医学检验科工作制度

检验科规章制度

目录

1、检验科工作制度............................4

2、检验科质量控制管理与持续改进制度..........6

3、检验科查对制度............................7

4、检验标本管理制度..........................8

5、检验报告单管理制度........................9

6、检验科试剂管理制度........................10

7、检验科安全管理制度.........................11

8、临床检验危急值报告制度.....................12

9、仪器管理制度...............................15

10、检验科档案管理制度........................15

11、检验科登记制度..............................16

12、检验科信息反馈制度..........................16

13、差错事故登记报告制度........................17

14、检验科医院感染管理制度......................18

15、检验科废物处置管理制度......................19

16、检验科人员安全防护制度......................20

17、检验科不合格标本拒收拒检登记制度............21

18、检验科急诊标本“绿色通道”制度..............22

19、检验科报告审核、发放制度....................23

20、检验科传染病职业暴露应急预案................24

21、检验科复检制度..............................26

22、检验科值班及交接班制度......................27

23、检验科新技术准入制度........................28

检验科工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度,

科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床

诊疗的常规检验项目。

2.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实

验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应

的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工

作。有计划地对在职人员进行继续教育及考核。

3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目

标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记

录文件。

4.承担并完成医院交给的有关医疗、教学等各项任务。

5.检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检

验应当有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6.接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标

本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处

理及保管。

7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。

严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊

报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科

应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

8.登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记

和检验报告单，经双签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应当

重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危

急值）的结果，应当及时报告临床医护人员。

9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检

验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

10.建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系，开展室内

质量控制，参加室间质量评价活动。

11.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

12.应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃

物处理应当按国家有关规定执行。

13.建立并完善实验生物安全保证体系，加强实验室安全管理和

防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全

管理规章制度和操作规程并组织落实。

14.应当征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临

床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

检验科质量控制管理与持续改进制度

1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到

规范化、程序化。

3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用

合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。

4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小

结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停

止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。

检验科查对制度

1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题,

应及时报告科主任。

3、采集标本时：

(1)门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标

本(质、量)。

(2)住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测

项目、标本(质、量)，同一病人，多张申请单时，认真查对各申请

单的临床资料是否一致。

4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相

符。

5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、

标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、

Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果

除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应

认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者

姓名。

检验标本管理制度

1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、

检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集

是否合乎要求。

2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，

缓检标本应核对后妥为保存。

3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊

标本特殊保存。

4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才

能弃去。

检验报告单管理制度

1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量

单位，数据准确，书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。

2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格

时一，阳性用“+”表示，阴性可用“0”表示，未查者可用表示。

3、报告单必须双人双签字（全名）和签发日期，急诊报告应注明标

本采集（收到）及发出报告时间。

4、当日完成的检验报告单按科室分好，每天下午4点分送各科室。

5、门诊患者的报告单在门诊抽血窗口发放，传染病阳性结果的报告

单交由开单医生填写传染卡，并让医生在传染病阳性结果交接登记本

上签字；严禁将传染病阳性结果报告单直接交给患者本人或其他人。

检验科试剂管理制度

1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购

试齐（Jo

2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变

质、过期和浪费，即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、

生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、

《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要

有验收人签字。

5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏

保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、

易燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。

检验科安全管理制度

1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。

2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”

的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措

施落实。

3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。

4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性

试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。

5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。

6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管

理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处

理及防护工作。

7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及

使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。

8、检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全

措施。

临床检验危急值报告制度

1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生

命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者

有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严

重后果，失去最佳抢救机会。

2、根据临床工作需要，医院建立危急值项目表、制定危急限值。

并根据临床需要定期修改，删除或增加某些试验项目，以适合于本院

病人群体的需要。

3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解

临床对患者处理情况的制度及程序，并在《检验危急值结果登记本》

上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床

号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系

时间（具体到分钟）、报告人等项目。

4、科室应建立危急值报告登记本，接到检验科电话的医务人员

应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检

验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。科室接到危

急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。

5、临床医生接到危急值的电话报告后应及时识别，在半小时内

做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与

临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要，即应重留取

标本进行复查。

6、检验科应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，并和临

床进行沟通，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变

化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”

的持续改进的具体措施。

附件1：检验科危急值项目表

项目范围单位

血红蛋白<60>200g/L

白细胞<2.0>25.0IO9/L

血小板<50>400IO7L

凝血酶原时间>30s

ALT>200U/L

AST>200U/L

淀粉酶（血）>200U/L

血糖<2.7>20.0mmol/L

K（血）<2.5或>6.0mmol/L

Na（血）<125>155mmol/L

C1（血）<85>117mmol/L

Ca（血）<1.5>3.5mmol/L

血气分析随做随报

肌钙蛋白阳性

附件2：危急值报告流程

要求:

①病区接到危急值后必须在半小时内作出相应处理。

②相关医生应当在接到危急值报告并处理后及时复查。

仪器管理制度

1、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，定期检修保

养和按规定办理报销、报废手续。

2、精密仪器，设专柜存放，实行定人使用、保养、保管责任制。

无关人员一律不得使用。

3、各种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按

市技术监督局规定每年实行强制检定。

4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性

能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。

5、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，

经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化

学物质，注意防潮和防爆晒。

检验科档案管理制度

1、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资

料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、

管理制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不

得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资

料多时、为便于查阅可建立索引。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保

存五年。销毁前必须经科室领导审批。

5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。

检验科登记制度

1、建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据,

便以回顾性总结检验质量、数量。

2、设立以下登记本：血常规、尿常规、便常规、血凝、穿刺液

常规、血型、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记

录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。不合格标本拒检记

录本。

3、科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。

4、违反上述规定者，将纳入绩效考核。

检验科信息反馈制度

1、检验科每季度向临床各科室征询改进意见，同时，备有反馈

登记本。

2、每月向临床医生征求意见和建议，整理登记，及时向科主任

汇报结果。对重要问题及时与临床科室协商。

3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

4、要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生的意见与要求，重

要意见及时登记，认真改进。

5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，

尽力配合。

差错事故登记报告制度

1、严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验

单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的

项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时

的科别等。

2、要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、

胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；

生化检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止

在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、

错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3、严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单

应及时验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应

当即退回，并要求重送。

4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。

发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导,

对重大事故，应做好善后工作。

5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或

行政处分，情节严重的严肃处理。

6、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人教育，经常检

查、分析，发现隐患及时解决。

检验科医院感染管理制度

1、检验人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、

戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一

巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手

或手消毒。

4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得

超过24小时，使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随

意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。

6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消

毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验

后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理,

防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、各种卫生学监测达到要求。

检验室科废物处置管理制度

一、医院垃圾分类：

（一）、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其

他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。

（二）、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物

及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1、感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉

球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑似传染病人产生的

生活垃圾；⑶废弃的血液、血清；⑷使用后的一次性医疗用品与器械。

2、损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载

玻片、玻璃试管、安瓶等。

4、药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品

和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

5、化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、

戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

二、检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人

收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，

隔天交由市绿洁公司回收处置。

三、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

六、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等每100mL加漂白粉

5g或二氯异氟尿酸钠2g,搅匀后作用2h-4h倒入厕所；痰、脓、血

标本加2倍量二氯异氧尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或

结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所。

检验科人员职业安全防护制度

1、健全各项规章制度

根据控制检验科医源性感染的管理工作的要求，建立检验科微生

物学监控制度、保洁工作制度、消毒工作程序和感染性垃圾分类、收

集、运送及登记制度。

2、加强医务人员职业安全防护知识培训

个人操作习惯是造成锐器伤发生的决定性因素。要改变不正确的

个人操作习惯，保证在任何时候进行操作时都能采用符合规定的安全

技术和预防措施，要增强医务人员对医疗环境中职业感染的危险性认

识，要把职业安全教育作为职业培训的一项内容，以减少不安全隐患

的发生。

3、增强自身防护意识

检验科人员自觉遵守检验科规章制度，在实验操作中戴一次性手

套、口罩，高危操作环境要求穿隔离衣、戴防护眼镜。正确配制消毒

液，定期对工作环境消毒，经常保持实验室内空气流通。

4、加强锐器损伤的防护和处理

检验科人员被锐器意外刺伤后，应先脱去手套，再自近心端向远

心端挤压受伤部位，同时用流动净水冲洗伤口，使部分血液排出，然

后用碘酊、乙醇消毒受伤部位，用无菌敷料包扎伤口。

5、加强接触部位的消毒

在配制、使用和处理污染物的过程中如发生接触，必须做到：（1）

迅速脱去手套和隔离衣；（2）肥皂和流动水清洗接触部位的皮肤；（3）

眼睛接触后迅速用水或等渗洁眼液冲洗；（4）记录接触情况，必要时

就医治疗。

检验科标本拒收、拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量

管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。

一、符合拒检的不合格病人标本的范围.

1、未正确使用抗凝剂的标本.

2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.

3、血量不足于检验需要量的标本.

4、需要空腹抽血而未空腹的标本.

5、需要特殊处理而没有做到的血标本.

6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.

7、24小时标本无注明尿量的标本.

