管理制度与采样手册凯尔锐正式版

管理制度与采集手册 文献编号：LFKERA1第A版编制：审核：批准：生效日期：2023年01月01日临汾凯尔锐医院检查科目录序号主题内容编号页号管理制度部分01目录LFKERA12-302修订页LFKERA1403检查科工作制度LFKERA1504检查科各岗位职责LFKERA1605急诊检查管理规定LFKERA1706检查科值班制度LFKERA1807检查科医德规范LFKERA1908实验室生物安全管理规定LFKERA110-1109实验室危险品管理规定LFKERA11210实验室内务管理规定LFKERA11311实验室安全管理规定LFKERA11412实验室废物处置管理规定LFKERA11513差错事故登记制度LFKERA11614实验室环境设施规定LFKERA11715试剂管理制度LFKERA118-1916实验室消毒技术规范LFKERA120-2317检查科医院感染管理制度LFKERA12418检查科标本管理制度LFKERA12519检查标本拒收制度LFKERA12620仪器设备操作维护规定LFKERA12721室内质控工作制度LFKERA12822室内质控作业指导书LFKERA129-3523计算机管理规定LFKERA136-4024技术质量管理制度LFKERA14125实验室生物安全应急解决预案LFKERA142-4426信息反馈、抱怨管理制度LFKERA14527档案管理制度LFKERA14628教育培训制度LFKERA14729卫生制度LFKERA14830检查结果审核制度LFKERA14931检查项目危急值报告制度LFKERA150-5132传染病疫情报告与解决程序LFKERA15233应急解决程序LFKERA153-5434记录管理程序LFKERA155-56采集手册部分1患者采血前的准备LFKERA1572静脉血采集LFKERA158-593末梢血采集LFKERA1604动脉血采集LFKERA161-625尿液采集LFKERA163-646粪便采集LFKERA1657前列腺液采集LFKERA1668精液采集LFKERA1679临床微生物标本的采集LFKERA168-6910药物对检查结果的干扰LFKERA170-7711检查周期一览表LFKERA178-8012检测项目临床意义LFKERA181-9313疾病检查项目一览表LFKERA194-96修订页序号文献编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920检查科工作制度１．检查单由医师逐项填写，规定笔迹清楚，目的明确。急诊检查单上注明“急”字。２．收标本时严格执行核对制度。标本不符合规定，应重新采集。对不能立即检查的标本，要妥善保管。普通检查，一般应于当天下班前发出报告。急诊检查标本随时做完随时发出报告。３．要认真核对检查结果，填写检查报告单，作好登记，署名后发出报告。检查结果与临床不符合或可疑时，积极与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应积极报告。院外检查报告，应由主任审签。４．特殊标本发出报告后保存二十四小时，一般标本和用品应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应按照《医疗废物管理条例》进行解决。５．保证检查质量定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检查质量。６．建立实验室内质量控制制度积极参与室间质量控制，以保证检查质量。７．积极配合医疗开展新的检查项目。８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人专锁严加保管，定期检查。检查科各岗位职责1、根据二级医院的规定和本科室的实际，在本科内设立临检、生化、免疫、血库四个模块，负责相应的检查业务。2、科室设三个岗位。3、主班（8：00-16：00）岗位一个，负责门急诊采血；负责血液的常规检查，负责血球分析仪、显微镜等仪器的使用操作、保养维护；负责大小便标本、白带、前列腺液、精液等标本的检查；负责尿液分析仪、显微镜、尿沉渣分析仪等仪器的使用操作、保养维护；负责免疫检查项目及艾滋病初筛工作；负责打印报告单；负责有关检查项目的质量控制工作。所有检查操作均应严格遵守本科制订的有关程序，并做好应有的各项记录。下班前做好手头的工作交接。4、平常班（8：00-11：50、14：00-18：00）岗位一个，负责临床生化检查项目，负责生化分析仪、电解质测定仪、血气分析仪、凝血分析仪、血流变检测仪的使用操作、保养维护，负责有关检查项目的质量控制工作，所有检查操作均应严格遵守本科制订的有关程序，并做好应有的各项记录。下班前负责登记科室各类登记本，并做好卫生清洁工作。5、血库中设检查岗位一个，由科主任负责血型的鉴定、输血前配血、输血反映的复检等与输血有关的检查项目。负责血液及血液成份制品的预备、保存和质量。血库岗位的操作应严格按照《血库操作技术规范》和其他有关规程，并做好应有的各项记录，做好标本的保存和资料的保存。6、科主任负责科室的统筹安排，各班次应互相协作，在科主任的领导下同心合力做好检查科的各项工作。急诊检查管理规定1、急诊检查的规定检查人员接到急诊检查单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检查，准确地报告检查结果。检查科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检查窗口和相关设备。急诊检查工作在平常工作时间由各实验组完毕，值班时间由值班人员完毕。（1）急诊检查由各科临床医师根据急诊病情需要，填写检查申请单，申请单上需注明“急”、“急诊”或盖“St！”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检查科。（2）需由检查科采样的，检查申请也可用电话等方式告知检查科工作人员，检查人员接到急诊检查单后，必须在15分钟内到达，在最短时间内将标本采集完毕。门诊血常规标本由检查人员采集，难以行动的病人，由检查人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或健康员连同检查单一起送至检查科。（3）标本管理员或检查人员接到标本后，必须先检查标本是否符合规定，而后进行检查；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标记、解决，同时再由标本管理员完毕标本的核对、接受、记录等工作。（4）急诊检查完毕并审核结果后，检查人员应立即将检查结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检查报告单应于当天或次日早上交给送检病区。2、急诊检查的范围（1）急诊病人。（2）门诊中的急、危、重病人。（3）急诊室观测病人病情忽然变化者。（4）住院病人中病情突变者。3、急诊检查项目急诊检查项目由检查科和临床科室根据临床需要共同商定。（1）血液常规检查：白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，血型鉴定，血交叉配合实验，电解质，血气分析，肾功系列，心肌三项等。（2）其他临床特需项目，由临床科室与检查科主任商定，经批准后可按急诊检查项目解决。检查科值班制度1、值班是指正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以解决急诊检查或未完毕的检查项目。2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应有明确标记标明去向和联系电话。3、值班人员负责检查各种仪器是否运作正常，如有异常迅速解决，值班人员遇有疑难问题不能解决时，应立即请示科主任。4、认真做好值班室的检查工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。5、值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班报告，以求妥善解决。6、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须的准备工作，搞好值班室内务。如有尚待解决的工作，要向接班人员交待清楚，下班前填写好交接班记录，办好交接班手续。7、值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。8、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严厉解决，如做好事应表扬或奖励。检查科医德规范1、以病人为中心，对患者一视同仁，耐心细致，周到认真，尊重患者的隐私权，为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。2、严守工作纪律，不迟到不早退，不擅离职守。3、努力提高工作效率，缩短病人的等候时间。4、注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。5、工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。