护理核心制度

护理人力资源调配管理制度

一、各护理单元根据工作性质、工作量配备一定人力，由护士长合理调配。

二、护理管理者定期（每天或每周）评估病区实际工作量、实际护士总数、

病人的病情，以及病人的生活自理情况，科学合理、动态地调配护理人力资源，

以达到及时、合理、有效地利用有限的人力资源。（相当于一级调配）

三、科室需临时调配人员，由各护理单元护士长、片区护士长协商解决。（相

当于二级调配）

四、跨科室的护理人力资源调配，由护理部协调解决。（相当于三级调配）

五、护理部成立护理人力资源库和护士应急队伍，根据医疗、护理工作量，

科学合理地调配全院护理人力资源，满足临床护理工作需要。

六、护理管理者在调配人力资源时，应重点掌握以下原则，给予合理调配：

1.突发公共卫生事件；

2.大型医疗抢救、如批量外伤、疾病暴发流行及其他意外事件等；

3.新技术新业务的开展和特殊病例的特级守护等；

4.病区的护理人力资源短期缺编等。

七、以上情况发生时，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院、护理部

的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

八、护理部与护理人力资源护士和应急队伍保持联络畅通，遇到紧急情况时，

能随叫随到，做到及时上岗。

九、护理部有计划、有组织、系统地对资源护士和应急队伍进行院内和院外

的相关专科知识的培训，以提高其专科理论知识和实践技能。

十、具体调配方案，依据专科病人病情、危重病例数、护理工作要求、护理

人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理调配相应的专科护理人员，并保证

提供优质的专科护理质量。

护理人力资源调配方案

一、指导思想：

坚持以病人为中心，合理动态地调配护理人员，充实临床护理队伍，使人力

资源得到充分利用，最大限度发挥护理人员的潜能,科学实施人力资源管理，推动

护理垂直管理和优质护理服务活动的深入。

二、目标：

达到''患者满意、护士满意、医院满意”。

以病人为中心，以服务质量为核心，合理动态调配护理人力资源，保证护理

质量与安全。

三、工作重点：

（一）以合理动态调配全院护理人力资源为切入点，贯彻落实护理垂直管理

实施方案。

（二）全院护理人员，各病区护士由护理部统一管理和调配。

（三）护士排班根据护理工作量、患者数量、危重患者实施分层次弹性排班。

（四）落实护理人员规范化培训，实施低年资护士轮岗制。

四、实施步骤

（一）遵循人力资源调配原则

遵循护理人力资源配置的原则和标准，根据病人数量的动态性变化、护理工

作量动态性变化、护士特有生理特征的动态性变化、突发公共卫生事件等情况，

适时调整护士岗位人员。

（二）人力资源调配方法

1.病区床位使用率在125%以下,一级护理病人不足10%时，护士长启动护理

人员替代制度，在病区内实施弹性排班协调解决，以保证护理工作的正常运行。

2.病区内床位使用率在125%以上，一级护理病人达10〜20%以上或病危患

者超过8〜10%时，护士长报告护理部，护理部根据护理人员配置、护理工作量、

工作强度、风险系数评估后确认影响护理质量安全，护理部启动护理人力资源调

配方案，调配资源护士或应急护士实施支援，并上报分管院长。

3.病区内床位使用率在80%以下，一级护理病人在10%以下时，护士长上报

资源护士录入护理人力资源储备库，参加全院护理人力资源调配。

4.护理人力相对短缺的科室，接收危重症患者时，护士长上报护理部，护

理部组织人员亲临病区根据床护比、床位使用率及危重病人的百分比评估确认后

实施人力资源弹性调配。

5.夜班、节假日期间，接收批量急诊或危重症时，值班护士通知总值班和

科室护士长，赶赴现场指挥、参加处置和护理。如情况复杂，总值班、护士长通

知护理部，分管院长现场指挥，并实施紧急护理人力资源调配。

6.护理部应急急救队应时刻处于待命状态，保持通讯工具通畅，因故离开

本地必须提前报告护理部。发生突发公共卫生事件、大型医疗抢救，如批量外伤、

疾病爆发流行及其它特大意外事件，护理部接到通知后立即上报分管院长，同时

启动应急急救队。以确保紧急情况下护理人员迅速调配到位。

7.一般紧急状态，护士长启动二线班、轮休、补休人员应急，护理部一般

不启动储备库人员。特殊情况下护理部组织人员，亲临病区确需调配护理人力资

源应急时，护理部立即调配轮转护士参加应急工作。病区紧急状态缓解后，护士

长及时报请护理部撤离调配人员。

8.病区内根据护理工作量、病人数量、危重病人数实施分层次护士弹性排

班。增加夜班和休息日护士配置人数，各班次人员和数量安排遵循护理工作量、

病人数量、危重病人数、专科疾病护理要求的弹性调整原则，增加护理高峰时段

的护士人数，改进排班模式，增设早晚班、延时班等，加强基础和专科护理工作

的落实，提高护理质量。

五、要求

护士人力资源调配要注重科学性、适时性和安全性，要注重专业技术、个人

能力、人力资源有效利用等要素，在关注护理质量和护理强度因素的同时，更要

注重护理管理和护理人员情感等潜在影响因素，实施护理部现场评估，统一调配,

跟踪管理，使护理管理工作更贴近临床、贴近患者、贴近社会，保证护理安全。

神外-泌外；手术室-供应室；眼科-耳鼻喉科-康复科；

门诊人员由护理部统一调配。

紧急情况下护理人力资源调配方案

为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况

下护理人力资源调配预案。

一、护理部建立护理人力资源储备库和护理应急小组，成员相对固定，定期

进行各类突发事件的专业培训及演练，不断提高应急救治水平，发生紧急情况时

进行全院护士紧急调配。

二、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力

应急调配领导小组。

三、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房

紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

四、报告程序：

1.正常上班时间：护士一护士长、科主任一护理部主任一分管院长。

2.夜班、节假日：护士一护士长、科主任一总值班一护理部主任一分管院

长。

3.特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向

其他科室人员请求紧急援助。

4.护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由

护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局

为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推

