护理质量安全管理工作流程教材

第七部分护理质量安全管理工作流程

一、护理部安全管理工作流程

（一）护理部质量控制流程

（三）护理查房

查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况

嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室

问题较多时，护理部主任一周

内要重新选择病例再次检查

（四）护理会诊流程

本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊

填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断

及时送护理部和专科护理小组

护理部主任或专科护理组长到现场了解情况

根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊

请会诊科室将会诊的护理方案会诊组人员查阅相关书籍、文

＞和措施做好记录并组织实施献，继续寻求新的护理措施

1

（五）皮肤压疮上报处理流程

院外已有压疮的患者

请家属签字，做好记

录，制定治疗措施，

严格交接班

填写压疮报告单和伤口护理单

（六）难免压疮管理流程

难免压疮管理流程

难免1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭

压疮

申报等病情严重；医嘱严格限制翻身。

条件2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。

3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报

申报1.难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程）

程序2.难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）

1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组

成）完成。

2.指导小组任务：

⑴24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措

施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。

跟踪⑵每周至少跟踪监控一次，并记录：①重点评价措施落实情况与护理效果；②

监控

上级指导意见是否落实。

⑶随时指导疑难问题。

3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）

（1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核

评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮

确认。

①是否符合申报标准，②对相关工作给予评价指导提出改进建议。

难免压疮申报流程

登记，------------------------------------------------

在册-------►科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。

（七）护理不良事件处理流程

出现护理不良事件

立即报告医师及护士长,必要时报告科主任出现护理不良事件

密切观察病情变化

24小时内上报护理部（紧急情况立即上报）封存有关物品（医患双方在场，并签字为证）

科室详细记录缺陷发生原因、经过、后果

组织科内护理人员分析、讨论原因（护理部人员参加）

制定整改方案

给予相应处理

（八）护理服务问题收集的渠道与程序

相

护

患

患

工

关

理

者

者

休

科

投

满

工

座

室

诉

意

作

谈

人

度

质

会

员

调

量

反

查

检

映

查

（九）护理交接班流程

（十）药物不良反应质量控制关键流程

根据专科特色，确定急救药品种类，定点统一摆放，班班交接记录，用后及时补充,

定期检查，严防过期

药

品毒、麻药品加锁保管，班班交接，专用登记本记录

保

管

常用药物确定使用基数、品种，严防积压、存留时间过长现象，定期检查清理变质

过期药品

药品分类放置，按照避光、温度等要求，正确保存

各种治疗用药均由两人以上核对

严格执行“三查七对”制度及无菌操作原则

注射药现用现配，使用前核实药物的配伍禁忌

药

品

使

用

做好用药前告知，尤其是易发生不良反应的药物（如细胞毒化疗药物等）

