二甲医院评审应知应会手册

目录TOC\o"1-2"\h\z\u第一章全院员工应掌握的内容 -3-第一节医院等级评审相关政策 -3-第二节如何迎检 -3-第三节重要应急解决 -7-第二章医疗管理 -9-第一节医疗法律法规 -9-第二节医疗质量核心制度 -12-第三节医疗安全 -17-第四节医疗质量管理相关知识 -22-第五节医院感染管理相关知识 -26-第六节医保管理应知应会 -30-第七节医院价格管理应知应会 -31-第八节传染病知识应知应会 -32-第九节药事管理应知应会 -34-第三章其他重点了解 -37-第四章模拟检查重要事项 -62-第一节模拟三级查房 -62-第二节模拟考核 -63-第三节其他相关科室应知应会目录 -68-第五章二甲评审现场也许访谈的内容 -73-第一节医院功能任务 -73-第二节医院服务 -73-第三节患者安全 -74-第四节医疗质量安全管理与连续改善 -75-第五节护理管理与连续改善 -78-第六节医院管理 -78-第一章全院员工应掌握的内容（公共部分）第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并拟定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，连续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务规定。（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。四、医院评审的相关工作程序1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审告知；（10个工作日内）组建评审组织；3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息记录评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查）五、评审检查方法：现场查看（涉及模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第二节如何迎检一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，特别当你不是100%拟定期。由于检查者会因此而运用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应当说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以运用你的笔记、文献夹、计算机文献、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须对的地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽也许举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用模糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表达和同事的答案不统一，或强调你个人的不批准见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改善的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改善。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向对的的方向回答问题，这样有机会使员工有对的的回答，检查者想看到的是员工如何，制度有无层层贯彻。二、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次互相配合的演练，让各个部门都知道有也许都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不同样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的进一步的了解。5、被考者对评审专家任何提醒均要作出反映，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障的时候应当采用的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反映，采用积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情批准的地方需要签署知情批准书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何解决。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等也许还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完毕要报告“XX医生（护士），XX已完毕”。11、各个后勤保障部门涉及设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文献审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文献夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文献，并告知文献资料的解释人到场。4、在文献审查时会有很多申辩的机会，当检查人员碰到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其别人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不批准见时，要虚心请教，并当面将其意见登记表在笔记本上，同时表达谢意。四、迎检准备中对全院职工的规定1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改善的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的重要内容和规定。5、参与值班者（含医院总值班）做好应急考核和解决问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员对的掌握灭火器的使用方法。10、全员对的掌握心肺复苏技术。11、全员对的掌握七步洗手法.12、牢记医院文化建设内容。13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；严格规定、严密组织、严谨态度。14、“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。五、医院文化1、院训：2、宗旨：3、服务承诺：4、医院愿景：5、医院使命：6、经营模式：7、医疗运营模式：8、我院的功能任务

（一）医疗服务

（1）（二）教学科研（1）（三）业务技术指导（四）防止保健

六、患者十大安全目的1、确立核对制度，辨认患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，环节3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善解决医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全七、卫生部关于创建平安医院“九项规定”的内容1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须一方面从自身做起,发挥行业的优良传统,采用有力措施,加强医德医风建设。2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门解决患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。7、要建立医疗纠纷应急解决机制预案。充足和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急解决平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待也许发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。八、院务公开项目1、对职工的院内公开形式会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。