6、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级批准，不向外泄漏保密范围内的技术与资料。7、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。8、尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。9、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。10、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。11、尊重同行，互学互尊，团结协作，互相帮组，共同提高。对的解决同行同事间关系。12、严谨求实，一丝不苟。在实验室工作中严禁弄虚作假，编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。13、严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果反复核查，并与临床联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。14、奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。实验室生物安全管理规定1、实验室的设计与建造1.1实验室门宜带锁、可自动关闭。1.2每个实验室均设立洗手池，宜设立在靠近出口处。1.3实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。1.4实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。1.5实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。1.6应设立实行各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行解决。1.7应有专门放置生物废弃物的容器。1.8应设立洗眼装置。1.9实验室出口应有发光指示标志。1.10实验室应有可启动的窗户，应设立纱窗。1.11实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。1.12安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超过正常参数运营。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他也许引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。2、实验室安全设备及个体防护2.1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并对的使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。2.2当必须在生物安全柜外解决微生物时，需采用面部保护措施如口罩、面罩、眼镜或其它防溅装置。2.3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内解决，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。2.4也许接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能反复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如计算机键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。2.5也许产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作涉及离心、剧烈震荡或混匀、启动装有传染源的容器（容器内部的压力也许与大气压不一致）均应在生物安全柜或其他物理克制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。3、实验室安全制度建设和操作3.1实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊规定及离开实验室的程序。3.2严禁非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。3.3严禁在工作区饮食、吸烟、解决隐形眼镜、化妆及储存食物。3.4接触微生物或具有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。3.5以移液器吸取液体，严禁口吸。3.6使用锋利器具时注意安全操作规程。3.7按照实验室安全规程操作，减少溅出和气溶胶的产生。3.8天天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运送及消毒灭菌。3.10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如乙肝疫苗、卡介苗等)。3.11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时解决。3.12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范规定操作。3.13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握防止暴露以及暴露后的解决程序。3.14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。3.15人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人报告并记录。实验室危险品管理规定1、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标记。2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设立相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。5、使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用品。6、剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。7、菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。8、仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。9、使用锋利器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。实验室内务管理规定1、科内应保持整洁舒适的工作环境。2、本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。3、严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的规定，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。4、各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。5、严禁非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。6、在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。7、也许接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如计算机键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。8、实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。9、保持实验室清洁卫生。10、严禁在工作区饮食、吸烟、解决隐形眼镜、化妆及储存食物。11、在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检查仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。12、各种清洁剂、消毒剂由科室妥善保管，各人员都应按规定的规定使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。13、天天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周边应保持干净。垃圾应分类解决，用不同颜色的垃圾袋分装，所有垃圾均应按照医院垃圾解决方法规定集中进行解决。14、与本实验室无关的物品不得进入实验室。15、工作期间不得闲聊、看报、阅读与工作无关的书籍及从事与工作无关的活动；不得无端离岗。