脑出血护理查房(床边综合能力考核)

一例脑出血患者的护理查房

（床边综合能力考核）学习内容相关疾病知识相关康复治疗病史介绍相关护理病史介绍1、基本情况：

患者XX，男，62岁，因突发头痛、呕吐伴神志不清2小时。于2017-06-2616:29入脑外科。急诊科头颅CT提示:右侧基底节脑出血（约50ml）密度不均，中线左偏，神志呈浅昏迷，GCS评分7分（E1V1M5），瞳孔左侧2.0mm，右侧4.0mm，光反射消失，于2016年06月26日晚至27日凌晨在全身麻醉下行右侧基底节血肿清除+去骨瓣减压术。术后27日0:25转入我科进一步治疗。

2、入科（术后）体征

入科时患者麻醉未醒，气管插管内供氧，右侧有一硬膜外引流管。引流出少量血性液体。两肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，腹软，肠鸣音弱，双下肢无浮肿，病理征未引出

入科生命体征：T36.2ºCP68次/分R17次/分BP126/79mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝。遵医嘱给予以心电监护，供氧，止血，抗感染，脱水降颅压，预防癫痫，营养支持以及相关对症治疗。3、病情进展06月27日患者神志昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），气管插管内供氧，入科后入2252ml，出1200ml。右侧硬膜外引流管，引流出50ml血性液体，为加强气道管理，局麻下行气管切开术。

06月28日发热，最高体温37.8℃，予物理降温，气管套管内供氧，痰多，黄色脓痰，硬膜外引流管，引流出10ml血性液体，双侧眼睑水肿，查白蛋白26.6g/L，输注人血白蛋白补充蛋白，并提高血浆渗透压，减轻颅内水肿。血红蛋白77g/L，输注2U红细胞悬液补充红细胞.复查CT示脑内出血量较术前有所减少。06月29日发热，最高体温38.4℃，予以物理及药物降温。复查血红蛋白93g/L,右侧硬膜外引流管引流出10ml血性液体，予以拔除引流管。6月30日发热，最高体温39.0℃，冰毯冰帽交替应用，血气分析示氧分压低，予以气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS12，PEEP5，FiO240％，血压低，去甲肾上腺素以0.6ug/kg.min泵入.7月1日发热，最高体温39.2℃，呼吸机辅助呼吸.7月2日发热，最高体温39.0℃，呼吸机辅助呼吸，胸片提示两肺纹理增粗，右肺野高密度影，肋膈角欠清，左侧肋膈角显示锐利，两膈面光整，CT暂无法查。停升压药.7月3日发热，最高体温39.5℃.7月4日发热，最高体温38.9℃，予物理降温，调整抗生素应用，脱机，气切面罩供氧.7月5日患者神志中度昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），最高体温38.0℃，查血显示肝功损害给予加用保肝药物，复查CT示颅内压较前有所增高，脑组织稍膨出.目前患者情况……

患者各项生命体征较平稳，于7月10日转脑外科进一步治疗脑出血

（CerebralHaemorrahge）一概念脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。二

病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫四、好发部位A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出E:小脑出血五、临床表现临床特点

1多见于50岁以上有高血压病史者；

2体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；

3起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；

4血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。

壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致基底节出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影（脑出血患者一般不需要进行DSA检查）动脉瘤、血管畸形征像。六、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。七、诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像八、脑出血病人分级Ⅰ级:神志清或嗜睡﹑不同程度失语和偏瘫Ⅱ级:神志朦胧或嗜睡﹑偏瘫﹑失语瞳孔等大Ⅲ级:浅昏迷﹑瞳孔等大或不等大﹑偏瘫Ⅳ级:中度昏迷﹑瞳孔不等大﹑偏瘫﹑单侧或双侧病理反射阳性Ⅴ级:深昏迷﹑单侧或双侧瞳孔散大﹑去脑强直﹑双侧病理反射阳性运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分正常交谈4分自发睁眼5分对疼痛刺激产生定位反应4分胡言乱语3分能通过语言吩咐睁眼4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分只能说出单词（不适当的）2分通过疼痛刺激睁眼3分异常屈曲2分只能发音1分不能睁眼2分异常伸展1分不能发音1分无反应Glasgow昏迷计分法是依据对睁眼﹑言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法.最高分15分,最低分3分,分数越高,意识状态越好.一般认为低于8分,病人处于昏迷状态.昏迷的临床分级昏迷分级浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识自发动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔对光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化九治疗要点治疗原则

控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。控制脑水肿

20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。

6－氨基己酸、安络血等。

H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗适应症：1、基底节区中等量以上出血（壳核出血大于等于30ml,丘脑出血大于等于15ml。2、小脑出血大于等于10ml。3、重症脑室出血）开颅血肿清除术；脑室引流术等。护理诊断意识障碍与脑出血有关。潜在并发症脑疝高热与肺部感染及体温中枢受损有关低效型呼吸形态与呼吸中枢受损有关清理呼吸道无效与呛咳能力下降有关有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。营养失调与长期卧床，无法吞咽有关生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有肌肉废用性萎缩危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。护理措施意识障碍

严密观察瞳孔、意识等变化。

遵医嘱供氧，脱水降颅压治疗。

保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，防止误吸。潜在并发症－脑疝

密切观察生命体征及意识的变化，及时发现颅内压增高征像，发现异常，及时通知医师处理。遵医嘱应用降颅压药物。控制液体入量和速度。

护理病人动作轻柔，避免大幅度搬动病人，减少刺激。

高热

密切监测体温变化遵医嘱予以物理及药物降温保持床单位清洁干燥，及时更换汗湿衣物加强营养，适当补充液体遵医嘱合理应用抗生素低效型呼吸形态保持环境相对安静，注意通风保暖保持患者相对安静，急性发作期卧床休息，采取半卧位，给予气吸入，及时清理呼吸道的分泌物按医嘱每日给予超声雾化治疗两次，晚间护理前后拍背注意观察患者的呼吸，心率，面色及神态变化，有窒息及心衰的危险性清理呼吸道无效保持病房内空气清新，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%经常检查并协助病人摆好舒适体位，应注意避免身体滑向床尾如有痰鸣音，帮助病人咳嗽排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内如果咳嗽无效，必要时吸痰遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用指导病人经常更换体位保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开如果病情允许，必要时进行体位引流营养失调：不能进食者给予鼻饲，发病1～2h内禁食。（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。（2）限制钠盐摄入（少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。有皮肤完整性受损的危险

保持患者平卧位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺保持清洁、干燥。患者每2H翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免牵、拉、推的动作，避免皮肤受损。做到及时观察皮肤情况，做相应的护理措施。有肌肉废用性萎缩的危险加强肢体被动锻炼，保持肢体功能位，全身肌肉按摩，促进血液循环，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂防止足下垂。急性期应绝对卧床休息4～6周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由5～10min开始，渐至每次30～45min，如无不适可2～3次/d，失语者进行语言康复训练。潜在并发症－消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。

用药指导使用脱水剂如甘露醇时，速度应快，尽可能在30分钟内滴完。与速尿交替使用注意间隔时间合并消化道出血时，适当应用止血剂和凝血药，并密切观察胃内物或呕吐物性状，以了解出血与药物疗效情况在医生指导下正确应用降压药，不可骤停和自行更换，避免血压骤降或过低致脑供血不足，如发现头昏头痛、肢体麻木、口齿不清等前驱症状及时汇报医生急性期应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食