2021版静脉输液治疗实践标准解读第六章：血管通路装置管理

......对于患者而言，整个治疗过程仅需一根静脉导管，意味着更少的穿刺，更少的疼痛，更少的治疗干扰和更好的护理和临床结果。

澳大利亚血管通路协会主席DR.SamanthaKeogh.RN.Ph.D2021版静脉输液治疗实践标准解读第六章：血管通路装置管理条

目35过滤器36无针接头37其他附加装置38血管通路装置固定39关节固定40穿刺部位保护41冲管和封管42血管通路装置评估、护理及辅料更换43给药装置管理44采血45血管通路装置移除导管相关性血流感染的三大风险因素30%输液接头如何引发感染？接头表面不够密闭，细菌从缝隙进入内部接头内部冲洗不净，残留血液和药液■纤维蛋白沉积/药物混合沉淀■细菌附着定植堵管/感染2021INS36：标准实践新进展--无针接头3636.1使用螺口设计的无针接头链接注射器和/给药装置与VAD端口或其他注射部位，无需再使用针头，减少针刺伤。A.无针接头可直接与VAD的端口、附加延长装置的阴性端口或给药装置注射部位连接，进行间歇性输注溶液和药物。使用无针接头的主要目的是将给药装置和/或注射器连接到VAD或注射部位时避免使用针头，以减少后续针刺伤和血源性病原体的暴露。3.在输住红细胞（RBC）以及需要快速连续输注晶体溶液时，避免使用无针接头。标准实践推荐B.了解所用的无针接头影响液体位移的内部机制(如负向位移、正向位移、无位移或防止液体回流)。按照制造商的使用说明进行冲洗、夹闭和断开注射器/输液器。1.若无制造商使用说明，则考虑每种类型无针接头的回流量，并按以下顺序进行:a.负压接头一冲洗、夹闭、断开b.正压接头一冲洗、断开、夹闭C.平衡压接头和防回流接头一无需遵循特定顺序。3.所有类型的无针接头都有液体回流记录，其数值范围为0.02-50.37UL。负压接头的回流量最大，而具有双向压敏阀的防回流接头回流量最小。正压接头在连接时回流量最大，其他所有类型的无针接头在断开时回流量最大。G.连接到任何VAD的无针接头均需对其连接面和螺口进行消毒。通过主动或被动方法进行消毒---两者都有效。4.每次连接前，都要对连接装置表面进行消毒。F.使用预连接无针接头的三通或多通路，或者是加一个无针接头使之密闭，而非端帽。应根据临床指征尽快将三通更换为无针接头。C.体位变化、呼吸、注射器胶塞回弹、咳嗽等，都会引起导管内压力的变化，使血液回流至管腔。H.无针接头的更换频率不应小于96小时，或按照产品使用说明书更换，频繁更换反而会增加CABSI2.在以下情况应更换无针接头：无针接头因任何原因被移除；无针接头内有残留的血液或碎屑；在从VAD抽取血培养样本之前；受污染时。选择合适的输液接头是预防血流相关性感染的重要环节之一虽然没有明确某种类型的无针接头在预防CLABSI和血栓性堵管有优势，但表面光滑的输液接头更容易消毒，结构透明的输液接头易于可视冲洗效果。2021INS41：标准实践新进展--冲管与封管36脉冲式SAS

