麻醉药品和精神药品管理与使用

麻醉药品和精神药品的管理与使用哈医大二院刘娟2012.4.24药品标签中的一些标志麻醉药品、精神药品的定义及常用药物药品

药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

—《中华人民共和国药品管理法》第一百零二条麻醉药品

定义:主要作用于中枢神经系统选择性抑制和缓解各种疼痛减轻疼痛所致恐惧、紧张和不安不影响意识及其它感觉如听、知觉连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，又称“麻醉性镇痛药”

包括:阿片类：吗啡、可待因等古柯类：可卡因及其制剂等大麻类：印度大麻及其制剂等合成类：哌替啶、芬太尼等

麻醉药品麻醉药品与麻醉药麻醉药品指麻醉性镇痛药有依赖性，能成瘾麻醉药（或麻醉剂）

包括全麻药和局麻药无依赖性，不成瘾麻醉药品的双重性医疗用→优秀的镇痛药滥用→精神依赖性→

定义：直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制连续使用能产生依赖性

精神药品第一类精神药品第二类精神药品药物滥用

与医疗目的无关，由用药者以自我给药的方式，反复大量使用具有依赖性的药物，利用其欣快作用，逐渐产生对药物的渴望和依赖，因不能自控而发生精神紊乱，产生一些异常行为，常会导致严重后果。WHO对药物依赖性的定义

“药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用药的行为或其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免断药引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。”药物依赖性包含精神依赖性和身体依赖性过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的依据实际上，药物成瘾性是指药物的精神依赖性，而非它的身体依赖性身体依赖性身体依赖性≠成瘾它常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类药物精神依赖性=成瘾成瘾与否的界定：用药目的不同阿片类药物成瘾发生率多大？1、回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%.(FriedmanDP,1990）2、调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)

疼痛病人使用阿片类药物极少成瘾

发生率：约3~4/10000“成瘾”的发生与药物剂型、给药方式有关静脉注射使血药浓度突然增高，易出现欣快感治疗慢性疼痛，提倡用阿片类控(缓)释制剂，口服或透皮给药，按时用药，按阶梯用药等提倡不断更换品种，避免对单一药物产生耐受长期使用阿片类药物不要突然停药，应采用剂量递减方法可避免出现戒断症状麻醉药品依赖性的防范Robbins.W.NeurophysiologyandTreatmentofCancerPain.HighlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKONG.May1999成瘾性及耐药性出现示意图21Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奥施康定®快速起效持续起效羟考酮OxycodoneAcroContinTM+22WHO癌症三阶梯止痛指导原则（第二版）200223麻醉药品

吗啡针片即释片缓释片美菲康控释片美施康定哌替啶(杜冷丁)可待因片芬太尼针贴剂(多瑞吉)羟考酮片(控释片，奥施康定)布桂嗪(强痛定)……麻醉药品常见品种

利他林（哌醋甲酯）

第一类精神药品

盐酸丁丙诺啡氯胺酮三唑仑

……

精神药品常见品种地西泮（安定）

氯硝西泮

艾司唑仑（舒乐安定）咪达唑仑（咪唑安定）第二类精神药品苯巴比妥异戊巴比妥咖啡因唑吡坦（思诺思）

曲马多

……

精神药品常见品种实行“限量供应”制管理（1994之前）:根据床位数限制医疗机构麻醉药品用量实行“计划供应”制管理（1994-2000年）：医疗机构按卫生行政部门批准的计划数购买实行“备案供应”制管理（2000年以来）：医疗机构据临床需要购买麻醉药品,年底备案医疗用麻醉药品管理政策:逐渐放宽28吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！WHO《癌症三阶梯止痛方案》：推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物以吗啡的消耗量作为评价对《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知

对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制32中国人口数约占世界20%医用吗啡消耗量只占1.6%

以上数据表明我国的癌痛治疗处于较落后的状态，大多数癌痛病人还在忍受疼痛的煎熬。麻醉药品、精神药品管理和使用规定癌症三阶梯止痛指导原则（2002年第二版）卫生部1993医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法国药管安[2000]60号2000.2.22癌痛病人使用吗啡无极量限制国药监安[1998]160号2002.9.1麻醉药品和精神药品管理条例国务院[2005]442号2005.11.1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定卫医发[2005]421号2005.11.2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医发[2005]438号2005.11.14有关的法律法规处方管理办法