严格执行用药观察制度，根据病情及药物性质调节滴数，注意观察用药后的反应

按时巡视病房，发现问题及时处理

发生不良反应，按药物不良反应上报程序上报

（十一）危重患者质量控制关键流程

安置患者进入抢救室，根据病情备齐抢救仪器和药品，赢得抢救时间

保持呼吸道通畅，氧气吸入

建立静脉通路，按医嘱及时、准确用药；正确留取标本，及时送检

使用保护性措施，防止坠床、烫伤、冻伤等

接

诊

护

士遵医嘱留置胃管、尿管等，观察记录引流物的颜色、量、性状

密切观察病情，及时向医师汇报，按危重患者护理文书书写规范的要求,

认真做好记录（抢救记录在规定时间内据实补记）

做好危重患者床头交接班并做好记录，签字

正常工作时间外不能完成的操作，及时请值班护士长帮忙

认真检查危重患者护理质量，保证各项护理措施执行及时、正确、有效

认真查看护理记录，至少每日检查一遍并签字

病

区

护利用早查房时间与患者及家属交流，了解患者所需，满足患者需求

士

长

参与疑难病例讨论，认真落实主任及专家确立的护理方案

遇有疑难护理问题，请会诊

如为罕见病例，及时组织护理人员学习并掌握

接到科室危重患者抢救报告信息，亲临现场指导

护

理根据夜间值班护士长反馈的信息，亲临危重患者接诊科室业务查房

部

定期按照危重患者护理质量检查标准危重患者护理质量，督促护理人员及病区

护士长树立危重患者质量意识，不断提高危重患者护理质量

（十二）围术期疯里：TH巾'J大傩物LT王

（十三）护理文书书写质量控制关键流程

（十四）输血质量控制关键流程

输血技术操作过程中必须严格执行《临床输血技术规范》

管

理—►护理部将输血技术列入重点技术考核项目中，细化考核标准。人人过关，

环每年必考

节

输血的整个过程必须由持证护士完成，助理护士、实习学生不能代替护

->

士取血、核对

严格执行医嘱制度和查对制度。由两名医护人员持输血申请单和贴

好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/

-------------►

病室、床号、血型和诊断，采集血样。将受血者血样与输血申请单

送交输血科（血库），双方进行逐项核对。采血标本单采单送

取血时，与血库人员共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/

-------------►病室、床号、血型、血液有效期及血试验结果，以及保存血的外观

等，无误后双方签字

-------------►血液勿剧烈震荡，不可放置过久，不可过凉，以免出现不良反应

操输入前核对：由两名医护人员带病历共同带患者床旁核对患者姓名、

作

-------------►性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报

环

告相符，并签名。再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血

节

-------------►严格执行无菌操作规程

输血后核对：再次核对患者姓名、床号、血型、交叉配血试验结果、

血袋号、血液种类。医护人员将输血记录单（交叉配血单）贴在病

------------►

历中，填写《输血安全护理单》，并将血袋送回输血科（血库）至少

------------►加强巡视，根据病情调节滴速

-------------►发生输血反应后保留实物，立即报告医师，遵医嘱迅速处理，同时

上报医务科、护理部、血库等相关部门，24小时内上报书面材料

（十五）静脉输液质量控制关键流程

将静脉输液列入重点技术考核项目中，人人过关，每年必考

每天有计划地抽查静脉输液的某一环节，督促护士严格执行查对制度及操

作规程，严格遵守无菌操作原则

病

区

护针对发现的问题，组织科室人员讨论问题发生的原因，促使每名护士树立

士

长静脉输液的质量意识，有效减少或消除安全隐患

（十六）护理新技术报批准入流程

（十七）新护士岗前教育培训流程

护理部制定新护士岗前培训计划

组织新护士岗前集中培训

培训医院基培训相关培训护理规培训常用护理培训急救培训电

本概况、医法规、医院章制度、职业技术操作技术、常脑操作

院规范、文主要规章道德、行为及用抢救仪

明用语、行制度礼仪规范、与器的使用

为犯规范患者交流沟

通技巧等

二、病区安全护理管理与工作流程

（一）患者入院护理工作流程

（二）患者转科护理工作流程

（三）患者出院护理工作流程

医师开具出院医嘱

（四）病区急诊患者护理工作流程

接到急诊电话通知

抢救室有人的情况下，护士迅速将

迅速报告医师，做好抢救准备抢救车、心电监护仪推至准备接收

新患者的病房

迅速安置患者进入抢救室

迅速安置患者进入病房

（五）医嘱查对流程