公开栏形式：以医院管理为重要公开内容，涉及党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文献形式等。2、对社会的外部公开形式公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话、医院网站、院刊等。第三节重要应急解决一、消防安全与火灾应急解决1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道2、四知四会：（1）四知道：①知道本岗位的火灾危险性②知道防止火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四会：①会报警②会使用消防器材③会扑灭初期火灾④会疏散逃生。3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头（1）打开铅封（2）拉出保险栓（3）握住灭火器喷头（4）对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。（一拔二握三压）室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并启动水阀。4、现场人员应对火灾四环节（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援：在保证自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警：运用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（我院消防报警电话：内线：）及119报警；一要讲清起火的具体地点、单位（或科室）名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。（3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。二、停电应急解决流程1、（1）告知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。（2）忽然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，运用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救工作。（3）告知电工，查询停电的因素。（4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。2、停电时报告电话：三、氧气故障应急解决1、立即启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观测用氧患者病情并做好记录。2、使用氧气危重患者较多的病区，本病区备用氧不够时，立即向临近科室请求救援，并启动《忽然停氧应急预案》。3、告知氧管工：,查询因素。四、信息系统故障应急解决1、立即向信息科反映，电话：。2、信息系统故障期间，做好病人的解释工作，必要时进行手工操作。五、停水应急解决1、接到停水告知后，做好停水准备。由院办以医院告知形式告知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。2、发生忽然停水时，要与医院水管工联系，说明停水情况，水管工须及时查询因素，及时恢复供水。3、水管工维修联系电话：。六、大规模伤员应急解决流程图第二章医疗管理第一节医疗法律法规1、《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行？答：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999年5月1日起施行。2、何谓医疗事故？答：《医疗事故解决条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失导致患者人身损害的事故。3、根据对患者人身导致的损害限度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：导致患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：导致患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：导致患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：导致患者明显人身损害的其他后果的。4、《医疗事故解决条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何解决？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检查的，应当由双方共同指定的、依法具有检查资格的检查机构进行检查；双方无法共同指定期，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保存的，医疗机构应当告知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能拟定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具有尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属批准并签字。8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么？内科慢性贫血输红细胞指征是什么？答：手术及创伤失血输红细胞指证是：1.血红蛋白＞100g/L,可以不输。2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血限度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？答：（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请备血量达成或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。本院规定：同一患者一天急救输血申请血量达成或超过1600毫升的，需电话报告医教科，后补办审批手续。10、《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为哪三类？答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床实验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。11、《医疗技术临床应用管理办法》规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易限度不同，手术分为哪四级？答：一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂限度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。12、《医院投诉管理办法（试行）》对于投诉，医院应当采用何种措施？答：对于涉及医疗质量安全、也许危及患者健康的投诉，医院应当立即采用积极措施，防止和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等可以当场核查解决的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核算的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关解决情况或解决意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈解决情况或解决意见。13、《突发公共卫生事件应急条例》所称突发公共卫生事件定义是什么？答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指忽然发生，导致或者也许导致社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明因素疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。14、《中华人民共和国侵权责任法》何时通过？答：2023年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。15、《艾滋病防治条例》何时通过施行？答：经2023年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2023年3月1日起施行。16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务？答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。17、《医疗废物管理条例》何时颁布与实行？答：颁布日期：2023年6月16日；实行日期：2023年6月16日；颁布单位：国务院。18、《医疗废物管理条例》中所称医疗废物定义？