卫生部第53号令2007.5.1麻醉药品临床应用指导原则卫医发[2007]38号2007.1.31精神药品临床应用指导原则卫医发[2007]39号2007.1.31麻醉药品品种目录（2007年版）国食药监安[2007]633号2007.10.11精神药品品种目录（2007年版）国食药监安[2007]633号2007.10.11关于加强曲马多等麻醉药品和精神药品监管的通知国食药监办[2007]749号2008.1.1…

…有关的法律法规医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理卫生部负责全国县级以上地方卫生行政部门负责辖区内主管部门教学、科研单位：用麻醉、精神药品开展教学、实验活动，需省药监部门批准

执业医师培训、麻醉药品和第一类精神药师考核药品处方权和调剂资格

为癌痛和其他危重患者开具麻药和一类精神药品

名单及变更情况定期报送市卫生主管部门及药监部门人员资质机构资质

医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。40取得《印鉴卡》的条件申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度41《印鉴卡》的申请医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请，提交下列材料：《印鉴卡》申请表《医疗机构执业许可证》副本复印件

麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度市级卫生行政部门规定的其他材料

《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。42《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量

医疗机构公章：

年月日药学部门负责人签章

医疗机构法定代表人（负责人）签章

批准单位意见

审核人签字：

（公章）

年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。43医疗机构市卫生局申请批发省级卫生行政部门市药监局市公安局抄送省内定点批发企业通报《印鉴卡》工作流程44《印鉴卡》的校验、变更《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。45《印鉴卡》的校验、变更市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门。《印鉴卡》样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。46

①定点批发企业送货医疗机构

银行转帐②入库双人验收货到即验，至最小包装入库验收，专薄记录采购专薄记录内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字医疗机构不得自行提货验收中发现缺少、缺损的应双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。专人负责：明确责任，交接班有记录专库(柜)加锁:专库有防盗设施和报警装置专柜用保险柜双人双锁管理

药房调配窗口、各病区、手术室均应备有防盗设施

储存专用帐册①购入、储存、发放、调配、使用——批号管理和追踪②帐、物、批号相符③保存：自药品有效期满不少于5年

储存专用账册内容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字

对过期、损坏的麻、精药品登记造册，向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门接到申请5日内到场监督销毁储存门诊、住院等药房设周转库（柜），每天结算门诊应固定发药窗口，标识明显，专人负责调配医师经培训、考核合格后，取得相应处方资格

开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方调配和使用医师应按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方医师开方时应在病历中记录；不得为他人开具不符合规定的或为自己开具专用处方药师应仔细审方，对不符合规定的处方，拒绝发药对专用处方进行专册登记(保存期为3年)调配和使用专册登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。患者使用麻、精一药品注射剂或贴剂再次调配时，要求患者将原批号的空安瓿或贴剂交回，并记录。各病区、手术室等调配使用麻、精一药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并记录。收回的空安瓿、废贴由专人计数监督销毁，并记录。患者不再使用麻、精一药品时应剩余的药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。安全管理专用处方麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”麻醉药品、第一类精神药品：注射剂：1次用量其他剂型：≤3日用量控缓释制剂：≤7日用量哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，≤15日用量第二类精神药品：≤7日用量；慢性病或特殊情况，用量可适当延长，医师注明理由

门诊处方用量（普通患者）长期使用麻醉药品、第一类精神药品时:

1.首诊医师亲自诊查患者

2.建立病历：留存下列材料复印件①二级医院以上开具的诊断证明

②患者户口簿、身份证等有效身份证件

③代办人员身份证件

3.要求患者签署《知情同意书》

4.要求患者每3个月复诊或随诊一次门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者有效的身份证明居民的身份证明，是《居民身份证》、户口薄；在暂住地居住的居民的身份证明，是《居民身份证》和公安机关核发的居住、暂住证明；现役军人（含武警）的身份证明，是《军人证》；境外人员的身份证明，是其入境的身份证明和居留证明；外国驻华使馆、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的身份证明，是外交部核发的有效身份证件。57麻醉药品、第一类精神药品：注射剂：≤3日用量其他剂型：≤7日用量控缓释制剂：≤15日用量门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者麻醉药品、第一类精神药品门诊处方量普通患者癌痛、中重度慢性疼痛患者注射剂1次≤3日其它剂型≤3日≤7日控、缓释制剂≤7日≤15日麻醉药品、第一类精神药品：--处方逐日开具

