重症监护护理质量标准

重症监护护理质量标准一、重症监护一般护理工作目的。完毕生命体征监测及患者生活基础护理。工作规范要点。严密监测生命体征，定期测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时告知医师。疼痛患者见疼痛护理。保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应防止静脉炎发生。使用微泵输入血管活性药物时，应严密观测并记录生命体征，特别血压的变化，及时告知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。定期根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时告知医师气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。按常规贯彻各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标记清楚，具体记录引流量及色泽等情况。病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定期翻身、拍背（一般Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观测护理。遵医嘱使用约束带患者见约束护理。有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规规定。做好基础护理和生活护理。保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，涉及洗脚及会阴护理。口腔护理每日2～3次，洗脸和头发护理每日2次。协助进食、服药。准时认真书写危重护理记录单，对的记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反映病情的动态变化、所采用的护理措施及效果评价。了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。基础护理贯彻到位。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤工作目的。完毕各脏器功能监测，保证患者安全。工作规范要点。【病情观测】呼吸系统监护呼吸变化：应观测呼吸节律、频率、方式及困难限度，以及其与体位、病情的关系。神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提醒存在缺氧和二氧化碳潴留。肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。循环系统监护意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重：脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。皮肤色泽：皮肤色泽可反映外周循环状况。微循环灌注局限性时患者口唇、甲床发绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提醒脱水，而表面张力高、发亮则提醒水肿。体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注局限性的表现。体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接测得。尿量：排除肾性或者肾后性因素后，尿量<30ml/h表达组织灌注局限性。脉搏：了解脉搏的力度、频度可大体判断循环功能的状况。肾功能监护：尿量的监测：应每15～30min监测并记录1次。假如心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，则应每5～10min测量1次，同时告知医师解决。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸取能力。尿渗透压正常值为600～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。生化检查：重要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。血尿素氮正常值为3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4～176.8μmol/L。中枢神经系统监护观测意识的方法是呼喊患者、询问问题，了解患者回答问题是否对的。如呼之有反映但反映迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表达病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后忽然转入昏迷，表达意识障碍限度逐渐加重，病情恶化。观测瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径2～5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对光反映是否灵敏。一侧瞳孔散大伴对光反映消失和意识障碍，提醒也许发生脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反映差，提醒有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。部分指标的监测。监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提醒也许血容量局限性、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提醒输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压。漂浮导管血流动力学监测。导管途径为右颈内静脉→上腔静脉→右心房→喉心室→肺动脉分支，可以监测肺动脉楔压，能较准确地反映左房的变化。肺动脉楔压正常值为1.064～1.596kPa(8～12mmHg)，肺动脉楔压>2.66kPa(20mmHg)提醒左心功能不全，肺动脉楔压<1.064kPa(8mmHg)提醒相对血容量局限性。动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反映瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。【专科护理】保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入，以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定期翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气管切开者按气管切开常规护理。严密观测尿量，准确记录24h出入量，多发性损伤初期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧增长，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止电解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。使用升压药者，对的给药并加强观测,及时记录。注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。根据患者受伤的不同部位，密切观测相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损伤应及时发现病情变化，及时告知医师，及时解决，抓紧时机积极治疗；减轻脑水肿，减少颅内压。结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。