诿、拒绝。

5.护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护

理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。

6.具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情

况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下

护理安全与护理质量。

7.护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员及资源护士进

行院内院外的业务培训I,提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

8.应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到

应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度

考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

紧急情况下护理人力资源调配流程.

科室人力资源应急替预案与流程

一、当科室出现大型突发事件、重大抢救及病房护理人员紧急缺编的情况，

或护士因身体不适不能胜任工作、护理人力资源相对短缺时，应启动科室护士人

力资源应急替代方案。

二、科室内留好全体护理人员联系方式，由科室根据各个科室工作特点指定

紧急情况下人力替代的班次，替代人员要保证通信工具的畅通，做好随时应急替

代的准备。

三、紧急替代人员要具备独立值班的能力。

四、面对紧急情况当班护士无法协调解决时向科室护士长汇报，护士长启动

科室人力资源应急替代流程，紧急替代事件联系无效时，护士长立即上报护理部,

进行全院调配。

五、制定科室人力资源应急替代流程：

分级护理管理制度

根据患者病情和（或）自理能力，由护士长、当班护士与医生共同制定护理级

别，依据护理级别医嘱，及时做好相应标记和安排具备相应能力的责任护士，给

予落实不同级别和不同专科的护理。同时根据患者的病情和（或）自理能力的变化

动态调整患者护理分级，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级

别。

（一）特级护理

分级依据：符合以下情况之一的患者

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

（二）1级护理

分级依据：符合以下情况之一的患者

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4.自理能力重度依赖的患者。

护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情和（或）自理能力正确实施基础护理及专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（三）n级护理

分级依据：符合以下情况之一的患者

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情和（或）自理能力正确实施护理措施及安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（四）in级护理分级依据：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

编号：HL—ZD—02

版本：3修订日期：2014.5.12

标

护理分级标准发布部门：护理质量管理委员会生效日期：2014.11.8

题

编制人：刘红审核人：陈爱民

批准人：陈爱民页码：共4页

护理分级标准

一、范围

本标准规定了我院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

二、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

（一）护理分级nursingclassification

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的

护理级别。

（二）自理能力abilityofself-care

在生活中个体照料自己的行为能力。

（三）日常生活活动activitiesofdailyliving；ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性

的活动。

（四）Barthel指数Barthelindex；BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行

为的测量，总分范围在0-100。

三、护理分级

（一）护理级别

依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护

理四个级别。

（二）分级方法

1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（见表1）

3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和（或）自理能力的变化动态调整患者护

理分级。

（三）分级依据

1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(4)自理能力重度依赖的患者。

3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：

(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;

(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

4.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确

定为三级护理。

四、自理能力分级

(一)分级依据

采用Badhel指数评定量表(见附表A)对日常生活活动进行评定，根据

Barthel指数总分，确定自理能力等级。

(二)分级

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地

行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将

自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。(见表1)