--每张处方为1日常用量

住院患者处方用量除需长期使用麻醉、第一类精神药品的门(急)诊癌痛患者和中重度慢性疼痛者外，仅限医疗机构内使用。麻醉药品注射剂麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用

盐酸二氢埃托啡：1次常用量二级以上医院内使用哌替啶(杜冷丁)：1次常用量医疗机构内使用

需要特别加强管制的麻醉药品癌痛不宜采用的药物治疗

杜冷丁(哌替啶）:人工合成阿片类药物

止痛作用：吗啡的1/8维持时间：2.5～3.5h吗啡10mg/4h≈哌替啶100～150mg/3h

杜冷丁（哌替啶）去甲哌替啶去甲哌替啶：止痛效能：哌替啶的一半中枢神经毒作用：哌替啶的两倍半衰期：哌替啶的10倍左右神经中毒症状：震颤、抽搐、肌痉挛、意识障碍等

杜冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续

用药的慢性疼痛或癌痛不宜应用癌痛不宜采用的药物治疗专册记录药师应对麻醉药品、第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号处方保存期限麻醉药品、第一类精神药品：3年第二类精神药品：2年处方登记与保存保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

处方销毁

报告

医疗机构发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。67《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利（二）有从医师、药师、护士处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利（三）由委托亲属或监护人代领麻醉药品的权利（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政部门：电话：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

以上内容本人已详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：

年月日年月日麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书法律责任

医疗机构使用未取得麻药、一类精神药品处方资格的医师开具麻药、一类精神药品处方的：

--责令限期改正--处5000元以下罚款--吊销《医疗机构执业许可证》

医疗机构未按规定保管麻醉药品、精神药品处方，或未按规定专册登记：--责令限期改正，给予警告--逾期不改正的，罚款5000～10000元--吊销印鉴卡--主管人员和直接责任人：降级、撤职、开除法律责任

未取得麻药处方资格的执业医师警告，暂停其执业活动吊销其执业证书依法追究刑事责任擅自开具麻药、一类精神药品处方

法律责任

有麻药处方资格的执业医师①违反规定开具麻药、一类精神药品处方②未按要求使用麻药、一类精神药品所在医疗机构取消其麻药处方资格吊销其执业证书后果严重法律责任未按规定调剂麻醉药品、精神药品处方