三、多脏器功能衰竭工作目的。完毕各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。工作规范要点。【病情观测】体温：MOSF多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35脉搏：了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、心血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。特别要重视次数和缓慢脉象其提醒心血管衰竭。呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观测是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）逼迫体位及胸腹式呼吸变化等。观测呼吸道是否通畅、有无呼吸困难。血压：常发生心功能不全，使血压下降，导致微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布异常、外周组织氧运用障。意识：时出现脑受损时表现为嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观测瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意辨认中枢性或其他因素所导致的征象。注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。皮肤：注意观测皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观测有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。观测有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等,发现问题,及时告知医师,及时解决,及时记录。【专科护理】呼吸系统功能障碍护理：保持良好的通气，维持足够的气体互换，有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可以呼吸机辅助呼吸。呼吸道充足湿化的基础上，应作好体位引流，定期翻身、叩背、吸痰,防止各种吸入性肺炎。严格无菌操作,呼吸机管道每日更换消毒，医护人员操作前后洗手，防止交叉感染。机械通气患者护理见机械通气护理。循环系统功能障碍的护理：连续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护，防止心肌缺氧，保证心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。中心静脉导管的护理：中心静脉导管置管成功后，观测导管外露部分的长度，做好记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道，

防止堵管；准时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；观测穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。胃肠功能障碍的护理：因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、水肿糜烂、渗血、应激性溃疡，引起上消化道出血。创伤后48～72h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在此期最佳常规放置胃管，以便于观测胃液及出血情况，观测胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。肾功能障碍的护理：准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应对的记录，严格控制入液量。一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。观测腹水、水肿消退情况，每d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增长，应减慢输液速度和控制输液量。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观测血压、心率、心律变化，保护心肌。有计划完毕每d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反映，如洋地黄毒副作用等。给予营养支持，维持水、电介质平衡。结果标准。患者安全。监测各脏器功能并记录。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。四、挤压综合征工作目的。缓解急性期症状，保证生命安全，增长患者舒适度。工作规范要点。【病情观测】严密观测生命体征，心率、血压等的变化。加强神经系统的观测：如神志及瞳孔的变化。尿量，观测尿液的色、质、量。损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。注意肿胀肢体的观测，检查足背或桡动脉搏动情况。【专科护理】患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反映，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。肢端血液循环：密切观测患者患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应具体检查、分析因素并及时告知医师。注意评估“5P”征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉搏消失（pulseless）。疼痛护理见疼痛护理。体位摆放与肢体固定。适当抬高患肢，如无禁忌应初期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。手术后患者人除观测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、出血及感染征象。密切观测功能锻炼后的反映：锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木等不适。按规定使用特殊药物：如20%甘露醇的使用，快速、准时、按量滴注，滴注前观测静脉注射部位有无外渗红肿及疼痛主诉，使用后半小时观测尿量。如需血液透析时见血液透析护理。必要时遵医嘱控制输液速度和记录每h尿量和24h出入液量。结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，急性期症状得到控制。及时发现患者病情变化，积极抢救。患者疼痛得到有效控制。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。【病情观测】严密观测生命体征的变化体温：应定期测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑患者是否出现感染中毒，同时应告知医师，及时解决。体温＞390C,应做到Q4h测量一次，并记录。呼吸：观测呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提醒有呼吸功能障碍也许。还可以观测呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。脉搏：观测脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。血压：定期测量，动态比较，严重者连续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以解决。