答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、防止、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。19、《医院感染管理办法》何时通过与施行？于2023年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，自2023年9月1日起施行。第二节医疗质量核心制度1、2023年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、核对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情批准告知制度、手术安全核查制度、输血制度。2、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还涉及解决会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。3、我院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。4、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任报告。6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、规定重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视；一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，积极征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审核对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。8、全院会诊被邀相关科室参与人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参与会诊，如科主任外出或其他因素（如手术、抢救病人等）不能参与时，应派科内副主任医师以上人员参与会诊。9、普通会诊时限如何规定?答：普通科间会诊一般规定在当天下班前完毕，特殊情况下完毕普通会诊不得超过48小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。10、急诊会诊时限如何规定？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，规定在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊规定各相关科室主任接到电话告知后，10分钟内到达会诊科室。11、病例讨论制度涉及哪些内容？如何记录？答：（1）涉及疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容涉及：讨论日期、主持人及参与人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。此外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。12、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？答：手术根据复杂限度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的普通常见的基本手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、也许引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。13、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完毕，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。14、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完毕死亡病例讨论。15、死亡病例讨论程序?答：（1）讨论前经治医师必须完毕死亡记录。（2）讨论时经治医师报告病情摘要、治疗通过、死亡因素。（3）讨论内容应涉及：=1\*GB3①诊断；=2\*GB3②治疗；=3\*GB3③死亡因素；=4\*GB3④应吸取的经验教训。16、病人知情批准制度涉及哪些内容？如何记录？答：=1\*GB3①涉及72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情批准、输血知情批准、化疗知情批准、急、危病人处置知情批准。=2\*GB3②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。17、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。18、实行手术安全核查的内容及流程？答：（1）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。19、手术安全核查制度规定，本科室实行手术安全核查制度的第一负责人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一责任人。20、手术安全核目的是什么？答：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。21、入院记录应当于患者入院后几小时内完毕？初次病程记录规定患者入院后几小时内完毕？答：入院记录24小时，初次病程记录8小时。22、《病历书写基本规范》规定主治医师初次查房记录应当于患者入院几小时内完毕？答：主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。23、《病历书写基本规范》对平常病程记录有何规定？答：平常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，一方面标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。24、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。25、《病历书写基本规范》对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发现及解决等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。26、“手术分级管理制度”中对各级医师参与手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简朴的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？答：（1）一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（2）二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。（3）四级手术纳入重大手术管理。（4）急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行紧急抢救，同时向上级医师请求指导。（5）新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核署名，报医教科请示主管副院长审批。28、手术医师手术权限是如何进行动态管理的？