射频热凝术治疗椎间盘突出症

2024/6/251射频热凝术治疗椎间盘突出症椎间盘的病理结构椎间盘是由蛋白多糖和胶原组成，内部呈液态的髓核，外面有坚硬、薄片状纤维环包绕；椎间盘的正常退行性变是一种生理趋势；在创伤、异常退行性变过程中会发生多种生物化学和结构的变化,如软骨终板变薄透明化,纤维环发生放射状撕裂，间盘周围及裂隙间富含血管的肉芽组织形成；腰椎间盘髓核变性导致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘内紊乱的病理学基础。椎间盘的病理结构当内层纤维环破裂后,纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械因素和化学因素的刺激,出现椎间盘源性腰痛。注入造影剂后引起椎间盘内压力升高,压迫刺激纤维环或者椎体终板内的神经末梢引起疼痛;另有理论认为注射液体后导致不同化学介质的化学刺激产生疼痛。椎间盘源性疼痛多由机械刺激、化学因子刺激或炎症反应等综合因素产生。退行性变的进一步发展,纤维环中Ⅱ型胶原增加,伴随着髓核水分的丢失,椎间盘正常流体力学特性逐渐消失。蛋白多糖和胶原的含量随着退行性变而下降,直接导致了椎间盘张力的下降和水分结合力的下降,使椎间盘的高度出现下降,传递至小关节的负荷增加,加快了小关节囊的退行性变。从而产生了各种各样的临床症状。2024/6/255纤维环的撕裂2024/6/256髓核突出2024/6/25退变的纤维环后方高信号72024/6/25退变的纤维环后方高信号炎性肉芽组织8椎间盘作为疼痛起源Walsh制定的椎间盘造影阳性标:(1)造影显示间盘结构上有退变。(2)诱发痛与平时类似或一致。(3)至少有一阴性对照间盘。椎间盘源性神经痛的发生机制椎间盘源性脊神经痛椎间盘退行性变退变的椎间盘受力向后方突出压迫脊神经根。退变的椎间盘释放炎性介质引起慢性椎间盘源形神经根炎。退变的椎间盘纤维环破裂，窦椎神经长入，血管长入，形成间盘源性神经痛。炎症继发胶原纤维增生，形成瘢痕粘连，神经牵拉。长期的疼痛信号传入和神经损伤导致神经可缩性改变形成神经病理性疼痛。手术和微创治疗损伤导致神经损伤，加重疼痛。手术或微创介入治疗没能解决所有的问题，疼痛依然存在，导致纠纷。椎间盘源性脊内脏经痛椎间盘退行性变退变的椎间盘受力向前方突出刺激脊神经根。退变的椎间盘释放炎性介质引起慢性椎间盘源形内脏神经根炎炎症继发胶原纤维增生，形成瘢痕粘连，神经牵拉。长期的疼痛信号传入和神经损伤导致神经可缩性改变形成内脏神经病理性疼痛。内脏外科手术手术损伤了内脏神经的分支或末梢损伤，形成外科手术后残余疼痛，此类疼痛多被认为是肠粘连或盆腔炎或神经官能症。炎性肉芽组织引发疼痛这些炎性肉芽组织中含有大量疼痛感受器；窦椎神经纤维可以沿着椎间盘的裂隙生长进入纤维环；炎性肉芽组织中血管壁上有丰富的交感神经纤维可以产生和传递疼痛；机械性或化学性刺激侵犯到椎间盘的神经末梢疼痛感受器,则会引起椎间盘源性疼痛；2024/6/25退变的纤维环后方高信号炎性肉芽组织122024/6/2513髓核突破纤维环椎间盘源性下腰痛是目前最困扰人类的常见疾病之一；由间盘本身引起的下腰痛(即椎间盘源性下腰痛)占28–43%；椎间盘源性下腰痛又称椎间盘内紊乱,是由于一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,如退行性变、终板损伤或释放出某些炎症因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛。腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失平衡和内层纤维环撕裂,是腰椎间盘内紊乱的病理学基础。2024/6/25椎间盘源性下腰痛的临床表现

为腰骶的棘间、骼后、臀部、腹股沟、股前、股后、大转子,睾丸等处的疼痛；可伴有腿痛；

腿痛常常没有明确的性质和分区；而且疼痛区域缺乏神经分布。诊断椎间盘内紊乱的标准疼痛症状应该能由椎间盘造影诱发；

而且CT扫描应能发现病变的椎间盘；

作为对照,至少有一个椎间盘对同一刺激不能诱发出疼痛症状。

对于诊断有持续疼痛症状的椎间盘内紊乱者,MRI检查结果可能正常,不能确诊,但此时椎间盘造影结果则是阳性的。2024/6/2518椎间盘源性疼痛机制

椎间盘髓核变性导致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是椎间盘内紊乱的病理学基础。当内层纤维环破裂后,纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械因素和化学因素的刺激,出现椎间盘源性疼痛。穿刺入路椎旁横突上安全三角入路