表1自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41〜60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61〜99分少部分需他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

五、实施要求

（一）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供

护理服务。

（二）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

附录A（规范性附录）

Barthel指数（BI）评定量表

表A.1Barthel指数（B1）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

1进食1050一

2洗澡50一一

3修饰50一一

4穿衣1050一

5控制大便1050一

6控制小便1050一

7如厕1050一

8床椅转移151050

9平地行走151050

10上下楼梯1050一

Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划

A.2Barthel指数评定细

A.2.1进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对

碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食。

5分：需部分帮助。

。分：需要大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。、

A.2.2洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

A.2.3修饰

包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成。

。分：需他人帮助。

A.2.4穿衣

包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助。

。分：需极大帮助或完全依赖他人。

A.2.5控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

A.2.6控制小便

10分:可控制小便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置导尿管。

A.2.7如厕

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助。

。分：需极大帮助或完全依赖他人。

A.2.8床椅转移

15分：可独立完成。

10分：需部分帮助。

5分：需极大帮助。

。分：完全依赖他人。

A.2.9平地行走

15分：可独立在平地行走45m。

10分：需部分帮助。

5分：需极大帮助。

。分：完全依赖他人。

A.2.10上下楼梯

10分：可独立上下楼梯。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

护理查对制度

一、医嘱查对制度

1.医嘱由双人每日上下午各核对一次。中夜班医嘱当班查对。医生开具的

医嘱护士执行时应当由两人核对。

2.对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。

3.抢救时，口头医嘱护士须重复一遍待医生确认无误后方可执行。使用急

救药及毒、麻药时必须经过两人核对。

4.护士长每周查对医嘱1〜2次。

二、服药、注射、处置查对制度

1.服药、注射、处置前必须严格进行“三查八对”。

三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置

后查。

八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、用法和有效期。

2.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符

合要求不得使用。

3.静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注

意配伍禁忌。

4.摆药后必须经第二人核对方可执行。

5.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要

经过二人反复核对，用后保留安甑。

6.发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

7.服药、注射、处置前，如患者意识清楚，由患者自报姓名，与床头卡、手

腕带、操作物核对；如患者意识不清，核对手腕带、操作物，并与床头卡核对。

（操作物包括操作时患者的药物及治疗单、采血单、化验单、检查单、手术通知

单等。）

三、输血查对制度

1.采集血型、交叉配血标本时，护士必须仔细核对医嘱，输血申请单、标本

标签、试管条码、双人（夜间一人值班时，与值班医生）床边共同核对患者的腕

带，清醒患者请患者陈述自己的姓名，确认各项信息无误后才能采血。一次采集

一人血样，禁止同时采取2人以上血液标本。抽血完毕后在试管上贴条形码，注

明科室、床号、患者姓名。

2.领血时，与输血科共同做好“三查十一对”，三查：查血袋标签是否完整

清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；十一对：核对病人床号、姓名、

性别、年龄、病区、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血

量及有效期。

3.输血前，由两名医护人员再次查对输血医嘱及执行单，核对交叉配血报告

单及血袋标签内容，血型与受血者无误，血袋无破损渗漏，血液无凝块且颜色正

常。准确无误，方可输血。

4.输血时，必须由两名医护人员带病历、医嘱执行单、血型单、交叉配血报

告单共同到病人床边，询问原始血型，再次双人执行输血“三查十一对”，核对

患者手腕带及输血前用生理盐水袋上的标识，确认一致后进行输血。

5.输血完毕，双人再次执行“十一对“(病人床号、姓名、性别年龄、住院

号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量以及有效期)后签名。

四、饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标识，查对床号、

饮食种类，并向患者讲解治疗膳食的临床意义。

2.发放饮食前，由配餐员核对姓名、年龄，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开餐前在患者床头再查对一次。

4.对禁食的患者，应在床头卡饮食栏设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食

的原因。

医嘱执行制度

一、基本要求

1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，

严格执行查对制度。

2.医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医

嘱，因抢救危重病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无

误后，方可执行，并保留空安甑以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内

据实补记医嘱。

3.对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4.凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。

二、长期医嘱的执行要求

1.长期医嘱严格按医嘱执行流程执行，由执行护士用PDA扫描腕带及瓶贴条

码，PDA上自动显示执行时间及签名。

2.长期备用医嘱(PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,

护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。

三、临时医嘱的执行要求

1.有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的

临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。护

士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2.临时备用医嘱(SOS)：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并