答：资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具有下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完毕手术例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完毕手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室讨论通过并报医教科批准者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完毕手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医教科批准者，可以恢复该项手术资格。29、医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合防止使用抗菌药物。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检查样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检查样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。30、危急值”的含义?答：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表白患者也许正处在生命危险的边沿状态，此时假如临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。31、危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完毕书面交接记录。接班时应具体交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、通过哪些解决、目前情况如何、还需进一步行那些检查解决等。32、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接受到的“危急值”报告结果和所采用的相关诊疗措施?答：6小时。33、关于临床途径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床途径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？第三节医疗安全一、患者知情告知1、需要进行告知的项目：（1）入院情况告知（或评估）。（2）自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）病重、病危告知。（6）输血、手术备血前。（7）重危病人诊疗转运前。（8）选择或放弃抢救措施，自动出院。（9）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（10）医院规定的其他知情批准，放疗、化疗等。2、告知形式：知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保存相应证据。二、严格执行核对制度1、我院住院患者的唯一标记是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。4、在实行操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。三、严格执行医嘱A、医生：1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般规定在30分钟内开出。2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、漏掉、反复，且保证医嘱能被别人清楚理解。B、护士：1、护士应及时解决执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及漏掉的医嘱，护士有责任及时告知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3、医嘱解决遵循先临时后长期的原则。按照：“核对确认生成打印各种执行单和医嘱变更单执行”解决医嘱，临时医嘱需署名及记录执行时间。4、因某些特殊因素使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5、护士根据医生的医嘱对病人进行解决，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行解决。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C、口头医嘱解决流程：1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不可以立即到达现场而又需要立即解决时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2、流程：医生下达口头医嘱，接受口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按规定下达口头医嘱，保存好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。四、严格执行手术安全核查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记（住院患者佩戴腕带）以便核查。3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。4、实行手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实行前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完毕并署名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。5、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人。9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻。五、严格执行手卫生规范1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作规定高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。六、规范特殊药物管理1、放射性药品有防护装置。 2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标记提醒。4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5、护士准时发药，保证服药到口。6、发生输液反映时，应当立即停止输液，保存输液通路换做其他的液体和输液器。7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反映的征询服务。七、临床“危急值”管理1、常见“危急值”见附件二。2、检查科室解决流程（1）反复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于初次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检查结果，检查人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记规定具体记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检查结果（涉及记录反复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保存样本备查。3、临床科室对于危急值解决流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室告知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻告知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日告知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极解决并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完毕报告、安排好解决流程。八、患者意外事件防范管理1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。