16、天天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可拜别。实验室安全管理规定1、严禁非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。2、严禁非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员严禁翻阅实验室任何资料。3、实验室各类测试数据、病人资料、记录和文献等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采用补救办法，并对泄密人员进行严厉解决。4、实验室的电、水、气设施必须按规定安装，严禁超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地规定的仪器必须按规定接地。5、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。6、天天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患后方可拜别。节假日前各室负责人应统一检查，贯彻值班人员和责任，消除不安全隐患。7、实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。8、贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。9、作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。10、实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一，对新进实验室的人员（涉及外协人员）必须先通过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才干动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。11、实验室发生事故时，工作人员应积极采用应急措施，及时报告实验室负责人和科主任。导致轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、行政等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或迟延上报。12、对于一贯遵纪守法，保证设备安全运营及文明操作实验中有显著成绩者；发现重大事故隐患，积极采用措施补救，排除险情，转危为安者；发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。实验室废物处置管理规定1、医院垃圾分类：1.1生活垃圾：涉及废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。1.2医疗废物：涉及感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1.感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。2.病理性废物：⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。3.损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。4.药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。5.化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。2、检查科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定期间和路线运送至医疗废物贮存池贮存，交由临汾市危险废物解决站处置。3、有效氯消毒剂：500mg/片，检查科常用消毒浓度为2023mg/L，应用4片配置1L，并用检测试纸定期检测。4、本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集解决。5、全自动仪器下排液经消毒解决后方可排入污水解决系统。差错事故登记制度1、严格执行检查工作核对制度，涉及：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检查目的、检查标本的质量和量；检查时的项目、所用的试剂、编号；检查结束时的检查结果、登记；发报告时的科别、病房等。2、要认真的工作，严防检查标本丢失或损坏，特别是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检查，防止漏检、错检；常规检查标本验后应保存24小时；生化、免疫检查标本、输血标本应保存七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合实验等等。3、严格执行检查标本接受制度。病区送检的检查标本和化验单应经检查科有关人员验收、署名，发现有不合规定的标本或与化验单不符的标本应当进行登记后立即退回，并规定重送。4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善解决，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严厉解决。6、科主任应加强对差错事故的防范管理及对检查人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。实验室环境设施规定1、实验室位于医院的适宜位置或楼层，便于病人辨认、前往，便于与相关医护人员协调工作。2、夜间急诊处设发光指示。3、实验室应设等候区域，配备一定的服务设施，尽量使病人感到舒适和安慰。4、实验室设采样区域和采样窗口，应使病人感到舒适和安全。5、实验室应设无障碍通道或特殊操作区域，便于为有特殊规定的人士服务。6、实验室的工作区和生活区分开。7、各实验室空间宽敞、照明充足；有后备能源系统，停电时可支持实验室工作20分钟以上；有完善的供排水系统，有蓄水装置，可供停水时使用1小时以上；有通风装置。8、各实验室设立洗手池，为感应式水龙头，位置在靠近出口处；洗手池处同时设洗手消毒液。9、实验室配备消防设施（灭火器、黄沙箱等），做到定期检查，保证使用。10、各实验室根据工作需要配备电脑，安装LIS系统，科内联网。11、各实验室配备空调装置，温度控制在10-30℃，相对湿度控制在40-70%。12、实验室保持清洁，仪器有防尘罩。有规定的实验室噪音应不大于70分贝。13、实验室有仪器、设备的区域应防电磁干扰，防辐射，防震动；仪器设备布局要合理、整齐，便于操作；仪器设备摆放在坚固防震的台面上，保持平稳状态，正常使用下不得随意挪动，如有搬动，应重新校验其准确度，以保证检测的有效性，精密仪器均应配备稳压电源，保证仪器分析的规定。14、实验室内不同的实验区域应分开，并有明显标记；防止交叉污染。15、实验台表面防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。实验室地面为防滑地砖，易于清洁。16、各实验室设臭氧消毒装置，每日定期自动启动；有规定的实验室同时设紫外消毒灯。17、各实验室有专门放置废弃物的容器，各类废弃物容器有不同标记；废弃物每日暂时集中在清洁间，按医院规定运送和解决。18、有特殊管理规定的实验室如微生物室、分子生物室、HIV实验室，按其相应规定进行设计、布局。19、科室有专门的文献柜进行文献、资料、档案等的保管，保证安全、保密。20、危险物品的存放有特定区域，遵守《实验室危险物品管理规定》。试剂管理制度1、实验室的试剂要合理使用，妥善保管。每周都要检查所用的每种试剂的库存量，检查科各个专业组要根据本专业组对试剂的实际需要，填写试剂购买申请表，原则上订购的数量不得超过2个月的实际用量。以便报告主任及时采购。2、检查科所用试剂均执行投标采购的原则。购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，各个专业组负责人应对试剂库存定期检查，规定试剂质量要合格，不得使用过期变质的试剂和无三证厂商生产经销的试剂。3、仓管负责人根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，并将入库数据登记到电脑。4、试剂的保存应严格按照规定存放，以保证有效期内能有效地使用，以免储存不妥导致试剂的失效，杜绝浪费现象。5、如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找因素。为了保证检查结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。6、假如更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才干更换。7、对平常所用的抗凝剂和自配的试剂，按作业指导书或操作规程严格操作，保证质量。8、冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内，冷柜保管及温度控制由各个专业组负责人负责。