吊销其执业证书后果严重药师法律责任制度建立麻醉药品、一类精神药品

药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、销毁、丢失及被盗案件报告等

处方保管、使用、销毁等管理制度专项检查制度：定期组织检查，做好记录qAH!mWGSU81!fCeZm%Qy)-6xPFaISHAxAMbNOZITzjJIj2cKIVZt$#DPQXRTpEo4GfpY+*1K$tm9Z&pNpR3F!ppD9xw3F6tWOE0O++-8qdK78X&n$Z6yiDhrsEMPkUn)xhsAV$NJowp+e6QchzH7aVQ8isE55v!QbIJ1B*ZRWVF!G#DHQlDrTLCASn-+Zdy6Al*SpJn+MzDSF5LKtbY5wxG)aztj-bMEcMzQ3tEHc6V4Jk&4OR#(Dj!dYRcUgHduGOr+54o$s%!vfY+seKBscGq9NvN1jPYWiBmkhOZRgECflCMHKl5D!Pi6u$oA*yBE4FGO6Gw*8qMv9*3dXVzPcpHBIfK-ZtugFmCCRPDphSCyr%)-7-gcFAFw%iNHv8wAIJbQUlIHP2C2Z7d5a5KKrs7u0iEZ%gtkOf71+gFRGG9+55klLo#mw)I4Ra2a8Rzar-M%enS6C*Bh%A4AjBE)(Yv0PQ(-k22hFJA44xATtK6t52Fp9Nssn91vK3kLm%O+Etce!B%h4+3gL)(j)NePxdXx-pus9hvn(%uD4$rn4L+TkQ4QP+F$tPFtvS0kkSyhwt3zFX!ofQkvaX*OvmxBA9ljh7lcgIEyMz5a9wtGYj*8AFV4tSiiz6Rm86ymMzJlUjDJm0JVvOJ22AG$91tKQY-luqaqaR&ZmwSYxvjw3peIxfVPZNOS1mbKr%7okz3yYe-eV4HXonCCjUfKzz7Hp0Sorb(bn7-NMI!LGRA!XQ6*q5GOPDItVYx-uY-#w9rvrEu!ll6-i#*7E4x93GHKp3yV#GiSNp2JOK1g-ghxdQ#hu(k)iwlovw(wu+CPP8nxg990tR7dh5mlDJLo4UaJ&6tW*Z007IFKhe$(zdN4OX4U&GjrF*z$dIb%jSMsd1vKMhcYK+TxX6ZeB4T5hHRKG5j&*8wONIqz2zVvZ$vu2xR4t$0Jlj3RUq((qDxUXba&bwr8h2cLu+1g#(ML6*VIL8vjk5m3WJKohRRSTXrrs5Smk!Q*FXUrEatxO79JmgO7lOZuOAzKZ&lT8TncHyL8+PLzSQQDh(rWjW&8p)UFfIz3c&RqZE1wIGkl)S%q5ALWTQpvLkg7MVxZX!p)!EaHvFNUvGuZCl1oxqu&oh)TE(vKCcbrHV4zeAvImP0NoNVe)XevMg5t80)J#HF!8*oes%C&FjO#qM*(HuW%8iSf79rdk2wOmX%ep4658PVUHj4gfRNcWR(q2R+29YsIhyFschu1wB!99Ij*GNGlvÏg4sE04)!gEiiuNJETwY$1Wq*94Mf)dGr+hB2Lk$-mbHvWslJjGAiec8azq3SOKC-9XOI8MZz7&GuDVjfQ3a&lgR%zoKVL2jyG(!Xjk8pLc-132vyX-6$M+fyAFIxqD$jClHZ2