神志的观测：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。观测有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，告知医师，及时解决,准确记录。皮肤：注意观测皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观测关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。【专科护理】保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。加强机械通气的相关护理。防止隔离措施：设立隔离病室时，应在门上放置隔离标记，床边放置快速洗手液。仪器、设备应专人专用。听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒解决。污物的解决：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化解决。个人防护：接触患者时必须戴手套，如与患者或其环境（涉及家具、床栏杆等）有大面积接触，或从事也许污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣。若进行也许产气愤溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：实行护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。摘掉手套后；从患者的污染部位转到清洁部位实行操作时；应当用皂液和流动水洗手。患者转科或外出检查前，应向接受方说明针对该患者实行的隔离措施，并由工作人员陪同。遵医嘱进行细菌耐药性的监测。患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。常见耐药菌感染患者的隔离措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安顿单间或同种病原同室隔离、床旁隔离单间隔离床旁隔离人员限制减少不必要的人员出入病室医护人员相对固定，专人诊疗护理减少不必要人员接触患者手部卫生接触污物戴手套，脱手套后洗手出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒接触患者后洗手眼、口、鼻防护接触患者戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）接触患者戴口罩隔离衣也许污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣也许污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、消毒/灭菌仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用后严格清洁、消毒/灭菌物体表面用消毒液浸湿抹布擦拭用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋密闭容器生活物品无特殊解决清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊解决医疗废物防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR多重耐药PDR泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间﹥2h，以减少误吸发生。假如患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。药物副作用的观测：例如激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗）。【健康教育】与患者及家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。准时按量服药，严禁滥用抗生素。定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。情绪稳定，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，增强自身免疫力。定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。五、多重耐药菌感染工作目的。患者生命体征平稳，控制院内感染。工作规范要点。【病情观测】严密观测生命体征的变化体温：应定期测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑患者是否出现感染中毒，同时应告知医师，及时解决。体温＞390C,应做到Q4h测量一次，并记录。呼吸：观测呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提醒有呼吸功能障碍也许。还可以观测呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。脉搏：观测脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。血压：定期测量，动态比较，严重者连续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以解决。神志的观测：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。观测有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，告知医师，及时解决,准确记录。皮肤：注意观测皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观测关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。【专科护理】保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。加强机械通气的相关护理。防止隔离措施：设立隔离病室时，应在门上放置隔离标记，床边放置快速洗手液。仪器、设备应专人专用。听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒解决。污物的解决：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化解决。个人防护：接触患者时必须戴手套，如与患者或其环境（涉及家具、床栏杆等）有大面积接触，或从事也许污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣。若进行也许产气愤溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：实行护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。摘掉手套后；从患者的污染部位转到清洁部位实行操作时；应当用皂液和流动水洗手。患者转科或外出检查前，应向接受方说明针对该患者实行的隔离措施，并由工作人员陪同。遵医嘱进行细菌耐药性的监测。患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。