9、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。10、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。附：试剂药品管理规则1、试剂药品贮存规则1.1一般试剂药品1.1.1一般试剂药品放置原则：固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃易爆药品要远离电源。1.1.2试剂放置温度要根据试剂药品所规定，分为常温、4－8℃和4℃以下。1.1.3在贮存试剂时，要登记试剂的效期。1.2危险性化学药品1.2.1危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。1.2.2酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能互相作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。1.2.3挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。1.2.4强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸。1.2.5易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。2、易腐蚀试剂的使用规定2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内启动瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。2.2对液体试剂应观测试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以拟定试剂是否变质。2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞启动后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。3、受化学药品伤害的解决3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生解决。实验室消毒技术规范1、合用范围本规范合用于实验室器材、检查单、废弃标本及相关人员的消毒。检查科的工作场合分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区涉及办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区涉及标本收集、存放、解决室、检测室。2、消毒原则清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒解决。清洁区和污染区的消毒规定、方法和重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界线，按污染区解决。清洁区若无明显污染，应天天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面1次；污染区在天天开始工作前及结束工作后，台面、地面应用品有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，空气选用循环风动态消毒法消毒解决，废弃标本应分类进行消毒解决后排放。半污染区环境消毒同污染区，工作衣、帽每周换洗2次，拖鞋天天用品有效溴或有效氯250mg/L的二溴海因或含氯消毒剂浸泡或擦拭1次。所以清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手1min-2min。结核病专业检查室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4h，工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检查后，应随时更换，及时进行消毒灭菌。3、检查单的消毒污染检查单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检查单面不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s，必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒。4、空气的消毒对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又具有高度传染性微生物（炭疽杆菌、分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，应在生物安全柜（负压）内进行，使空气经细菌滤器或热力杀菌通道排出室外，柜内形成负压。规定严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在100级洁净间或100级生物安全柜内进行，使空气经初效、中效及高效滤器进入室（柜）内，形成正压，极大限度地减少污染。但应注意及时更换滤器，定期检测滤效。5、器材消毒除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检查标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒解决。5.1金属器材5.1.1小的金属器材如接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰灼烧，以免发生爆裂或溅泼而污染环境；5.1.2较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用2%碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。5.2玻璃器材5.2.1采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入具有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4h，再清洗干净、烘干。也可浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸15min-30min，反复洗刷，沥干，37℃-60℃烘干；5.2.2接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁热将琼脂倒弃，再刷洗；5.2.3用于生化检查或免疫学检查者，洗刷后浸泡于重络酸钾-浓硫酸清洁液内24h，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，沥干，烘干；5.2.4用于微生物检查者，吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，可用于热160℃2h灭菌，待冷至40℃以下才干开烤箱的门，以免玻璃炸裂；若箱内易燃物品冒烟或发生焦味，应立即切断电源并关闭气孔，切勿启动箱门以免导致燃烧；也可用压力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)灭菌15min-30min,吸管应直放，空吸管和空瓶口应朝下，且不能密闭，带螺旋帽的管瓶，灭菌时应将螺旋帽放松。5.3塑料制品5.3.1一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜手套用后放污物袋内集中进行无害化解决；5.3.2耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15min-30min，洗净后，用压力蒸汽121℃，102.9kPa灭菌20min-30min；5.3.3不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min-60min，再洗净，晾干；也可用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L于37℃-68℃和相对湿度40%-80%，作用6h；若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1s-3s。5.3.4一般血清学反映使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检查的反映板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或2023mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h-4h后，洗净再用。5.4橡胶制品橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15min-30min，煮时吸液管（球）应所有浸入水内，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min。