签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

医嘱澄清流程

一、医务人员执行医嘱时必须严格执行查对制度,确保医嘱准确无误地落实。

二、对模糊不清，有疑问的医嘱，执行者必须与开具医嘱的医生确定后方可

执行，不能凭想象、评估、盲目执行。

三、若开具医嘱的医生不在场，执行护士应报告护士长，与上级医生或科主

任确认后方可执行。

紧急情况下使用口头医嘱的制度和执行流程

一、在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱。

二、所有口头医嘱必须准确、清楚，尤其药名、剂量、给药途径及时间等。

三、护士执行口头医嘱，应先认真倾听，然后向医生复述一遍。双方确认无

误后方可执行。在执行口头医嘱给药时，与下达医嘱者或另一护士再次核对上述

内容。

四、执行完毕，护士应在“抢救用药记录本”上记录执行口头医嘱的药物名

称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间并签名。

五、使用过的各种急救药品的空安甑等应保留，事后由医护双方进行确认核

查后方可弃去。

六、抢救完毕，护士督促医生及时补开医嘱或处方。

附：紧急情况下使用口头医嘱执行流程

危重病人转运管理制度

一、病人转运需专人陪同，由医务人员陪同。

二、危重病人转运前，护士应进行充分评估和检查，做好转运途中所需物品、

药品、氧气枕（筒）、仪器设备等准备。

三、严密观察病人生命体征及病情变化，注意听取病人的主诉。

四、携带各种仪器设备（如监护仪、注射泵、氧气枕、呼吸机等）转运时，应

保证仪器设备安全使用。

五、输液病人应保持输液通畅，并观察输液滴数。

六、各种引流管病人应妥善固定，保持通畅，观察引流情况，防止滑脱。

七、转运全过程应拉起床护栏，推床平稳，防止坠床等，以保障转运安全。

八、在转运途中发现病人突然发生病情变化，配台医生立即给予紧急救治，

必要时立即将病人送入途中最近的医疗单元实施急救。及时通知病房护士长和主

管医师。

九、转运过程中保护病人隐私，注意保暖。

十、做好护理记录或填写转运交接本并签字。

住院患者安全转运制度

、出、入院患者转运

1.行动不便或病情较重及手术的患者，由医护人员用安全的方法专梯护送,

如轮椅、平车或床等送至病房。

2.急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知临床科室值班人

员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员

补办。

3.患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应送至医院

大门口。

三、检查、治疗及转科患者转运

1.住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活

动自理能力，选择安全的运送方式。病情不稳定或重危患者及手术后患者专梯护

送，并由医生或护士陪同。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或

轮椅运送。

2.转科患者，由转出科室责任护士携带全部病案陪送患者前往转入科室。

3.危重患者接受外院的检查和治疗时，由医院派车运送，由医务人员陪同，

并备好急救药品及氧气。

四、危重患者转运：见《危重患者转运制度》

护士接获“危急值”报告制度

一、各病区要建立《危急值报告记录本》，及时、准确记录“危急值”。

二、值班护士接到“危急值”的电话报告后，要复述一遍，内容包括患者的

姓名、性别、年龄、住院号、标本、数值，与双方核对无误后详细记录在《危急

值报告记录本》上，并记录来电人员的姓名和时间（精确到分钟）。

三、值班护士及时将患者的“危急值”当面报告给值班医生，医护双方再次

按以上内容核对无误后，将值班医生的姓名及报告时间记录在《危急值报告记录

本》上（精确到分钟）。

四、护理部和各科室要把“危急值”报告记录情况作为一项质量指标进行控

制，不断改进工作。

护理不良事件与隐患缺陷报告管理制度

一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正

常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重

输血输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走

失等）等情况。

二、不良事件分级

1.1级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永

久性功能丧失。

2.n级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本

身造成的患者机体与功能损害。

3.in级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与

功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.W级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