2、责任护士对高危病人及家属做好防止跌倒/坠床的宣教，并签署《防止病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标记。3、贯彻跌倒/坠床防止措施：床头“防跌”标记；床栏、地面防滑标记等。4、跌倒/坠床解决规范：（1）立即妥善安顿跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的解决。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级报告事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。九、医疗安全（不良）事件报告管理1、医务线：（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告负责人；（4）报告不良事件是为了医院分析因素，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，积极报告免或减责解决，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2、护理线：（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；（2）=1\*ROMANI、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。十、鼓励患者参与医疗安全1、医务人员积极与患者及家属建立合作伙伴关系。2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3、积极邀请患者参与医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6、医院设有公开意见箱、投诉电话（）及院长信箱（），患者和家属可以通过这些渠道征询、投诉。第四节医疗质量管理相关知识是指医院在实行医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足规定的优劣限度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，涉及诊断、治疗、护理、康复、保健、防止、营养卫生、心理和生活服务等。医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实行计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改善等以质量为目的的所有管理过程。二、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理记录技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理医院全面质量管理应遵循以下原则：以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一负责人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。全过程管理：全过程管理原则充足体现了“防止为主”的现代管理思想，从“防止为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。连续质量改善：按照PDCA循环的方法事实上是一种连续改善的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实行全面管理。医患诚信合作：WHO提出一个标语就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。三、PDCA循环的概念浅析PDCA循环是质量管理的基本程序，也是连续改善的重要方法，是美国记录学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个环节（详见下图）：第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的重要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找因素并制定解决措施。第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实行P阶段所制定措施，涉及计划执行前的人员培训等。第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段重要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四阶段为计划阶段，又称A阶段（ActionCheck）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改善。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。四、品管圈（QCC）简要介绍品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场合的人们自动自发组成数人一圈的小圈团队（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参与人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。品管圈的基本思考方向：——当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道重要的问题在哪里的时候；——因此，我们要知道如何分析以找出重要的问题。并且，我们要明确列出重要问题也许的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。——最后，一定要强调保持活动成果、所有参与者都可以获得收益。品管圈活动的基本环节：依照PDCA循环（Plan-Do-Check-Check）的程序来进行。参见以下附图：五、我院的质量管理体系和人员组成是如何的？医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一负责人，科主任是科室质量与安全管理第一负责人。医院质量管理组织涉及：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。涉及：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。六、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容：涉及科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目的与计划、本科室质量与安全监控指标及完毕情况、质量检查记录、质量改善项目、PDCA案例。七、医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。第五节医院感染管理相关知识1、医院感染定义答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，涉及在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不涉及入院前已开始或入院时已存在的感染。2、医院感染的报告时限是多少？答：疑似或确诊后24h内报告；出现暴发流行趋势时应及时报告；3、医院感染管理体系答：由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组三级管理。4、什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？如何报告？处置流程？答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同源感染病例现象；2）疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；3）以上两者发现后均应立即电话报告院感科。(医生报-科主任-院感科（核算）-医教科、主管院长-院长-12小时报卫生局)4）报告、采样、消毒隔离、救治5、医院感染暴发报告的第一负责人是谁？答：医疗机构的法定代表人；6、科室医院感染暴发报告的第一负责人是谁？答：本科室负责人。7、手卫生是指什么？监测指标：卫生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2答：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称1）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有连续抗菌活性。