5.5纺织品无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中进行无害化解决；棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周1次，有明显污染时，可随时用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min-60min，或压力蒸汽121℃20min。5.6贵重仪器5.6.1显微镜、分光光度计、离心机、天平、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭；污染严重时，可用环氧乙烷消毒。5.6.2若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有也许受肝炎病毒或分枝杆菌污染时，宜戴上手套用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用30min-60min；或整机用环氧乙烷消毒。6、手的消毒工作前、工作后、或检查同类标本后再检查另一类标本前，均须用肥皂流水洗手2min-3min，搓手使泡沫充满手掌手背及指间至少10s，再用流水冲洗，若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用非手触式开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次使用时压出；洗手后采用红外线自动干手机将手吹干或消毒纸巾、纱布或毛巾擦干，不宜设立公用擦手布。肝炎或结核专业检查室工作人员应戴手套，当明显受致病菌污染，或从事有强传染性病菌如霍乱、炭疽等检查后，应立即用0.2%过氧乙酸溶液或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡3min，然后用清水冲洗。7、废弃标本及其容器的消毒解决7.1采集检查标本或接触装有检查标本的容器，特别是装有肝炎和结核的检查标本者，应带手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放消毒液内集中消毒；无手套可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触，用后将纸放入污物袋内烧毁；7.2夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应消毒清洁，进行微生物检查时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌；7.3废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（涉及动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池；7.4盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或陶瓷容器，可煮沸15min，可用1000mg/L有效氯的票被粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h-6h，消毒液每日更换，消毒后用水洗净或流水刷洗，沥干；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后备用；7.5废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由检查科的卫生员送到焚烧地点，集中烧毁或消毒，天天至少解决一次。8、实验室污染区的消毒实验室污染区的各种表面消毒涉及8.1桌椅等表面的消毒：天天开始工作前用湿布抹擦1次，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干。下班前用250mg/L-500mg/L有效溴消毒液或0.1%-0.2%过氧乙酸抹擦1次。地面的消毒：用2倍浓度上述消毒液拖擦。8.2各种表面也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离表面照射消毒，天天照射2次（中午下班时、下午下班后），每次30分钟。8.3发生明显或也许与传染物接触事故时，要及时向科主任报告，以作出相应的医学评价。若被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L-2023mg/L有效溴或有效氯溶液，或0.2%-0.5%过氧乙酸溶液洒于污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30min-60min,再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h。8.4若已知被肝炎病毒或结核杆菌污染，应用2023mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%过氧乙酸溶液擦拭，消毒30min。9、人员防护9.1在消毒过程中，要防止消毒剂对实验室人员和仪器的损害。9.2工作人员在工作完毕后，将口罩、帽子和手套放入废品容器中，洗手后方可离开实验室。9.3严禁将食物等带入实验室。9.4为避免交叉感染，检查人员原则上不直接进入病区采集标本。9.5当手、皮肤、眼睛等被血液、体液污染或也许污染后，应立即用相应的措施解决。检查科医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检查用品，用后进行无害化解决。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化解决，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类解决（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。6、检查报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。7、检查人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，天天消毒。8、保持室内清洁卫生。天天空气、各种物体表面及地面常规消毒，应有记录。在进行各种检查时应避免污染；在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即解决，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9、各种卫生学监测达成规定。10、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。检查科标本管理制度1、门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取，急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。2、抽血所有使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。3、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。4、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检查人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。5、检查标本的采集必须严格按照检查项目的规定，涉及容器、采用时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。6、接受标本严格实行核对制度，涉及姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标记、检查目的等，所送标本必须与检查项目相符。不合规定者退回重送。7、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容涉及：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)因素、拒收时间、经手人等。8、住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。9、全科人员要十分重视检查标本，对的采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。10、急诊检查标本要及时采集、核对、检查、报告。检测后的各种标本，应保存一定期间。特别是胸腹水液、胃液等标本，检查后应保存一周，以备核对。11.、候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。12、候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。13、候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。