三、不良事件报告的形式与程序

1.各护理单元可以通过网上、书面、口头等多种渠道上报已发生或未发生的

护理不良事件。

2.不良事件发生后，值班护士应迅速采取补救措施，在第一时间通知主管医

师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤

害程度，妥善保管涉及本事件的护理记录、药品、器材等，不得涂改、销毁，以

备鉴定。

3.在处理事件的同时，值班护士立即向护士长（或上级护士）汇报，护士长

应及时了解情况。对I、II级不良事件，护士长于24小时内电话报科护士长和

护理部，同时填写护理不良事件报告表及时上报护理部，重大、紧急情况可能发

生严重后果的（如意外坠楼、住院期间意外死亡等），应紧急电话报告科室负责

人及护理部，护理部按规定及时上报医院有关部门；对ni、w级不良事件，于

24-72小时内填报护理不良事件报告表后上交护理部。

四、不良事件上报后的讨论、分析与改进措施

1.病房护士长接到护理不良事件报告后，必须及时亲临现场，做深入细致的

调查研究，然后组织相关人员对所发生的事件进行讨论，认真分析事件的根本原

因，找出工作流程、制度等存在的隐性或显性问题，提出针对性的切实可行的改

进措施并实施。并对事件的性质进行评定。

2.护理部主任仔细阅读护理不良事件报告表，对病区提出督导意见，评价整

改效果。

3.重大事件由护理部临时组织相关人员讨论并提出对策和改进措施。将以上

讨论的结果包括原因与改进措施等，以书面形式传达到相关科室或人员。各科应

进行相应改进。

4.护理质量管理委员会每月分类讨论所呈报的事件，分析事件发生的根本原

因，进行系统改进，并将讨论分析情况下发各科组织学习，防范类似事件发生。

每年度集中分析一次护理安全不良事件情况，对全院警示。

五、奖罚机制

加强对全院护理人员的护理安全教育，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓

励护理人员主动上报不良事件。对于主动上报不良事件的人员和科室，应采取必

要的保密措施，根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发

生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当

事科室和个人相应的行政和经济处罚。

1.对主动报告的ni、w级护理不良事件，采取非惩罚性原则，对护理人员上

报的行为给予肯定，对涉及科室和个人不给予处罚。

2.对于主动报告的I、n级护理不良事件，确因护理人员在诊疗护理过程中

违反核心制度和操作规程，或因责任心不强及疏忽等原因导致，则视不良事件的

后果及严重程度，与个人或科室的绩效考核挂钩；若因多种因素导致，则积极与

医务部及其他相关部门联络，分析查找原因，采取相应的改进防范措施，避免类

似事件再次发生；导致严重不良后果或医疗纠纷者，按医院《医疗事故争议责任

追究办法》进行处罚。

3.对于隐瞒不报的科室和个人，经查实给予200元的处罚，同时对发生严重

不良事件未主动报告的科室将取消该科室、护士长和当事人评优评先资格，并纳

入护士长月、年度考核评分。

4.对于堵住他人差错避免病人伤害发生，提出有效改进措施并收到良好效果

的管理者或护理人员上报到护理部，护理部给予200元奖励。

患者身份识别制度

一、正确识别患者制度

医护人员必须以患者姓名、ID号（病案号或就诊卡号）两种方式作为患者识

别标志。性别、年龄、住址、电话号码等可作为患者识别的补充信息。病房号及

床号不得作为患者的身份识别的唯一标志。

（一）门、急诊患者使用姓名、就诊卡号作为识别标志。

（二）对急诊抢救室患者使用患者姓名与就诊卡号作为识别标志，在患者进入

抢救室时记录在腕带上。

（三）对身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与就诊卡号作为识别

标志，在患者进入抢救室时记录在腕带上。

（四）住院患者以姓名和腕带上的病案号作为识别标志。当给患者用药、输血

或血液制品、抽血标本、采集其他临床检验、检查标本或进行其他任何治疗、操

作、处置服务时，都必须用执行单与患者腕带上的姓名及病案号核对，无误后方

可进行。

（五）核对患者时，应询问患者的姓名，待患者或家属回答后，与手中执行单

信息进行核对。

（六）监控措施

1.医务科、护理部、药剂科等职能部门在日常工作中要监控和督导工作人员

正确使用患者的识别标志；

2.质控办每季度抽查员工正确识别患者制度执行情况；

3.对全体员工进行识别患者制度培训。发现不符合要求行为及时纠正，避免

出现患者识别错误。

三、住院患者身份确认和核对

程序

注：“操作物”指操作时患者

的药物及治疗单、检验单、检查单、手术通知单、特殊饮食等。

四、同名患者的身份识别制度

（一）所有住院患者均佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者的标识;

（二）如遇住院同名患者，各项诊疗护理操作时，应使用床号、姓名、年龄、

住院号核对患者身份。

（三）门诊如遇同名患者，各项诊疗护理操作时，应采用姓名、年龄、住址及

就诊卡号核对患者身份。

五、身份不明患者的身份标识方法及流程

（一）医护人员接诊身份不明患者后由接诊医护人员为患者临时命名，办理就

诊卡；

（二）由接诊医护人员为患者戴上腕带并注明：临时命名