（五）健康指导（1）指导病人定期接受破伤风类毒素预防注射。（2）告知病人日常不可忽视任何小伤口，如木刺、锈钉刺伤及深部感染（化脓性中耳炎）等的正确处理。伤后及时就诊。（3）指导病人避免不洁接产，以防止新生儿破伤风及产妇产后破伤风。护理评价（1）病人有无呼吸困难的表现，呼吸道是否通畅。（2）病人生命体征是否正常，水、电解质是否平衡。（3）病人是否发生意外伤害。（4）病人是否恢复正常排尿。（5）病人的营养摄入是否满足机体的需要。气性坏疽是由梭状芽孢杆菌所引起的肌坏死或肌炎，是一种迅速发展的严重急性感染。气性坏疽的潜伏期一般为1～4天，最短为8～10h，最长为5～6天。病因及发病机制临床上见到的气性坏疽常是由梭状芽孢杆菌（厌氧菌）产生的气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等两种以上致病菌的混合感染所致。人体是否发生气性坏疽不仅取决于有无梭状芽孢杆菌侵入伤口，还取决于人体的抵抗力和伤口是否具备无氧条件。致病菌侵入伤口，在伤口生长繁殖，产生多种外毒素和酶，可引起溶血，并可损害心、肝、肾等器官。一部分酶有较强的分解组织的作用，糖类分解可产生大量气体，组织蛋白质的分解液化，产生恶性水肿和具有恶臭的硫化氢气体。这类细菌还可产生卵磷脂酶、玻璃酸酶等，使细菌快速扩散。坏死组织产物和毒素的吸收，可引起严重的全身中毒症状。护理评估（一）健康史了解病人有无大血管损伤、大块肌肉坏死、开放性骨折、深部穿入伤及有异物存留的盲管伤（只有入口而无出口的伤）等，以及局部伤口处理情况。（二）身体状况局部表现1①伤口“胀裂样”剧痛，常为最早出现的症状；②伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红、紫黑，并出现大、小不等的水泡，如皮下有积气，可触及捻发音；③伤口内肌肉坏死，砖红色，外观如熟肉，失去弹性，并从中流出带有恶臭的浆液性或血性液体。全身症状2病人烦躁不安，伴有恐惧。皮肤、口唇变白，大汗、脉速、体温逐渐上升。随着病情的进展，可出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。护理评估（三）心理—社会状况由于气性坏疽发病、进展迅速，很快引起全身中毒反应，且有截肢的危险，故病人常有焦虑、恐惧等心理反应；截肢后，病人可主观感觉已截去的肢体仍然存在并剧痛，形成幻肢痛等幻觉。（四）辅助检查实验室检查X线检查X线检查实验室检查显示伤口肌群间有气体。由于溶血毒素的作用，红细胞计数可迅速降至（1.0～2.0）×1012/L，血红蛋白降至30%～40%，白细胞计数不超过15×109/L。伤口渗液涂片检查可见大量革兰氏阳性梭状芽孢杆菌，同时可做细菌培养。护理评估（五）防治的要点及反应1手术治疗立即进行彻底清创术，切除坏死组织和受累肌肉。肢体病变不能控制时，应施行近端高位截肢。术后用3%过氧化氢或1∶1000的高锰酸钾冲洗、湿敷伤口，经常更换敷料，必要时再次清创。高压氧治疗在高压氧下可迅速提高机体血液和组织中的氧含量感染部位的氧含量也相应增加，厌氧菌在高氧环境下其生长繁殖受到明显的抑制，从而控制感染的扩散，减轻或阻断毒素对局部和机体的毒性作用。应用抗生素术前、术中、术后大剂量使用青霉素和甲硝锉，还可以用第三代头孢菌素等。支持疗法纠正水、电解质平衡失调，给予高蛋白、高热量饮食，必要时多次少量输血。234护理诊断及合作性问题（1）疼痛：与创伤、感染及局部肿胀有关。（2）体温过高：与毒血症有关。（3）恐惧：与病情严重，发展迅速，担心截肢有关。（4）自我形象紊乱：与失去部分组织和肢体而致形体改变有关。（5）潜在并发症：感染性休克。护理目标（1）病人能够自述疼痛减轻，舒适感增加。（2）病人体温逐渐恢复正常。（3）病人恐惧感减轻。（4）病人能够适应自身形体变化。（5）病人感染症状减轻，无休克发生或发生时能被及时发现和处理。实验室检查心电图检查护理措施（一）一般护理严格消毒隔离：病人住隔离病室，专人护理。医护人员进入隔离病室时应穿隔离衣，戴口罩及帽子。隔离病室内设专用洗手设备，接触病人及伤口后，应彻底洗手并消毒，房间内固定有专用治疗及护理用具。各种操作应有计划地集中进行，尽量使用一次性医疗器械，用后装入塑料袋，贴上隔离标记后焚烧。一般器械在使用后浸泡于1∶50的84消毒液中30min，清洗后再行高压灭菌。应定时消毒病室内空气、物品及地面，每天用紫外线照射2次，地面和桌椅用1∶200的84消毒液每天擦拭2次。病人的一切用品和排泄物都要严格隔离消毒，病人的敷料应予焚烧。（二）病情观察对高热、烦躁、昏迷病人应密切观察生命体征的变化，警惕感染性休克的发生。如已发生休克，按休克护理常规进行护理。护理措施（三）治疗配合1．应用抗生素2．疼痛护理3．高压氧疗法的护理（四）心理护理加强心理护理，随时注意观察病人的情绪变化，消除其恐惧和不安的心理，尤其在截肢后，更应做好鼓励和解释工作，说明所施治疗的意义，并取得家属的理解和支持，使家属能配合医护人员且帮助病人树立生活的信心和勇气。护理措施（五）健康指导（1）做好劳动保护，减少工伤事故的发生，尤其是战士应进行自我保护训练，创伤后及时到医院彻底清创治疗。（2）指导病人对患肢进行自我按摩及功能锻炼，以便尽快恢复患肢的功能。（3）对伤残者，指导其正确使用假肢和适当训练。帮助其制订出院后的康复计划，使之逐渐恢复自理能力。护理评价（1）病人疼痛是否缓解或减轻。（2）病人体温是否维持正常。（3）病人恐惧感是否减轻。（4）病人是否能够接受形体改变，适应新生活。（5）病人感染症状有无减轻，是否无休克发生或发生时能否被及时发现和处理。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人