（小关节外侧缘入路）关节突关节内侧缘入路

（硬膜外侧间隙入路）2024/6/2520横突上安全三角入路

C型臂X射线机透视下定位拟穿刺椎间隙2024/6/2521212024/6/2522C-型臂下穿刺2024/6/2523横突上安全三角穿刺入路2024/6/2524关节突关节内侧缘入路和

横突上安全三角入路2024/6/2525关节突关节内侧缘入路和

横突上安全三角入路2024/6/2526关节突关节内侧缘入路和

横突上安全三角入路2024/6/2527关节突关节内侧缘入路和

横突上安全三角入路2024/6/2528关节突关节内侧缘入路和

横突上安全三角入路2024/6/2529一椎体：上/下终板前后\左右重迭二附件：

棘突：正位中线标志

椎弓根：正位标志斜位狗眼

三骶椎，骶髂关节髂骨椎间盘穿刺影像标志2024/6/253030腰椎间盘穿刺—小关节外侧缘入路病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开7－12cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40ο－60ο夹角进针其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－骶棘肌－腰方肌－腰大肌－神经根下方－安全三角区－椎间盘2024/6/2531腰椎间盘穿刺—小关节内侧缘入路腰椎间盘穿刺

小关节外侧缘入路小关节内侧缘入路腰椎间盘靶点穿刺

小关节外侧缘入路腰椎间盘造影腰椎间盘穿刺造影

小关节外侧缘入路腰椎间盘联合穿刺后注射臭氧

—小关节外侧缘入路和小关节内侧缘入路2024/6/2537C-型臂下关节突关节内侧缘入路

炎症引发瘢痕组织增生牵拉神经根神经根瘢痕组织粘连硬膜和神经棘突椎间盘源性神经痛的治疗原则在正确的诊断基础上消除发病机制每个患者的具体发病机制不同，需要个体化治疗方案。避免简单盲目公式化治疗，不要千篇一律。不加重患者疼痛为前提。高度重视风险的防范。保护神经根是近期原则。保护椎体间隙是远期原则。椎间盘源性神经痛的治疗方法解除压迫：射频髓核热凝固术射频纤维环热凝固术臭氧髓核溶解术胶原酶椎间盘溶解术消除神经根炎：神经根糖皮质激素注射臭氧注射缓解粘连：硬膜外神经松解术椎间孔神经松解术神经病理性疼痛：脉冲射频脊髓电刺激DiscoplastybyRadiofrequencythermocoagulationWidelyusedforthetreatmentofspinaldischerniation.BothforcervicalandlumbrdischerniationDystrophyoflocaldiscdecreasethecompressionofnerveafterthethermocoagulation.DegenerateddiscwithnervegrowintodiscandproductpainTearofannulusfibrosusAnnularTearcausepainandInflammation46eruptionofnucleuspulposus

髓核突出LocalDiscThermocoagulationofRF盘内治疗方法评价射频热凝固术（射频成形术）

目前在疗效、可控性和安全性方面评价最好。臭氧溶解术

只能溶解髓核，可以结合盘外注射。胶原酶溶解术

疗效好，短期并发症高，风险较高。激光成形术、盘内电烧术和盘内抽吸术

属于淘汰旧技术间盘内射频热凝术靶点射频

热凝固范围小，不影响椎体间隙，无远期并发症。纤维环射频热凝固范围适中，很少影响椎体间隙，几乎无远期并发症。髓核射频热凝固范围大，减少椎体间隙，有远期并发症，如关节突关节狭窄性腰痛，关节突骨折。腰椎间盘穿刺—小关节内侧缘入路

注射臭氧2024/6/25纤维环退变：盘内造影剂弥漫分布512024/6/2552盘源性腹痛患者男性，58岁，双侧腹痛1年，加重半年2024/6/2553双侧腹痛2024/6/2554盘源性疼痛2024/6/2555盘源性疼痛2024/6/2556椎间盘源性下肢疼痛2024/6/252024/6/252024/6/252024/6/2560椎间盘源性疼痛—射频热凝穿刺定位2024/6/2561颈椎间盘前入路

靶点射频和注射臭氧2024/6/252024/6/252024/6/25椎管狭窄的治疗：间歇性跛行严重困扰着大批老年人，许多患者同时存在椎间盘膨出和黄韧带的显著肥厚。我们在射频治疗椎间盘时，在影像学引导下对黄韧