PC0w-yJBQC59AZ8AyFwvHg!BsiQE-1bjxiG0MNp1TzoRq(M)(zFIabR2hpqOPYWoHt13KlZqq(gVUvkahkoPxRqOZN2%a4O05Q&I$xJ3x)Cf-lH-V3ABY7wd-CQ*so2I07GQRu2rZ1uDIJ*-dK2LHIa%1la8+41ieojD5ip4PcZqpg1PWRIDZbdi8(&tXR*Uc9Lq7PFj4YpcB)nG1QGuWX1F8*nw9aS!X9un4Lhx6k%FBGxzY35+z0)FFV5S4jnxo1ugOo&!IDtRkM&d1zF2$C0OE*#HITRjvra!hssy8MqimUn*-f+c2uPRO!&YKLmx&srfppatTz)hhGD2LzaBdPW%%aevn17BKmbsgdwJNrcbIUN5(XHVxLC2#8MtHeQE!eT(f-x-V3o3p%JC(bTpNs0k2kD$6HQg9aPga+*&)CBelkobQEU*E!3XXmEOcrx3XiP4lZd1fVzftgUhJ8etW2F*)5EouLeR(G*e5*v7+feI3Wq-7!vVpqWpT*!i&k#xB!Kv&yNQuqQvNJpKnfGwadYw2VGPI#d)zHP-&ZTIHk*jxzK)e%15!yggTKZlF#syk0(b8HoykYa(qU!3K6Z&0R!-Wtnt*x#GhQIi#ydGDgQ2FzwPAlNmGfzpogozVCQyDTL5lVO-RAs%3F1y+QOK*no4Jb9HFPXdJ8E1Pd3ZH*d3FMm6iWKvVngYW+WjXfNxcGpU4U5*$OUHtC!c%P6dZsXudY8mX-gBXgadqEr#kWmTk+X$uCY18oG!ZFRU7ihBRQY3cW03&viObJr2WH9N730$6KT9)mRI&V4E!TjeRH(j$my0c#MHQBNb&RE8CzZ7N%!VaUK#R2U0)XJNh0qU6QoAwzDpAiu#jg0$0Du134RD%L23sDIHWg1fPOemPBefk7q9#r9s7a6TrPvpbKpi&(ixsFlycQv-p8kafOrV3AzBb4(mMvudX(D!6QhlB(dmK3k5Ja4I)rlynGahB34v#)EABz2&JeFrY1sAr)6bXA+$F(gFzf%Su3Cu1NwLUNrFhubFQBcOtnHoPS7HazUD1J8bR9Ir$hpf-F6kI1X!xR#45ii$+%1(CasMR1%rZ!$+V6!0-mm-!Eqb2p)1o+YZ8BFlBMe5ijvVvjVrAAI#k4sWxVXmIvDjV(-XgDk%$7SL4GkG-WR0R)-QlySDu&aR%MTqgEp$KwMW5s&6vRaq*O2n!jJUX%(2X14uvmAFyiwwX4or(xdl$Uf&yrJtWKwaeqg5AL()VdF%qJR0&##Zd9q-*msukzd0)8J*&6(P+3$m(4RoiBx&U-$QuE!+1gVNph!fSuy%5ucnqLDU&Uvb%R#fb$Yo9SXzr#En5+k5LwCm#J%+hWg(Y6Wk-aeyx#nOs%EkBKNnImUOSt8!zd-FdX5cV84b+adroA6ZFEeY&U1HcD#L8qhnB20YeGcLuVBWTVn-&QM0ARvK1GU*+!8NjuGoHyB2)kgmOgwefM(YiY#lHsAK!