14、除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才干弃去。15、各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。16、保存的标本在临床医师或患者规定的情况下可以对其检测结果重新复查。17、保存到期的标本集中放置丢弃在黄色胶袋中，由工人密封完毕后，送到医院医疗垃圾集中点统一解决。18、对使用完毕的细菌培养基要高压灭菌后按医疗垃圾解决。检查标本拒收制度病人标本的对的采集是保证检查质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检查质量，特制订不合格标本的拒检制度，拒检的不合格病人标本涉及：1、未对的使用抗凝剂的标本。2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。3、血量局限性于检查需要量的标本。4、需要空腹抽血而未空腹的标本。5、需要特殊解决而没有做到的血标本。6、需防腐解决而未加防腐剂的尿标本。7、未做到无菌解决的各种培养标本。8、经核对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检查号联等不相符者。9、取血管内无标本或输液同侧抽血标本以及放置过久的标本。检查科收到临床不合格标本后，需及时和临床医护人员沟通，同时填《实验室不合格标本登记记录》，注明不合格因素和解决结果。原则上病房一切不符合送检条件的标本都不予检测，退回重发。门诊具体情况而定，若无法重抽，对检测有影响的样品状态，应在结果报告单上注明。仪器设备操作维护规定1、仪器设备的使用和维修人员在仪器设备使用和维修工作中，应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及注意事项。做到对的地操作、保养和维修。2、仪器设备使用人员严格按照仪器设备作业指导书进行操作。3、操作使用人员要按照仪器设备保养规定的规定，认真做好例行保养。如清洁润滑、紧固、检查外观等。在使用过程中，如发现仪器设备异常，需及时告知设备管理员，得到解决后方可继续使用。例行保养在每次使用设备之后。4、仪器设备的操作使用人员，按规定每周进行仪器设备的一级保养。一级保养涉及：对设备普遍进行清洁、润滑、紧固，并进行内部清洁润滑、局部解体检查和调整及光学部件的擦拭。进行解体和擦拭时，要严格按照具体设备的操作保养规程进行。要认真做好仪器设备使用和保养情况记录。5、每季度，仪器使用保养人员要会同设备科维修人员对用仪器进行一次二级保养，对设备的主体部分或重要组件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。6、仪器设备按计划定期进行检定和校准。7、在进行各类别保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的重要结构，特别是影响整机性能和精度的零部件。确需调整时，要告知器材科派检修经验的有关人员进行。室内质控工作制度1、各实验组应发明条件开展室内质控生化，血液细胞计数，尿液干化学，凝血因子检查，应天天做室内质控。2、室内质控数据的解决所有开展质控的项目，不管每日做还是需要时做，均应把数据输入质控管理内软件。质控管理软件涉及定性（半定量），定值，Westgard单水平，Westgard双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用。3、室内质控数据的管理3.1记录：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和记录解决，并做本月室内质控评价。3.2保存：每月5日前将前一月的质控图打印，并存盘。3.3上报：每月5日前将前一月的质控图交质控组分析、评价后存档。3.4失控解决及失控报告单：碰到失控，应按失控因素分析环节进行分析，并采用相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单。3.5质控日记：每日与质控有关的内容规定记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。3.6监督：科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各类评审时的材料。室内质控作业指导书1、术语质量控制（质控）：为达成质量规定所采用的作业技术和活动。（1）质量控制涉及作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的因素，以取得经济效益。（2）质量控制和质量保证的某些活动是互相联系的（GB/T65831994）。室内质控：实验室内为达成质量规定的操作技术和活动。（1）在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检查结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的的因素。（2）广义上室内质控合用于得出检查结果所有环节的活动，从临床需要考虑，从收集标本，检测直至报告测定结果。室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的实验结果，并发现实验室自身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。校准物/校准品：准备用于建立一个或多个定量值的任何物质。控制限：判断质控品测定的允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数表达。质控规则：从质控品的测定数据分析该批测定操作是否合格的判断标准。用符号AL(或A-L)表达,其中A是测定的标本数或超过控制限(L)的质控测定值的个数，L是控制限。当质控测定值满足规则规定的条件时，判断该分析批违反此规则。操作过程规范（OPSpecs）图：显示测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达成规定质量规定需要采用的质控方法之间的关系的一种线性图。精密度：在一定条件下进行多次测定期，所得测定结果之间的符合限度，通常表达测量结果中随机误差的大小。准确度：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表达测量结果与真值的一致限度。偏倚：指测定结果与真值的偏离限度。变异系数：测定结果的标准差与平均值的比例值，通常用CV%表达。溯源性：通过一条具有规定不拟定度的不间断比较链，使测量结果或测量标准的值可以与规定的参考标准，通常是国家标准或国际标准联系起来的一种特性。在控：质控结果在控制限之内。失控：质控结果在控制限之外。误差检出概率(Ped)：对常规测定过程中分析误差的检出概率称为误差检出概率。假失控概率(Pfr)：当测定操作对的进行，除了方法的固有的误差外，在没有其它误差加入情况下假如质控过程中出现了失控信号,称为"假失控"，假失控出现的概率称为假失控概率。2、室内质控的目的室内质控是由实验室的工作人员采用一系列记录学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠限度，判断检查报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。3、开展室内质控前的准备工作3.1培训实验室工作人员（人员培训）在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充足的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干。3.2建立标准操作规程（操作文献的建立）实行质控需要有一套完整的标准操作规程文献（SOP）做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有实验室都应建立一套较完整的SOP。3.3仪器的检定与校准（仪器的校准和保养）对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定规定进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品；如有也许，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。3.4质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。但做为较抱负的质控品至少应具有以下一些特性：（1）人血清基质，分布均匀；（2）无传染性；（3）添加剂和调制物的数量少；（4）瓶间变异小；（5）冻干品其复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如胆红素、ALP等）在复溶后前4小时的变异应小于2%；（6）到实验室后的有效期应在1年以上。判断质控血清质量的具体技术指标可参见附录3。