医嘱查对总原则：医嘱须经双人查对无误后方可执行

每

天

护士长护士长

负

双

责

人

总

核

查

主班护士主班护士对

对

签

医

名

嘱

责任护士责任护士

保

抢

留

救

安

时

甑

医

于

生

抢

下

救

达

后

口

核

头

对

医

补

嘱

开

医

嘱

对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄

（六）口服药查对流程

（七）输液、注射查对流程

（八）输血查对流程

（九）用药观察流程

（十一）跌倒（坠床）报告处理工作流程

患者坠床、摔倒

（十二）住院患者健康教育流程

1.介绍医务人员：科主任、护士长、主管医师、责任护士

2.介绍相关规章制度：探视陪护制度、病区管理制度、诊疗查房时间

3.介绍病室环境、作息时间、呼叫器的使用及相关设施的使用、贵重物

入院宣教土品的保管及安全注意事项

4.告知禁止吸烟、使用电器、酒精炉等，不得擅自外出

相关疾病

知识介绍讲解有关的疾病保健、防病知识（口头讲解或同一疾病集中

讲解）

检查指导

包括检查项目、目的、标本采集方法、注意事项

告知药物的作用、不良反应及注意事项

术前给予心理疏导，讲解术中配合方法，做好术后支持

指导饮食、锻炼、休息及其留置管路的自我护理方法

对患者提出的问题耐心解答，帮助患者树立正确的健康观

念，建立良好的健康行为

饮食、休息、药物、功能锻炼、复诊时间、心理护理、咨询

电话、专科疾病知识指导（发放健康处方及爱心联系卡）

（十三）护理单元质量控制流程

根据护理部质控目标，结合科室实际情况，确立科室护理质控目标

建立科室质控小组，明确职责，确立质量控制活动时间

根据护理部制定的质量考核标准定期考核

做好考核记录

对质量检查出现的问题进行总▼

结分析，制定整改措施，记录

统计每月护理目标达标情况

在护理质量持续改进记录本上

及时在科室会议上进行反馈

没有达标的项目，夕》析原因，

改进提高

随机检查，注重改进效果

对整改效果不佳、反复出现的

问题加强监督，必要时上报护

理部，护理部协助整改

（十四）病房护士长质量监督管理流程

护

士

长

质

量

监

督

管

理

（十五）“危急值”报告处理工作流程

医技科室电话通知病区

记录内容：病人床号、姓名、住院号、检

验项目及危急值、接电话报告时间、接电

接电话护士复核、记录相关内容话护士姓名、报告人员姓名、电话。

护士立即报告相关医生（主管医

报告主管手或值班医生

■»生、值班医生或科主任）。

被通知医生在“危急值”报

告登记本上签字。

医生复核、确认危急值并处理

协助医生进行处理

护理部定期检查、总结危急值报告工

密切观察病情变化、做好护理

作执行情况,提出“危急值”报告持续酉

记录、认真交班。I值报告登记本

进的措施。

（十六）物品损坏报废处理流程

（十七）病区医疗废物无害化处理流程

（十八）患者发生输血反应处理流程

（十九）患者发生输液反应处理流程

（二十）转科交接流程

转出科室转入科室

（二十一）危重病人院内转运流程

相关人员准备1、与接收科室联系，告知病人情况及是否需特殊隔离，确认转运时间。

2、安排转运人员，确保人员到位，医护同行。

1、检查手腕识别带，核对病人身份。

2、观察生命体征，连接无创血压袖带，测血压。

3、检查气管插管刻度，气囊压力。

4、检查动脉置管处敷料，加压袋压力及“动脉置管”标志是否清晰。

5、检查中心静脉及外周静脉置管，保证药物标志清晰、输注通畅。按

医嘱调节好输液速度

6、停止鼻饲一个小时以上，回抽胃内容物

7、检查病人身上各引流管，保持固定通畅

8、评估病人意识，必要时做好约束

1、氧气袋：估计储氧量，检查有无漏气

2、便携式监护仪：检查电量是否充足、运作是否正常

3、末梢血氧监护仪：检查其性能

4、简易呼吸囊：检查各部件是否齐全，进行功能测试

5、注射泵：检查电量。使用血管活性药时必须有清晰标识，日期时间。

6、急救箱：检查箱内物品齐全标志，内有气管插管用物、简易呼吸囊

呼吸面罩.基本急划药物。

1、打开各项报警并将音量调至最大，调节合适的报警范围

2、有气管插管者充分吸痰，连接简易呼吸囊，观察病人呼吸情况

3、再次检查各管道，保持固定通畅

4、病历、影像学数据齐全，放置于床尾病历架处

5、通知家属将电梯停在指定楼层

6、清除一切影响转运的障碍，如拔除不必要的电源线等

7、填写转运清单

重点观察呼吸、循环及神经系统功能，发现异常及时处理

1、将病人安全过床（有条件者可使用过床板），连接呼吸机及监护仪,

监测生命体征，根据生命体征调节监测的间隔时间。

2、检查各管道，保持固定通畅

3、整理病人

1、主管护士：床边交接患者病情、管道、皮肤、用药、特殊治疗。