封管法生理盐水(S)治疗用药(A)生理盐水(S)导管维护的金标准……A-C-L时机目的临床实践中冲管与封管关键环节

方法脉冲式冲管技术正压封管技术

实机输注粘稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后；连续输注的药液不相容时；

目标降低堵管风险；导管相关性血流感染等风险；

评估间断输液及每次输液（输血）前评估导管功能标准41.1每次输液前，均应冲洗VAD并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。41.2每次输液后应冲洗VAD,以清除管腔内输注的药物，从而降低不相容药物相互接触的风险。41.3输液结束冲管后应对VAD的每个管腔进行封管，通过使用不同类型的封管液，可以减少管腔内堵管和CABSI的风险。41.4每个医疗机构都应制定关于冲管和封管解决方案的标准化方案。实践推荐A.所有的VAD的冲管和封管应使用单剂置系统(如单剂量小瓶或带有标签的预充式导管冲洗器)(Iv)1.注射器或针头/导管一旦进入或连接到患者的IV输液容器或给药装置，则应视为污染。(v)2.市场上销售的预充式冲洗器可降低CABSI的风险，节省手工配置时间并有助于优化冲管技术和目标。(II)不可使用预充式冲洗器输注药物。(II)3.如果必须使用多剂量的药瓶，则一个药瓶只用于一个患者,怀疑有污染及时弃去。(v)4.切勿将IV输液容器(输液袋或输液瓶)作为冲管液来源。(v)C.使用不含防腐剂的0.%氯化钠溶液(USP)冲洗所有VAD。17(V)1.冲管溶液的最小用量相当于导管系统(如导管加上附加装置)内部容积的两倍。更大量的冲管溶液(例如，PIVC使用5ml,CVAD使用10mL)可以清除更多纤维蛋白沉积、药物沉淀以及其他管腔内的残留物。选择冲管溶液用量时应考虑的因素包括导管的类型和规格、患者年龄以及输液治疗类型。如果输注成分血、PN、造影剂和其他粘稠溶液，及采血，则可能需要更大剂量的冲管液。7,18-22(IV)B.在进行冲管和封管操作前，应对连接表面（即无针接头、输液端口）进行消毒。2.如果使用具有抑菌效果的0.9%氯化钠溶夜，则应限制冲管溶液用量，24小时内不应超过30mL,从而减少防腐剂(苯甲醇)的潜在毒性反应。(V)3.对于新生儿和婴儿，所有VAD应使用不含防腐剂的溶液冲管，以防出现毒性反应。24,25(V)4.当药物与氯化钠溶液不相容时，使用5%葡萄糖溶液冲管后再使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液。切勿使葡萄糖残留在导管内腔中，因为葡萄糖会为生物膜的生长提供营养。26,27(V)5.不要使用无菌注射用水冲洗VAD。28(V)4.不可使用预充式导管冲洗器稀释药物。在注射器之间要我转移，会因刻度标准差异、不可更换的标签、药物剂量的部分损失以及可能的污染，增加发生严重用药错误的风险。D.使用10mL注射器或专为降低注射压强设计的冲洗器(即10mL管径的导管冲洗器)评估VAD功能，出现任何阻力时做好记录。9,22(II)1.在刚开始冲管时，缓慢回抽VAD,可见血液回流，并且颜色、稠度与全血相同，这是在给药和输液前评估导管功能的重要一步。2.不可用任意大小的注射器以暴力冲洗VAD，如果夹冲管时遇到阻力和/或未发现回血，则应进一步采取措施（例如检查封管夹是否夹闭或输液装置是否扭结、辅料有无移动），确定阻塞的外部因素。F.使用正压封管技术，尽可能减少血液逆流至VAD内腔1.在传统注射器(即非预充式冲洗器)内保留少量(如0.5-1.0mL)冲管液，避免注射器胶塞的变形引起的血液逆流;或可用专为预防此类逆流设计的预充式冲洗器。7,18(IV)2.根据所使用无针接头的类型，采用适当的冲管、夹闭和连接断开顺序，防止在连接/断开时出现血液逆流(参阅标准36。无针接头)。4.取完血样后，考虑冲洗多腔导管的所有内腔，以减少腔内压力变化导致血液逆流到其他内腔的可能性。(委员会共识)3.使用脉冲式冲管技术。体外研究表明，与持续低流速冲管技术相比，应用短暂间隔的脉冲冲管方法，分10次每次推注1mL,可以更加有效地清除固体沉淀(例如纤维蛋白、药物沉淀、管腔内细菌)。但还需进行更多阐明这项技术的真实效果的临床研究。7,18,22,31,32(I)现在用词明确要求采用脉冲式冲管技术，以前的措辞为“考虑”。证据等级由IV级提升为III级。2.对于新生儿和儿童患者，可用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液或0.5-10u/ml的肝素封管。G.短PIVC、长PIVC和中线导管每次使用完毕后应立即封管。4.对于不进行间歇性输液的PIVC和中线导管，不在需要时可以考虑尽快移除，但如果必须保留，至少每24小时封管一次。1.对于成人，封管可用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液。H.按照制造商对VAD和无针接头的使用说明，使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液或10u/mL的肝素对CVAD进行封管。(Ⅰ)1.RCT表明，多腔的非隧道式CVAD、PICC、植入式输液港穿刺和移除穿刺针时，使用肝素封管液和氯化钠封管液的封管效果相同。目前尚没有充分的证据证明哪种封管液更加有效。(Ⅱ)5.目前尚无足够的证据来推荐最佳的冲管频率、溶液或用量，来维持暂时不输液的植入式输液港的通畅性。a.至少使用10mL0.9%氯化钠溶液。b.单独使用0.9%氯化钠溶液在维持通畅性方面可能和肝素一样有效。c.使用10mL0.9%氯化钠溶液和3或5mL肝素(100u/mL)溶液，每3个月冲管维护一次，