8、洗手指征是什么（什么情况下洗手）?洗手时间？外科手消毒洗手时间？答：1）接触病人前、接触病人后、无菌操作/清洁活动前、接触病人体液/脱手套后、接触病人周边环境后（世界卫生组织推荐的五个洗手时刻）2）洗手时间：七步洗手搓揉>15秒，加冲水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分钟，手消毒凝胶搓擦双手3分钟至干。9、职业暴露解决程序？上报流程？答：1）由伤口的近心端向远心端轻轻挤，用皂液和流动水进行冲洗，尽也许挤出损伤处的血液，严禁进行伤口的局部挤压。冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒包扎。粘膜暴露反复用生理盐水冲洗；HIV职业暴露防止给药最佳4小时内，不超过24小时，超过24小时也应给药。2）立即报告科室负责人，并向院感科报告，填表。 10、医疗废物分类有哪些？如何交接？答：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性共5类。使用三联单做好院内与专职收集人员交接、专职收集人员与院外公司交接，并按规定登记。11、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？医疗废物资料保存多久?答：3/4、资料保存三年12、什么是多重耐药菌？答：是指同时对三类或三类以上抗菌药物不敏感的细菌。13、我院监测的多重耐药菌有哪些？共5种？报告流程？答：1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2）耐万古霉素肠球菌（VRE）；3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌；4）泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）；；5）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)报告流程：检查科电话报告院感科、院感科按危机值报告临床、护士报告医生和护士长或高级责任护士。14、发生多重耐药感染科室应如何解决？答：1）护士在床头、一览表挂醒目的蓝色隔离标志，交班并通报全科医务人员；2)护士在床头挂专用手消液、专用诊疗用品，不能专用的诊疗用品使用后要消毒；在床边放感染性垃圾桶；向探陪人员指导防护措施。3)医生开隔离医嘱，并请药学会诊，写病程记录；4)最佳单间隔离，无条件时床边隔离，但不可与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能克制患者安顿在同一房间。5)患者转诊之前单上须注明，应告知接诊的科室，以便采用相应传播控制措施。6）护士长或高责负责指导保洁员使用专用的物品进行清洁和消毒；7)诊疗、护理操作时尽量安排最后；8）患者标本连续2次(间隔应大于24h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。15、呼吸机相关肺炎的核心防止策略是什么？1）床头应抬高30°~45°。2）定期口腔护理：每2-6小时1次。3）按需吸痰，吸引气管插管气囊上方的分泌物。4）每日停用或减量镇静剂1次，每日评估是否可以撤机或拔管。16、导尿管相关尿路感染的核心防止策略是什么？1）严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。2）插管时严格遵守无菌操作原则。3）集尿袋应低于膀胱水平。4）保持导尿系统的通畅和密闭。5)留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口,大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。6）每日评估尽早拔除导管。7）出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液送检。17、手术部位感染的核心防止策略是什么？1）缩短术前住院时间2）术前当天剃毛。3）根据指南防止性使用抗菌药物：术前0.5~2h使用抗菌药物；24h内停用抗菌药物；对的选择抗菌药物品种。4）手术期间给患者保温。5）严格无菌技术操作和手卫生，提高手术技巧。6）控制围术期血糖在正常水平。18、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么？1）留置导管术时采用大手术巾，外科洗手、穿无菌手术衣；紧急状态下的置管，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管2）尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。3）更换置管敷料时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4）注射药物前，严格消毒导管连接端口，如有血迹等污染时，应当立即更换。5）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路6）怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。7）天天对保存导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。19、医院感染控制的指标是多少？答：二级医院医院感染发病率<8%；医院感染漏报率<10%；无菌手术切口（Ⅰ类）甲级愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品灭菌合格率必须达成100%。20、医院感染病例病原体送检率？使用限制级抗菌药送检率？答：≥50%；50%以上。21、什么是标准防止？答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采用防止措施。涉及接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。22、标准防止（或防护措施）的具体措施？答：1）也许接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）也许发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。3）也许发生血液、体液大面积飞溅到或者有也许污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或防水围裙。4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许病人血液、体液的诊疗时和护理操作时必须戴双层手套。5）使用用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。23、隔离种类和标志？答：接触隔离-蓝色、空气隔离-黄色、飞沫隔离-粉色24、戴手套应注意：答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位操作，接触下一个病人之前须更换；2）操作完毕，脱去手套后必须洗手，换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换；5）需戴手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、排泄物及污染物品时；接触标本时；解决废物时；解决器械时；6）严禁戴手套：行政办公区、饭堂、图书馆、会议室、休息区、药房、收费、挂号、按电梯、打电话、打电脑、送餐、接触门把手，工作结束后。25、消毒灭菌原则及用后器械和物品的解决程序答：1）进入人体无菌组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须达成灭菌水平；凡接触完整皮肤、完整粘膜的器械、器具和物品必须达成消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得反复使用；2）用后器械和物品的解决程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌解决。26、配制好的含氯消毒液使用期限是多长？浓度是多少？答：不超过24小时，容器加盖、一般物品消毒500mg/l、传染病2023mg/l27、地面、物体表面被患者血液、体液污染后应如何解决？答：本地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。