内眼手术围手术期管理

九江市第一人民医院眼科九江市生命活水医院眼科医院内眼手术围手术期管理屈晓勇结膜囊菌群革兰氏阳性表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌等革兰氏阴性铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、淋球奈瑟菌等结膜囊正常菌群16SrDNA高通量检测白内障术前结膜囊细菌多样性（526种）及相对含量Y.Huangetal./ClinicalMicrobiologyandInfection22(2016)643.e7e643.e12结膜囊正常菌群机体防御体系泪膜泪膜由外向内依次为脂质层、水液层和黏蛋白层，通过角结膜上皮细胞表面的黏蛋白附着在眼表，是抵御外来致病菌的第一道防线。泪液泪液中含有溶菌酶、乳铁蛋白、IgA、转脂蛋白和补体等抗菌成分，在防御潜在的病原体中发挥着重要的免疫作用。眼睑的保护

瞬目运动、闭目等。失衡的危险因素年龄随着年龄增长，机体防御能力下降。疾病

慢性炎症、干眼症、角膜接触镜、糖尿病、自身免疫疾病等。暴露

暴露性角膜炎手术

外眼手术、内眼手术眼内炎白内障术后急性眼内炎概况大型眼科中心现况8家单位（年手术量大于1800）2006-2011共201757例白内障患者术后眼内炎发生率0.033%中小型眼科现况30家单位（年手术量小于500）2011-2013共46185例白内障患者术后眼内炎发生率0.11%ZhuY,ChenX,ChenP,WuJ,HuaH,YaoK*.Theoccurrencerateofacute-onsetpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgeryinChinesesmall-andmedium-scaledepartmentsofophthalmology.

Sci

Rep

2017

Jan17;7:40776.YaoK*,ZhuY,ZhuZ,WuJ,LiuY,LuY,HaoY,BaoY,YeJ,HuangY,LiZ,ShentuX,YuY.TheincidenceofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgeryinChina:amulticenterinvestigationof2006-2011.BrJOphthalmol.2013Oct;97(10):1312-7.我国现况发达国家现况美国0.012%瑞典0.029%法国0.053%日本0.032%SchmierJK.ClinOphthalmol2016.Creuzot-GarcherC.JCataractRefractSurg2015.MatsuuraK.JCataractRefractSurg2013.Friling

E.JCataractRefractSurg2013.危险因素术前危险因素

高龄患者糖尿病睑缘炎、慢性泪囊炎、结膜炎及泪道阻塞术中危险因素

眼睑、睫毛及眼周皮肤消毒不充分手术时间增长、后囊破裂、虹膜反复脱出术后危险因素术后切口渗漏、裂开切口有玻璃体残留与结膜囊相通陈潇,叶剑.规范白内障围术期管理,减少白内障术后感染[J].重庆医,2018,47(36):4567-4569.常见病菌正常结膜囊常见病原体多为细菌，约占87.3％，真菌约占12.7％。细菌中革兰阳性菌约占84.6％，革兰阴性菌约占15.4％。葡萄球菌最常见，其余是链球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌。眼内炎患者术后培养出的病原菌中革兰阳性菌占75％～80％，革兰阴性菌占15％～29％，真菌感染占3％～13％。YanShengMD，WenSunMD，YangshunGuMD，etal．EndophthalmitisaftercataractsurgeyinChina,1995-2009．JCataractRefractSurg2011；37:17l5-1722．安娜,.眼表菌群的研究进展[J].中华实验眼科杂志,2018,36(9):714-718.杨宝霞,李虹,孔凡芳,黄钰森.16SrDNA测序技术对细菌性眼内炎房水和玻璃体标本中细菌的鉴别作用[J].中华实验眼科杂志,2016,34(10):883-887.IdentificationofBacterialCompositioninPatientswithExogenousEndophthalmitisby16SrDNAHigh-throughputSequencing.Graefe'sArchiveforClinicalandExperimentalOphthalmology.Submit高通量检测眼内炎标本细菌多样性及相对含量常见病菌眼内炎的危害视力下降甚至丧失眼球摘除医患纠纷专家共识中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)[J].中华眼科杂志,2010,46(8):764-766.中华医学会眼科学分会白内障和人工晶状体学组.关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)[J].中华眼科杂志,2013,49(1):76-78.中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识(2015年)[J].中华眼科杂志,2015,51(3):163-166.中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组.我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)[J].中华眼科杂志,2017,53(11):810-813.防范措施泪道冲洗结膜囊冲洗睑板腺按摩重点病人评估与防范结膜囊聚维酮碘（povidone-iodine，PVI）消毒前房抗生素注射围手术期用药睑板腺按摩晏晓明.重视围手术期眼睑的处理[J].中华眼科杂志,2012,48(1):3-5.杨雅竹,刘学勤.睑板腺护理对白内障围手术期结膜囊微生物培养检出率的影响[J].当代护士（中旬刊）,2016,(8):75-77.2013ESCRS指南：PVI结膜囊消毒作为一种白内障手术的预防措施上升成为医疗标准具体操作：手术前应用5-10%聚维酮碘消毒结膜囊三分钟以上日本研究认为0.1-1%聚维酮碘由于其更高的游离碘浓度可产生更快的杀菌能力我国2017共识：考虑到聚维酮碘的角膜上皮及内皮毒性，建议1%-5%以下浓度的聚维酮碘结膜囊消毒。

Inoue,

Y.,Usui,

M.,Ohashi,

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Shiota,H.,&Yamazaki,T.

