脑血管病介入治疗

近年来，随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展，血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟，以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定，目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生的关注。一、血管内动脉溶栓术动脉溶栓是一种微创性神经放射介入血管内治疗手术，是在静脉溶栓的基础上应用神经放射介入方法进行的超选择性动脉溶栓。理论上，动脉溶栓比静脉溶栓有更高的血管再通率，同时有着溶栓药物应用局部浓度高、剂量小等优点。对发病6小时内颈内动脉系统（包括大脑中动脉）栓塞的患者，采用动脉溶栓治疗被证实是有效的。对于基底动脉血栓形成的患者来说，由于基底动脉血栓形成后死亡率非常高，动脉溶栓治疗也可能是唯一的抢救方法，故基底动脉闭塞的患者在一定时间内采用动脉溶栓治疗可能会获益，因而时间窗和适应证对于动脉溶栓手术可以适当放宽。但是，动脉溶栓手术有着特定的风险与并发症，病人能否通过动脉溶栓受益，还要看病人具体病情的发展情况。二、动脉血管成形术针对颈动脉和椎基底动脉狭窄等缺血性脑血管病的防治，20世纪80年代初兴起的血管球囊扩张成形术（percutaneous

transluminal

angioplasty,PTA）和90年代后期应用于临床的血管内支架植入成形术（stent

placement,SP）已经成为治疗颈动脉狭窄及椎基底动脉狭窄十分重要的手段，且以其创伤小、安全性高、适应症广、并发症少等优越性在缺血性脑血管病的治疗中显示出勃勃生机。SP与药物、CEA和PTA相比，疗效极佳，且术后残余狭窄少，并可防止血管弹性回缩、血管痉挛的发生和动脉夹层形成。所用支架可分为球囊扩张式支架和自膨式支架。对于反复TIA发作或者反复发生脑梗塞特别是在CT或MRI检查中发现在大脑半球所谓分水岭区出现多发梗塞灶的病人要注意进行脑血管和颈部动脉的超声检查或者CTA、MRA检查进行筛查，因为此类病人动脉狭窄率非常高，如果发现狭窄，应该尽量行脑血管造影进行进一步确诊，以免延误治疗。三、支架取栓术目前国内外上还提倡新的支架取栓治疗手段，即通过血管介入技术取栓支架送进血管，到达卒中发病的大脑血管，移除血栓斑块，使血管再通。这一新技术是患者发病后6-8小时仍可以使用的有效治疗手段，而且最长可将治疗时间窗延长至24小时，特别适用于颅内外大血管闭塞的危重患者。《急性缺血性卒中血管内治疗指导规范》解读：2015年汇总五项研究结果显示：支架取栓显著改善功能预后。意味着每治疗3-7个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力。2015年AHA/ASA急性缺血性卒中血管内治疗指南更新（I类推荐；A级证据）：卒中前mRS评分为0分或1分。四、出血性脑血管病的介入治疗自发性蛛网膜下腔出血属于出血性脑血管病范畴，主要原因是颅内动脉瘤破裂，约占80%以上，首次出血后的幸存者，如果没有及时正确处理，3周内将有33%-40%的病人会发生再次出血，再出血的死亡率和致残率高达80%。除非病人处于濒死状态，目前均倾向于早期行脑血管造影诊断、早期治疗。血管栓塞术主要应用于出血性脑血管病的介入治疗，最初主要应用于颅内动脉瘤的栓塞治疗，其后经过长期的临床实践和探索，适用范围日渐扩大。如对颅内动静脉畸形的栓塞、硬脑膜动静脉瘘栓塞、Galen静脉动脉瘤样畸形的栓塞、颈内动脉海绵窦瘘的栓塞、头颈部高血运肿瘤的栓塞以及顽固性鼻出血的栓塞治疗等。临床实践证明血管栓塞术使以往许多认为难治或不治之症变得容易和可治。特别是近年来一些全新的栓塞材料的不断问世，更使得这项技术的安全性更高、并发症更少。五、急性脑梗死桥接治疗急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了t-PA溶栓；梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。强调桥接+发病6h内+前循环大动脉闭塞+小梗死核心

。欧洲指南：对于发病6小时内且伴有前循环大动脉闭塞的患者，可在4.5小时内静脉溶栓的基础上，联合机械取栓。DAWN：延长了大动脉闭塞急性AIS血管内治疗的时间窗。根据影像检查结果筛选取栓适宜患者，发病时间6-12h和12-24h的患者行取栓治疗，均明显获益。中国缺血性脑卒中血管内治疗规范，专家推荐：对于超过目前公认时间窗的患者，如果头颅多模影像学检查提示有明显缺血半暗带，可在充分考虑风险和获益的基础上，根据实际情况酌情延长治疗时间窗。将近40%的患者，在短时间内能够达到血管再通，但是预后依然不好。怎么办？国内外研究现状：1.远隔缺血适应（RIC）联合静脉溶栓治疗AIS成功临床转化。静脉溶栓前给予4个循环的RIC治疗，能够显著降低脑组织最终梗死风险。RIC能够显著减小暂时性大脑中动脉闭塞模型最终梗死体积；2.我国学者初步证实，再管再通基础上的靶向血管内亚低温安全可行。美国指南：对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发病６h以内，大脑中动