3.5质控品的对的使用与保存在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：（1）严格按质控品说明书操作；（2）冻干质控品的复溶要保证所用溶剂的质量；（3）冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；（4）冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；（5）质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；（6）质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。4、室内质控方法的设计各临床实验室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法。5、室内质控的实际操作5.1设定靶值5.1.1稳定性较长的质控品在开始室内质控时，一方面要设定质控品的靶值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行拟定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行拟定。定值质控品的标定值只能做为拟定靶值的参考。5.1.1.1暂定靶值的设定为了拟定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。反复上述操作过程，连续三至五个月。5.1.1.2常用靶值的设立以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。5.1.2稳定性较短的质控品在3-4天内，天天分析每水平质控品3-4瓶，每瓶进行2-3次反复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行异常值检查。假如发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的靶值。5.1.3外围值的剔除在初次靶值设立时，当某次的测定值与均值之差大于或等于2.75倍的标准差时，该次测定值应予剔除（为外围值）。其余数据再重新计算。5.2设定控制限对新批号质控品应拟定控制限，控制限通常以标准差倍数表达。5.2.1稳定性较长的质控品5.2.1.1暂定标准差的设定为了拟定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。反复上述操作过程，连续三至五个月。5.2.1.2常用标准差的设定以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。5.2.2稳定性较短的质控品至于标准差，使用的数据量越大，其标准差估计值将更好。由于这个因素，不推荐使用5.2.1中的反复数据来建立新的标准差。而是采用以前变异系数（CV）来估计新的标准差。以前的标准差是几个月数据的简朴平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于5.2.1的平均数乘以以前变异系数（CV）。5.2.3控制限的设定控制限通常是以标准差的倍数表达。临床实验室不同项目（定量测定）的控制限的设定要根据其采用的控制规则来决定。5.3特殊情况的解决（Grubbs氏法）对于某些不是天天开展的项目、有效期较短的试剂盒的项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Crubbs氏法，只需连续测定3次，即可对第3次检查结果进行检查和控制。具体计算方法如下：（1）计算出测定结果（至少3次）的平均值（x）和标准差（s）。（2）计算SI上限值和SI下限值：SI上限=（x最大值–x）/sSI下限=（x-x最小值）/s（3）查表3，将SI上限和SI下限与SI值表中的数值进行比较。表3SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56当SI上限和SI下限值＜n2s时，表达处在控制范围之内，可以继续进行测定，并反复以上计算；当SI上限和SI下限有一值处在n2s和n3s值之间时，说明该值在2s–3s范围，处在“警告”状态；当SI上限和SI下限有一值＞n3s时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。数字处在“警告”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控品和病人样本。舍去的只是失控的这次数值，其它次测定值仍可继续使用。当检测的数字超过20次以后，可转入使用常规的质控方法进行质控。5.5更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前与“旧”批号质控品一起测定，反复5.1和5.2的过程，设立新的靶值和控制限。5.5绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和控制限绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图，或Youden图。将原始质控结果记录在质控图表上。保存打印的原始质控记录。5.6质控方法（规则）的应用将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。5.7失控情况解决及因素分析5.7.1失控情况解决操作者在测定质控时，如发现质控数据违反了控制规则，应填写失控报告单，上交实验组主管（组长），由实验组主管（组长）做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检查报告的决定。5.7.2失控因素分析失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素涉及操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告也许作废。此时，一方面要尽量查明导致的因素，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应当在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下环节去寻找因素：（1）立即重测定同一质控品。此步是重要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的因素；此外，这一步还可以查出偶尔误差，如是偶尔误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。假如重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。（2）新开一瓶质控品，重测失控项目。假如新开的质控血清结果正常，那么本来那瓶质控血清也许过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。假如结果仍不在允许范围，则进行下一步。（3）进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。此外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明因素。假如结果仍不在允许范围，则进行下一步。（4）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的因素。（5）请专家帮助。假如前五步都未能得到在控结果，那也许是仪器或试剂的因素，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援了。6、室内质控数据的管理6.1每月室内质控数据记录解决每月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和记录解决，计算的内容至少应涉及：（1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。（2）当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。（3）当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。6.2每月室内质控数据的保存每月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据涉及：（1）当月所有项目原始质控数据。（2）当月所有项目质控数据的质控图。（3）5.1项内所有计算的数据(涉及平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)。（4）当月的失控报告单（涉及违反哪一项失控规则，失控因素，采用的纠正措施）。6.3每月上报的质控数据图表每月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：（1）当月所有测定项目质控数据汇总表。（2）所有测定项目该月的失控情况汇总表。6.4室内质控数据的周期性评价每月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。假如发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。