2、主班护士：清点病历，进行医嘱处理

3、治疗班护士：长期医嘱（补液、推针）、特殊用药

（二十二）ICU患者交接登记流程

ICU患者转出交接登记流程

本科医生开出转科医嘱

ICU患者转入交接登记流程

ICU医师或内科二线会诊

电话通知或医师通知ICU护士接收病人

责任护士准备床单位、仪器、器械、药品、物品、书写文件等

护士及时到病室门口迎接病人，把病与病区护士做好病情、管道、药品、

人安置好后，与病房护士共同核查患皮肤、病历资料及注意事项的交接

者身份：如姓名、性别、年龄等资料,班工作。并在《病人转出登记本》

并为患者更换新的手腕带上签名。

与家属解释ICU的探视制度，派发“温馨提示”。与患者家属做好物品交接,

并让其家属在《病人转出登记本》上的“贵重物品”移交处签名确认。

（二十三）产科新生儿交接登记流程

产科新生儿入室交接登记流程

1.新生儿科护士详细交班：新生儿1.身份确认：新生儿科护士、产科护

出生史、分娩情况、Apgar评分、体士、监护人三方共同确认新生儿手腕

重、进食、微量血糖、二便、疫苗接带、胸牌信息：姓名、性别、住院号

种、听力及疾病筛查、新生儿治疗、等。产科护士重新填写患儿身份手腕

用药情况。交接儿童保健本、疫苗接带信息。由监护人确认无误后，当面

种本。为患儿戴上双手腕带，更换新生儿入

2.检查：探测肛温，检查新生儿脐部室衣物。

及全身皮肤情况，保持新生儿整洁及

皮肤完整。

双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科

《病人入室交接登记本》和新生儿科《病人出室交接

登记本》上签名确认。

1.产科护士与新生儿监护人接新生儿回产科行母婴同室

2.产科护士及时完成新生儿首次入室护理记录，并及时

通知产科医生查看新生儿并开出医嘱。

3.产科护士为新生儿实施新生儿常规护理。

产科新生儿出室交接登记流程

新生儿因病情需要，产科医生开

出转科医嘱

1.产科护士电话通知新生儿护士做产科护士根据病情需要使用婴

好接收新生儿的准备，必要时告知备儿车或转运箱与新生儿家长送

特殊物品、药品、仪器。新生儿到新生儿科与新生儿科

2.新生科护士视病情需要准备病床及护士三方在场交接新生儿。

特殊物品、药品、仪器。

1.产科护士详细交班：新生儿出生史、分1.新生儿科护士、产科护士、监护人三方

娩情况、Apgar评分、体重、进食、微量共同确认新生儿手腕带、胸牌信息：姓名、

血糖、二便、疫苗接种、听力及疾病筛查、性别、住院号等，确认无误后，新生儿科护

新生儿治疗、用药情况。交接婴儿出生记士在新生儿足印记录单上盖新生儿左足印，

录、儿童保健本、疫苗接种本等。监护人在足印单上签名、按左拇指印，确认

患儿身份。

2.新生儿科护士认真检查新生儿全身皮

肤、脐部情况、体重等。更换新生儿入室

衣物。

双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科《病人出室交

接登记本》和新生儿科《病人入室交接登记本》上签名确认。

1.新生儿科护士按要求填写并为新生儿系上胸牌，手腕带，完成

新生儿首次入室护理记录，并及时通知医生开转入医嘱。

2.新生儿科护士为新生儿实施新生儿常规护理。

（二十四）急诊科患者交接登记流程

急诊科患者与病房交接登记流程

值班护士：

1.根据门诊病历、入院卡以及手腕带核查患者身份：如姓名、性别、年龄等

资料，指导患者或家属办理相关的入院手续

2.检查：患者身上各种导管道、敷料及皮肤，保持患者整洁及各导管通畅

3.整理：病人床单位、用物、药品、病历资料

4.书写：入院记录、转出病人交接班本，并在门诊病历填写病人生命体征

在医护人员陪同下护送患者至病房，确保患者安全转运

与病房护士共同核查患者身份：如姓名、与患者家属做好X光片等的交接，并

性别、年龄等资料，由接收科室护士负让其家属在《病人转出登记本》签名

责更换新的腕带，重新填写患者信息。确认。

同时做好患者的病情、皮肤、药物及病

历的交接班工作，并在《病人转出登记

本》上签名。

急诊科患者与手术室交接登记流程

在医护人员陪同下护送患者至病房，确保患者安全转运

与手术室护士共同核查患者身份：如姓与患者家属做好物品交接，并让其家

名、性别、年龄等资料，由接收科室护属在上的“术前准备单”处签名确认。

士负责更换新的腕带，重新填写患者信

息。同时做好患者的病情、皮肤、药物

及病历的交接班工作，并在“术前准备

单”上签名。

急诊科患者与ICU交接登记流程

（二十五）手术科患者交接登记流程

手术室患者与ICU交接登记流程

手术患者送至手术室门口

手术室患者与病房交接登记流程

新生儿科新生儿入室交接登记流程

新生儿科医生开出转科医嘱

1.产科护士电话通知新生儿科