常见耐药菌感染患者的隔离措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安顿单间或同种病原同室隔离、床旁隔离单间隔离床旁隔离人员限制减少不必要的人员出入病室医护人员相对固定，专人诊疗护理减少不必要人员接触患者手部卫生接触污物戴手套，脱手套后洗手出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒接触患者后洗手眼、口、鼻防护接触患者戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）接触患者戴口罩隔离衣也许污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣也许污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、消毒/灭菌仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用后严格清洁、消毒/灭菌物体表面用消毒液浸湿抹布擦拭用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋密闭容器生活物品无特殊解决清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊解决医疗废物防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR多重耐药PDR泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间﹥2h，以减少误吸发生。假如患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。药物副作用的观测：例如激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗）。【健康教育】与患者及家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。准时按量服药，严禁滥用抗生素。定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。情绪稳定，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，增强自身免疫力。定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。结果标准。患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化。消毒隔离措施到位。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。六、机械通气工作目的。患者有效呼吸，生命体征平稳。工作规范要点。【一般护理】准备简易呼吸装置，如遇突发停电或者呼吸机不能正常送气，又不能及时排除故障，立刻松开管道，使用简易呼吸装置协助通气。密切观测生命体征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动度等，关注胸廓的起伏活动和活动是否对称。保持气道湿化，呼吸机加湿器温度符合机体的生理需求，及时添加蒸馏水，倾倒螺旋管积水槽内积水。呼吸机管道连接对的、紧密，保证管道通畅。翻身时注意避免管道扭曲和脱落。观测运转节奏变化,保持呼吸机报警装置正常工作,及时解决高低压报警。及时分析并解决报警,高压报警常为气道内痰液阻塞,管道扭曲折叠,人机对抗,体位不妥;低压报警常为管道脱落、漏气、气囊漏气或充气不够。机器故障报警常为氧气压力局限性、湿化温度探头未接触好。给予足够肠内肠外营养支持，肠内营养支持时注意避免营养液反流，防止误吸。对神志清醒患者给予心理支持，解释使用呼吸机的重要性，提高患者耐受性。搬运患者或翻身时防止管道脱落，扭曲。更换呼吸机管道每周1～2次，发现管道污染严重，及时更换。做好基础护理，准时给予口腔护理或口腔冲洗。气管插管、气管切开见相应护理。密切观测有无机械通气并发症，如过度通气，通气局限性或者血液循环障碍等。【无创机械通气护理】见机械通气一般护理。咽干、咽痛护理：加强湿化，及时向加温湿化器内添加蒸馏水，在患者病情允许时多饮水,防止呼吸道干燥。湿化器水温控制在31℃～33防止胃肠胀气，指导患者在机器送气时避免张口,做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸,做到人机配合,防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀。保持气道通畅，鼓励患者积极咳痰,必要时采用适当排痰措施。选择合适面罩,调节固定带的松紧度,经常观测面罩使用情况，防止鼻面部肿胀，可在鼻梁、额部放少许薄棉垫或敷料,必要时局部涂软膏以减少摩擦，定期放松面罩。【有创机械通气护理】见机械通气一般护理。病情观测：观测痰量、性质及气味的变化，如痰量多呈脓性痰,提醒感染加重,脓臭痰提醒厌氧菌感染等。保持呼吸道通畅，清除呼吸道痰液,保证有效通气量。定期吸痰（Q2h）或遵医嘱,以免痰液结痂而堵塞管道。对躁动患者，遵医嘱给予镇静药物或予以适当约束，防止意外拔管。撤机护理：停用呼吸机机时护士守护在床旁，监测呼吸情况，给予氧气吸入。观测患者呼吸、胸廓起伏、安静限度、末梢循环、肢体温度及出汗情况。若患者出现呼吸频率明显增快或减少,心率较前明显增长,血压波动不稳,出冷汗烦燥不安等,立即给予机械通气，避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。给予清醒患者呼吸功能锻炼指导，告知患者对的呼吸方法，提起胸廓进行深而慢的呼吸，提高撤机成功率。做好撤机患者心理护理，特别是长时间机械通气患者对呼吸机产生依赖，一旦停机，心理上难以忍受,认为脱机后会引起呼吸困难,情绪容易波动。护士需耐心细致的解释撤机的目的和也许发生的情况，取得患者理解，帮助其渡过危险期。结果标准。患者呼吸平稳。无人机对抗。呼吸道通畅。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。七、气管插管工作目的。患者呼吸道通畅，改善呼吸功能。工作规范要点。【术前护理】对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而延长患者缺氧时。协助患者取平卧位，头向后仰。准备插管所需的各种器械、物品及药物。【术中护理】1. 放下床头板，遵嘱调节氧流量至8~10L/min。2. 遵医嘱适当给予镇静药物或肌松药物。3. 必要时予以简易呼吸气囊辅助呼吸。4. 传递插管、石蜡油棉球、导引丝、喉镜，插管导引钳（鼻插管用）。5. 密切观测患者的生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的变化。6. 插管成功后，应及时吸净插管内的痰液，防止因声门关闭不全所导致的上呼吸道痰液流入气管中。7. 确认插管成功后，予以气囊内充气固定。【术后护理】固定导管，选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。根据医嘱监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。保持人工气道通畅、湿化，及时吸除气道分泌物。遵医嘱给予湿化、给药、雾化吸入。监测气囊压力，气囊注气量一般为5ml，压力保持在25cmH2O～30cmH2O之间，遵医嘱用测压表测气囊内压力；无条件测压时遵医嘱气囊放气（Q4h～6h一次，每次20min），以免气管内壁长期受压，导致局部黏膜变性坏死。定期口腔护理，并更换固定的胶布，如有松脱迹象需及时更换。使用呼吸机者，按机械通气护理。一旦发生非计划拔管，立即告知医师，遵医嘱解决。拔管后密切观测病情变化，有无缺氧，呼吸困难，紫绀。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。观测插管的插入深度并做好记录，如插管过深过浅及时与医师联系。【健康教育】更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。插管期间，通过手势、纸笔等非语言方式与患者交流。拔管前指导患者进行有效咳嗽训练。结果标准。患者安全。插管成功。呼吸道通畅。护理操作规范、准确。患者/家属可以知晓护士告知的事项，对护理服务满意。八、气管切开工作目的。患者呼吸道通畅，有效呼吸。工作规范要点。【术前护理】评估患者呼吸困难限度，对意识清醒的患者做好心理安慰。体位：取平卧位，用软枕垫高肩部