8、未做到无菌处理的各种培养标本.

9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者.

10、采集的标本将严重影响检验结果者.

二、柜检程序

1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。

2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。

3、必要时电话告知相关科室医生或护士

检验科急诊标本“绿色通道”制度

为抢救门诊急危重症患者，及时为临床提供检验结果，特制定

本规定。

1、对急诊抢救患者的各类标本，实行‘急诊优先'的原则，优先

处理，优先检测，优先发报告。

2、急诊检验报告的发出时间：常规检查（血常规、尿常规、粪常

规）30分钟，凝血四项、肌钙蛋白检测1小时，生化项目检查

2小时。

3、对于未交费或无姓名、无家属、无治疗经费的‘三无'人员，

实行先进行检测，后付费的原则，必要时上报医务科或院领导。

检验报告审核、发放制度

1、检验报告打印完毕，严格实行报告审核制度，审核内容包括：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号或门诊号、床号、检验

项目是否一致、检验结果是否异常，核对完毕，报告单实行双

人双签，严禁无证人员签字。

2、门诊报告发放时间：血常规、尿常规、粪常规30分钟，凝血常

规1小时，生化、免疫报告下午4点取报告，微生物报告4天,

特殊检查项目根据实际情况告知；急诊报告三大常规30分钟，

凝血常规1小时，生化结果2小时取报告。

3、病房化验报告每天下午4点由检验科人员负责送往各科室。

传染病职业暴露应急预案

实验室发生各种传染病职业暴露后应急预案为做好实验室工作人员职业暴

露的预防与处理工作，降低职业暴露感染各种传染病的风险，保障科室工作人

员的职业安全，有效预防职业暴露，依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴

露防护工作指导原则（试行）》《实验室生物安全管理条例》等有关文件的

规定，结合科室实际情况，特制定实验室发生各种传染病职业暴露后应急预

案。

一、成立科室职业暴露应急小组，由科主任任组长，质控员为成员来协调和各

种传染病职业暴露后的处理工作，组织科科人员加强生物安全学习，增

强预防职业暴露的意识。

二、发生各种传染病职业暴露后的应急措施

1、含有各种传染病的血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂

和流动的水或生理盐水冲洗。

2、含有各种传染病的血液、体液等溅入口腔、眼睛等部位，立即用清水或

生理盐水长时间彻底冲洗。

3、含有各种传染病的血液、体液的针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁

端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压,

然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精、

等消毒创面。

4、被含有各种传染病标本污染工作服、衣物时，立即用lOOOmg/1含

氯消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。

三、判断暴露源性质，对特殊职业暴露特殊处理

1、被乙肝阳性病人的血液、体液锐器刺伤一局部处理一24小时内抽血

检查乙肝抗体一填写职业暴露个案登记表一24小时内报告医院感染管

理科备案和相对科室的主管部门一感染管理科和我院传染病专家在职

业暴露登记表上填写意见f按传染病专家组意见注射乙肝免疫价球蛋白

或注射乙肝疫苗，按0、1、6个月接种乙肝疫苗，三个月后抽血复

查。

2、被丙肝阳性病人的血液、体液污锐器刺伤一局部处理一24小时内抽血检

查丙肝抗体f填写职业暴露个案登记表一24小时内报告医院感染

管理科备案和相对科室的主管部门~感染管理科和我院传染病专家

在职业暴露登记表上填写意见f按传染病专家组意见执行。、

3、确诊或可疑艾滋病阳性者职业暴露一局部处理一立即抽血一请我院

及防疫站专家评估伤口暴露级别一决定是否用药—若需用药~尽量在

1小时内使用~填写艾滋病职业暴露登记表一报防疫站~4周、8周、3

个月、6个月查艾滋病抗体。

4、被梅毒阳性病人的血液、体液污锐器刺伤~局部处理一24小时内抽

血检查梅毒抗体一填写职业暴露个案登记表一24小时内报告医院感

染管理科备案和相对科室的主管部门一感染管理科和我院传染病专家

在职业暴露登记表上填写意见一茉星青霉素240万单位分两侧臀部肌

肉注射、每周一次、共用三周，针刺伤当时、一个月、三个月抽血复查。

四、发生职业暴露后，感染管理科对以上感染的医务人员资料进行了保存，进

行暴露后进行追踪监测。

检验科复检制度

1、为了确保医疗安全，提高检验质量，保证检验结果准确无误,

现制定检验结果复检规定

2、出现如下情况均应进行复检。

(1)结果出现明显错误。

(2)检验结果和临床矛盾，临床大夫对检验结果提出异议。

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