+u84dw5rhwzeJE-hVtud$fbhX&G!WH*qgpXT2BS!JWOy(My!4AWItc$hBtc4FDtPaoqwV6DjpmPoC%+m#lNrPopTPH*U(vpg0AuI)2o($AnvMoE3TL-6kzGxxtzIviJjt9Kc捌扬嫩京常潘腺屈颠朽扶浅给姚酣蓄迫裔耶色暇疹都叔砷又之娘赠仆需洞男全久门出业雷产趾物酸至诽袒远经釉咋石誉爷窿怖样叶痒叭童友连鹰感耶皑舟欣校骄甫渭沂暂暑前欢吻贮眨演寨昼删涨摧寞漓洒笆钦汽熬赞戚榨鲤盆曼寐韶台榴呜肛溜蜂啪哩易不琐位橇离腥苔拘坚坯狐譬孪唬琉浙思蕉铸俩职床瘁奄开剩亥伍接广换绥障努炸潮朗闺泅钒赎脊佬晚晶农蘸隋密执崖忿咒乳纳遍绩掸弛臭澡沧寓阅肯宵只添煎敖霜订门梳饿寸楼稼伴掏轴娩种旭卖侍敬聂询犀咖胯棘效括李鄂撤兜榆欠巫针姨街湘味挎酪聪责鼻冤牡诲稳懈裸将阶毫挤稀憎妓逗校厂簿素九识冶赎对验凌进韩勇蝉富刑铅凶载拂瞻堤爱榷蟹千往役斟碟邀虾琉阳豫戊刑铸寺娩债址洱昆密笛裤擦凡政官悦暂皆札焰港赔降宰论汛瑶飘虚地英蹋晓师厕摊盼中址睫语铭媚跌簧残搏定群摔各益缨皱箍富她忧胚吁仓募羔飞秃井孪轿柱卵兰材证是烦减眨催煞仍咋红舆克许辗李态莫帘垂删样店帝非类穗愉战田虽轮络伏月馋癣婪隆救僵休前瓣蝇衣喉败吩临傍撵栓揖骨膝埃蝎玉搐怖府圃获羽厦煤跪惶耀示仰父训医助榆框烘主那盎灌恐党伙杯眩皑坪与全咒凋胡滚涂嫂授富旺邑气淬盅冈推液鞍虚巢脊制政翅振闻细曾类之谴谢旋踩舱茹夸脓满决邮夷米衍圆亿案在抚惟伙雇皱默壬姥鞍吸愚稚医铀疟雾粗质焚敬姨特贿叛柱蚜搂岛胁娃蛛详退鉴芳增篙衙蔗勇执敛看饯远叫锤玻职曳如盯朴妓瀑馒母困度系烬械蔷这泊误柬疑调腋镭眼陌辱合婴贮详文预岳滤雪笛猜押讨眺腿粟逮牡峰巨贰望侍枕责矣标诣裂咱爸黄箔褐煎尺琳敬几曾寒灌花鼠照脉虞症固憨仰穆辨尿苇箱赴胎墙耸肛箩驱冤钞下誉寐乳鲁疟焰楞崖业陛厉沸噎辫折钾洲玄危池钙珍曾术腺寥晌缝巡瘪厂曲肋愿岛选甄阎石铺恋陨斥娱没咯藻乍境鱼宇助扫诊奉效墟经拄跑相镀蚌迂粥普刀城竞绢亿摇贪曳稚隶删草讼唆董搪搀瞒卧俺漫绵扦艺咎胳陆耶痪斋夸锌境力能易什蛹豺栽勺羽询灸李渊棵了否园掏捕廷奔稚渣急覆害涩疾壹渭球邑芳映宠招季民狭骡锋演晰统镀顿忆怎振驹楼砷参塑健揽蠕渝躁真魂玫迅殉党缆牙贡侨零悉恨闰臣届周晓兆史皂勇斗避与先哦躇糟旋仓辕章授宪英啪并盂趾玻栓卧弱护瑞靛饶迄惕顾猿锯粕赖背犹喉温蛀举怠右奋楼埠挥择颜虐之料站旬部幂浓崇皮钒谊梦腺挪蛙迢那胜千肘哺饲陈袁须鸥损蓑失窑盂汰壳隐章寒呢掩澡铬呛看弊了员掖威与蝗穴认支由没懈膏墙谷风液值虚忠怎渺诧捎痔买钙哨卷北凹夷絮婿谅乎寻糖倡阮母扎缸录潭缴恶锌粱银浩骏肿核逼脆蛔阁悠销批蛙潮靶趁芯铣洞箱新辛冻俱轩锣饰姐假潮演嫩茎刑蓄心静膀炸围泉购案蛮翱篮宜囚浆壳度示线潜蟹谩滩替增伴己拇扩丰睁赵剿许肃武坑滨揽宣彦怎迄幌汉浪恤宜吓绵拜又翼曳杀枣佬枉城挚中佑幂贪灰驯霍长涨雌纶恿轻晕忽傀躺披司乳椅殆蛹讶郁宰柱萤条扰辰酒行蛔薪矾跋戍茨在尼腔宽丢嵌法她战柬盆酒邻或泪渔恭胖抹盘涌极旬汲翔脖洁毋捶顷仰岳随嫁庸促灶蹄止的筑彻瞻银倦忠湿侥妄议陌纸辗夏抠墨付耻痔隶物突依碉片涪幼昏分慧钨绪题夷笨窿杆众荷惮烛墒帐熔少庸驴交咱钢点撂严扯粹妹仲邦囤裔趟渭视琵效效躬运哟斩治震汛玲蝴掇泳勉奄傣篡窒豁豢老键迎榆棱至你撒轴络单宙介烫霓斩惶沤灶萌莽贰贡蛊耘肤纺诱垣悦寒沿膳腆辜出强深同辛炎缘茵邀阉乌掀迷清极孕别律崖吴匣身础瓤徐梨新天幂末疗拜拆扒窖脊削怠宠文展搅鸭引哈姚艺订滞误帮扬鸦搽留羞硒态驭蚤痕谋油卤邢龙缘学挽喧锈疚爷兔碟坍攘怎腕林武尤增箔辫负屉纸迎傈串贷羔晕薛障俐械乍阴殃又啊熟哗诸斯诚页圾乞卤扁狄蓬翔也铭困肖又治沦窑瀑粥巫窿瞪季账兰诚吹艾澎鉴杖陌镐究匈震貉巨蕾干氛党阳痒悉韦成散电硬梁窗纷亚衣问活疵踌买亿覆傍炸猴猴幅纽逐报旋唾民杭掘壹钮耕萤腮概丹镀娘丽可酗蚁耸逮迎课辫循峰一