28、医务人员在医院感染管理中应履行的职责？答：1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3）掌握医院感染诊断标准。4）发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。5）参与防止、控制医院感染知识的培训。6）掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。第六节医保管理应知应会1、我院的医保资质：广东省工伤保险；广州市（含增城区）职工医保、居民医保、灵活就业人员医保、工伤保险、生育保险、公费医疗；2、异地就医：我院已开展职工医保异地就医现场报销的地区有。其他地区异地医保病人在我院自费，回参保地报销。3、医保卡使用规定：参保人凭医保卡（社保卡）、公医卡（证）享受医保待遇，在每次挂号、就医、交费时积极出示，未出示的按自费结账。卡丢失、损毁重置期间，可凭银行挂失单、医保局证明记账。不得冒用别人的医保身份就医。4、住院管理规定：参保病人须在入院3日内积极交验医保（社保）卡、公医卡（证）及身份证给住院收费处和主管医师，否则由此导致医保/公医不予支付及导致经济损失所有由患者（家属）自己承担。住院与门诊、门慢、门特待遇不能同时享受，参保人住院期间发生门诊记账的，将导致住院费用不能报销。住院期间不得离开医院，否则医保基金不予支付。5、告知义务：参保人在住院期间，主管医生要向患者本人或家属宣教医保管理规定。如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字批准方可提供。6、处方开药及出院带药：严格执行门(急)诊处方管理规定，急诊处方不能超过3天量，普通疾病处方不能超过7天量，指定门诊慢性病不能超过30天量；住院病人出院带药不能超过7天量，出院不能带检查和治疗项目。7、普通门诊待遇：门诊选点我院后，职工医保门诊报销比例为55%，灵活就业人员45%，未成年人及在校学生目录范围内药费报销50%，最高支付限额都为300元/月。非从业居民、老年居民、增城农合门诊无法选点我院。8、我院住院起付标准及自付比例：职工医保中退休人员560元、在职职工及灵活就业人员800元；居民医保中未成年人及在校学生240元、非从业居民800元、老年居民560元；增城农合600元。起付标准以下的医疗费用所有自费，起付标准以上的医疗费用按共付段医疗费用比例（退休人员自付10、5%、在职人员及灵活就业人员自付15%、未成年人及在校学生自付25%、非从业居民和老年居民自付35%、增城农合自付30%、增城公医自付10%，广州、萝岗、黄埔公医以公医证为准）支付。9、医保窗口服务范围（）：医保征询、转诊转院、二次返院、异地就医定点、门慢/门特申请、外伤记账申请、公医特殊检查（治疗）申请、超限额用药申请、医院等级证明开具等。10、医保统筹基金不予支付的范围服务项目：如各种美容、非功能性整容、矫形手术等项目；挂号费、会诊费、各种特诊费、救护车出诊费、陪护费、空调费及膳食费等。检查项目：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查。治疗项目：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。其他：各种不育（孕）症、性病、非疾病治疗项目；公医及农合自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪致伤病所发生的医疗费用；计划生育发生的医疗费用由生育保险支付（居民医保除外）；交通事故等按规定应由责任方支付的费用。第七节医院价格管理应知应会1.兼职物价员应知道自己的岗位职责2.医院提供哪些价格征询服务流程、价格公示形式、内容。2.1医疗服务费用查询流程：管床护士→护士长→主治医生→科主任（管床护士负责接受病人的查询、解答；如病人对管床护士解答不满意，科室护长、主治医生、科主任给予解答；）2.2医疗服务费用查询方式：免费提供门诊、住院费用清单、住院一日一清单、电子触摸屏自助查询2.3医疗价格公示方式2.3.1门诊大厅收费处上方LED显示屏滚动式公示药品及医用材料的名称、规格、单价、产地及医疗服务价格项目。2.3.2住院部各楼层设立有医疗收费价格自助查询机。2.3.3住院收费处墙上公示部分收费项目。3.医疗价格投诉流程4.医药收费自查：医疗服务价格自查可采用全面自查、重点自查、随机抽查等形式展开。其中重点自查可按医疗项目、病种、时间界线等形式等进行自查。5.医药收费复核：临床科室必须对每一个病人的住院费用进行“三核对”（即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对），“双把关”（即科主任、兼职物价员），“一认可”（即出院病人认可并签字）。6.医院收费依据执行《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》广东省物价局、卫生厅，我院是10家省属非营利性医疗机构之一，按三级收费标准执行。第八节传染病知识应知应会1、传染病概念：传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间互相传播的一类疾病。2、传染病报告病种：1）法定传染病：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。丙类传染病（11种）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性眼结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。2）《广州市传染病防治规定》中的三种传染病即水痘、恙虫病、肝吸虫病。3）不明因素肺炎病例和不明因素死亡病例等重点监测疾病。4）其它传染病：结核性胸膜炎，生殖道衣原体感染、锋利湿疣、生殖器疱疹等。5）病原携带者：需报告病原携带者的病种涉及霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。3、报告程序和时限：（一）发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，或发现传染病暴发、群体性不明因素疾病时，接诊医生立即报告科主任会诊→不能排除→立即报告医教科和防保科→医教科组织专家组会诊，防保科进行流行病学调查→不能排除→接诊医生立即填卡后电话报防保科取卡→防保科电话报告CDC（值班电话：）并2小时内上网直报；医教科同时电话报告卫生局医政科，并根据情况启动相应应急预案。（二）发现乙类、丙类和其他规定要报告的传染病→接诊医生填卡→放指定位置→防保科及时取卡→24小时内及时上网直报。4、预检分诊流程：患者来院就诊→预检分诊处测量体温→预检分诊处医护人员排查→①非发热患者、非传染病患者→普通门诊就诊②发热患者、感染性疾病患者→疑似或确诊传染病患者→导诊指引到感染门诊就诊→转诊到人民医院或医院住院或居家隔离治疗。5、传染病领导小组由主管院长和各科主任组成6、传染病突发应急专家小组由主管院长和内科、儿科主任医师、检查科及放射科主任组成7、传染病报告奖惩制度规定：漏报科室季度考评扣分，当事人漏报一例罚款100元，迟报一例罚款50元，因不及时上报传染病疫情，导致传染病暴发、流行或其他严重后果者，根据相关法律、法规依法解决。8、职业暴露后，艾滋病防止用药最佳时间是小于等于6小时。9、艾滋病“四免一关怀”政策。一免：对农村居民和城乡未参与基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物。二免：为自愿接受艾滋病征询检测的人员免费提供征询和初筛检测。三免：为感染艾滋病的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂。四免：对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补贴范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补贴；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增长其收入。10、我院检查科为HIV初筛实验室，检查科发现HIV初筛阳性患者时，应及时报告送检科室和防保科，送检科室做好隔离和防护工作，防保科做好初筛阳性告知及上送血清进行确诊工作。妇产科做好HIV初筛阳性孕、产妇的转诊工作。11、结核病人管理：我院为非结核病收治定点医院，发现肺结核和结核性胸膜炎患者，及时报告的同时要填写结核病转诊单，将病人转诊到增城慢病站或增城市人民医院感染科。12、根据突发公共卫生事件性质、危害限度、涉及范