计算机管理规定第一章总则第二章计算机使用权限第三章计算机环境规定第四章实验室信息系统（LIS）管理第五章计算机网络管理制度第六章计算机操作守则第七章计算机主机房管理制度第八章磁盘、文档管理制度第九章计算机维修养护制度第十章计算机管理人员职责(兼职)附件：中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例(1994年2月18日)中华人民共和国刑法有关条款（第二百八十五条、第二百八十六条、第二百八十七条）国家保密局关于印发《计算机信息系统保密管理暂行规定》的告知第一章总则为了加强检查科计算机系统的管理，充足发挥计算机在检查工作的作用，保证实验室信息系统（LIS）数据/信息的高度完整性，根据本检查科实际情况，特制定该制度。本制度是指对分布在各实验室和办公室，并联成网络传输的计算机、储存数据的单机及相关设备作出统一、全面的管理，并以此作为计算机管理、操作人员的工作制度。计算机管理人员，对计算机使用状况起业务指导和监督工作。对违反本制度的人员将按院内有关规定予以解决，后果严重的按国家刑法及中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例执行。第二章计算机使用权限科主任授权各级人员使用计算机。只有本科室工作人员可使用检查科的计算机设备。本科室工作人员可以凭个人密码进入网络系统，访问患者数据，输入数据。授权审核人员可以更改数据，应给予记录并说明更改数据的因素。只有计算机管理人员可以更改系统。第三章计算机环境规定计算机设备放置在稳固的台面，防震、防尘、防磁、防潮。计算机存放区有随时可用的灭火设备。具有不间断电源供应（UPS）。工作人员定期对通行区内的电线和计算机缆线进行检查、维护并记录。第四章实验室信息系统（LIS）管理实验室管理层负责组织对实验室信息系统（LIS）的定期评审。定期将报告以及视频材料中的患者数据与原始输入数据相比较，以保证数据传输的完整性，并检查在数据传输、存储以及解决过程中出现的错误。假如在一个系统内保存着表格的多份备份（如同时存放于实验室信息系统及医院信息系统内的生物参考区间表），应定期对这些备份进行比较，以保证所使用的各备份之间的一致性。应有适当的复制或比较程序。定期审核由计算机对患者数据进行的计算并记录。实验室负责人应对系统设定的实验室报告的内容和格式进行审核、批准，以保证将实验室结果与医务人员进行有效地沟通并符合其需要。定期审核由人工或自动化方式输入计算机的数据，以在最终接受并由计算机进行报告之前确认其对的性。在最终接受及由计算机发出报告之前，应当按照某项检查预先拟定的数值范围对所有输入的结果进行检查，以发现不合理或不也许的结果。报告系统应提供也许会影响检查结果准确性的样本质量的备注（如乳糜血、溶血样品等），以及关于结果解释的备注。建立审核机制，使实验室可以辨认接触或修改过患者数据、控制文献或计算机程序的所有人员。年内存储的患者结果数据和档案信息等可迅速检索查询。系统可以完全复现存档的检查结果，涉及为某项检查最初给定的生物参考区间和结果所附的任何警示、脚注或解释性备注，及实行测量时的不拟定度。根据各机构的不同规定，在规定的时限内，应当可以“在线”检索患者和实验室数据。对数据存储媒体，如磁带、磁盘等对的标记、妥善保存并避免被损坏或被未授权者使用。有有效的备份以防止硬件或软件出现故障时丢失患者结果数据。对计算机报警系统（检测硬件和软件运营的主计算机控制台）进行监督，并定期测试，以保证其正常运营。第五章计算机网络管理制度网络服务器要妥善保护，定期清理、维护，保持清洁，准时开机和关机。一般于每月初下班时间（18：00后，次晨8：00前）停机维护一次，由计算机管理人员进行并记录。服务器停机维护期间，应关闭所有工作站计算机，停止数据传输，待重新启动系统运营正常后再开机工作。各使用人员要保持机器清洁，严格控制机器软盘驱动器和光盘驱动器的使用，以防病毒侵入网络系统，管理人员作定期检查，定期清理。外来软件需经计算机管理人员安全检查后，方可进网运营，非网上使用软件，未经允许，不得随旨在网络上安装。各计算机操作人员须严格遵守《计算机操作守则》，如出现网络故障随时报告，任何人不得随意修改程序。管理人员要及时做好错误日记记录，服务器软、硬件故障记录，数据库扩充、更改记录，日记清除异常记录。计算机上使用的各级工作口令需经常更换，严格保密，不得告诉非相关操作人员。操作人员向网上追加、检索数据时，如发生故障，不得重新启动或关闭计算机，应立即告知计算机管理人员。第六章计算机操作守则外来人员未经允许不得操作计算机及相关设备。严禁在计算机上删、拷系统文献和应用软件，及改变计算机的系统设立。放有碍计算机运营的物品，以免损伤计算机。除计算机管理人员外，任何人不得擅自移动计算机及相关设备，插拔相关连接线，严禁拆装计算机及相关设备。严禁在计算机上玩游戏等娱乐活动。有关操作口令不得告诉无关人员，自己的工作口令由个人保管，如有泄密，应及时更改否则如发生纠纷和损失，将追究当事人责任。出现故障及时报告计算机管理人员，不得擅自解决。保持计算机及相关设备的清洁。操作人员开关机及有关操作必须按操作程序进行，不得随意开关机。操作人员暂时离机必须退出应用软件或将计算机锁定。第七章计算机主机房管理制度未经允许，非计算机管理人员不得进入主机房，不得对机房内任何机器进行操作。条未经计算机管理人员检查的软盘、光盘及其它媒体，不得上机安装并使用，使用完毕后需经管理人员进一步检测病毒及有关安全情况。主机房内严禁饮食、吸烟，会客、或随意摆放物品。重要的资料及原始磁盘，光盘专人保管，如外借，一定要作登记，并及时催还。保持机房整洁干燥，并注意环境温度及正常工作温度。第八章磁盘、文档管理制度计算机所有磁盘、文献必须有完整标记，必须登记并存档。存档的磁盘、文档设专人管理，专柜加锁，外借时须经领导批准，并进行登记。磁盘、文献建档，备份应有专人负责，科室研制开发的软件，研制者须将源程序备份，从外单位引进的磁盘、文献由引进者负责备份。网络数据由计算机管理人员定期进行备份及存档。每次备份或恢复数据文献后检查系统，以保证未发生意外更改。服务器设两个以上硬盘，如系统备份时检查到错误，采用另一个未发生错误的硬盘进行备份及恢复数据。存档的磁盘、文献，需半年清查一次，以防止破坏或遗失。计算机管理人员每年年初须将上一年所有信息数据及时拷贝存盘移交综合室存档。第九章计算机维修养护制度严禁操作人员在操作时饮食、吸烟，严禁在计算机及相关设备旁摆放水杯等。计算机管理人员在接到计算机故障告知后，须及时进行维修。拆装硬件设备时，须按顺序进行，不可野蛮操作。未经管理人员允许，任何人不得拆装计算机及相关设备，及删除系统文献、应用软件，改动计算机的系统设立。凡拆装、更换任一计算机及相关设备硬件后，须登记在册，以备查询。管理人员需定期巡查各科室计算机及相关设备的运营情况，查看计算机系统文献、应用软件有否改动和删除。对系统硬件及软件的任何更改均应验证、确认，以拟定其实用性及可靠性。计算机管理人员定期对单机、网络进行测试，杀毒。计算机管理人员需备好常用工具软件，在单机、网络出现故障时能立即驱动或重新安装。外来技术人员进行维护工作时，须有管理人员陪同或认可。如计算机故障暂时难以修复，影响检查报告发放，应告知客户，取得延迟发放报告的谅解；如客户规定立即取得报告，可以手工填写，应保证数据对的、完整，并具体记录，在系统故障修复后再将计算机内数据与记录数据核对。当出现火灾等意外事故时，应立即组织人员抢险救灾，将计算机等设备搬离现场，以便维修和恢复。第十章计算机管理人员职责(兼职)管理员需在完毕本职工作的同时，进行对本科室计算机及相关设备的管理。管理员需督促、指导本科室计算机操作人员对的使用计算机及相关设备。兼职管理员经管理人员授权后，可进行一些平常的维护工作，如定期检测计算机病毒等。管理员所使用的一些系统口令，需严格保密，不得告诉非相关人员。协助医院信息科、防保科做好本科室资料记录工作。技术质量管理制度1、检查技术质量的管理是实验室工作的核心，本科室的质量管理目的是全程质量管理，措施是质量管理操作规程（SOP）。2、普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检查人员的自觉行动。3、建立健全科、组二级质量管理组织，并配有兼职人员负责管理。各个管理组织具体人员与职能参见各有关文献。管理内容涉及：目的、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。4、设质量主管岗位，由技术骨干兼任，全面负责与质量有关的业务，质量主管的职责、权限、义务等在《质量手册》中规定和描述。5、重视分析前质量控制，保证标本的质量，严格执行《检查科标本管理制度》和《检查科标本拒收制度》。6、仪器和试剂有专人分管，做好仪器的平常维护，按规定定期校验。试剂的使用执行《试剂管理制度》，保证使用合格的试剂。每一台大型仪器都建立仪器档案和仪器操作SOP文献，建立健全各个仪器运营和维护的登记表格。7、各专业实验室按照程序开展室内质控，严格按室内质控规范操作，做到日有记录，月有小结，年有总结。有原始记录及质控图，对失控情况及时纠正，未纠正前停发报告。失控纠正后再行重检和发出报告。8、认真参与临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高室间质评成绩。9、对分析后的质量严格把关，每项检查结果须经核对无误后才发出报告。10、