PreoperativeDisinfectionoftheConjunctivalSacwithAntibioticsandIodineCompounds:AProspectiveRandomizedMulticenterStudy.JpnJOphthalmol.

52(3),151–161

(2008).术前聚维酮碘消毒来自ASCRS

2014年的调查，30%的美国医师使用前房抗生素注射。2013ESCRS调查显示74%欧洲医师使用前房抗生素注射多国研究结果表明前房注射1mg/0.1ml头孢呋辛是预防白内障术后眼内炎的有效方式，前房注射头孢呋辛后眼内炎发生率下降。若怀疑头孢菌素过敏，莫西沙星或万古霉素是一种合理的选择。2017我国专家共识首次认同术毕前房注射抗生素，考虑在我国逐步推进。ChangDF,etal.Antibioticprophylaxisofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgery:Resultsofthe2014ASCRSmembersurvey.JCataractRefractSurg2015;41:1300–1305Rodríguez-Caravaca,G.,etal.Incidenceofendophthalmitisandimpactofprophylaxiswithcefuroximeoncataractsurgery.JCataractRefractSurg2013;39:1399-1403.Herrinton,L.J.,etal.ComparativeEffectivenessofAntibioticProphylaxisinCataractSurgery.Ophthalmology2016;123:287-294.MatsuuraK,MiyoshiT,SutoC,AkuraJ,InoueY.EfficacyandsafetyofprophylacticintracameralmoxifloxacininjectioninJapan.JCataractRefractSurg.2013Nov;39(11):1702-6.术毕前房抗生素注射我国白内障围手术期预防专家意见（2013）中指出术前应使用抗生素滴眼。ESCRS2013指南提出：抗生素滴眼虽然浓度较常见细菌MIC高的多，但是由于眼表接触时间短，杀菌效果并不确定，建议前房术毕抗生素注射替代术前抗生素点眼。在美国，95%手术医师使用术前抗生素点眼.根据我国国情，2017专家共识依然建议术前抗生素点眼1-3天,每天4次；术后眼内穿透性强的抗生素眼水1-2周术前局部抗生素使用围手术期抗感染措施第四代喹诺酮类抗生素——加替沙星第四代喹诺酮类：加替沙星、莫西沙星、格帕沙星、克林沙星、曲伐沙星等。对DNA回旋酶A亚基、B亚基及蛋白质合成均有抑制功效，不仅作用于回旋酶，而且对拓扑异构酶IV也有抑制作用。特点：吸收快、体内分布广、半衰期长，既保留前三代抗革兰阴性菌的活性，又明显增强抗革兰阳性菌的抗菌活性，对衣原体、支原体、军团菌的作用也均增强，特别是增加了对厌氧菌的治疗作用。第四代喹诺酮类抗生素——加替沙星

加替沙星对革兰阳性菌的活性均优于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星（Mather等）；加替沙星对革兰阳性菌的MIC90明显低于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星（Kowalski等，2003）；加替沙星对眼部分离菌的药敏试验总的敏感率达96.6%，明显高于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星（孙声桃等，2005）；药敏试验显示加替沙星的敏感率阳性菌99%，阴性菌92%（Kaliamurthy等）。第四代喹诺酮类抗生素——加替沙星缓释药物制剂普通滴眼液内加入黏性赋形剂，溶液黏滞度增加，延长了药物在结膜囊内的滞留时间，从而延长了药物的作用时间，角膜通透性亦随之增强。常见的黏性赋形剂：甲基纤维素、聚乙烯醇、羧甲基纤维素钠、羟丙基甲基纤维素、聚维酮、卡泊姆、透明质酸钠等。创新型释药系统新型眼用凝胶制剂提高了加替沙星在前房中的药物浓度和生物利用度，并延长达到前房最高药物浓度的时间。研究证实，0.3%加替沙星眼用凝胶较0.5%左氧氟沙星滴眼液和0.3%加替沙星滴眼液具有更高的前房药物浓度，并有效延长了前房药物作用的时间，具有更高的生物利用度。DingWT,YaoK,etal.ComparisonofDrugConcentrationsinHu