妊娠相关自身免疫性疾病

妊娠相关自身免疫性疾病妊娠相关自身免疫性疾病（AID）妊娠期相关自身免疫性疾病是常见的产科合并症，可以导致妊娠相关并发症，如：复发性流产、胚胎停育、早产、先天性心脏传导阻滞、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等。因此，加强AID患者生殖与妊娠管理，规范AID患者围妊娠期监测与治疗，提高妊娠成功率，降低母婴病死率迫在眉睫。与妊娠相关的常见自身免疫性疾病系统性自身免疫性结缔组织病（ACTD）特点：以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础，病变可累及多个系统。包括：系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、未分化结缔组织病、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、系统性硬化症、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜器官特异性包括：桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、I型糖尿病ACTD对胎儿的影响1.导致胎盘源性相关并发症：自然流产、早产、胎死宫内、胎儿生长受限、羊水过少、胎盘梗死或肝硬化、子痫前期-子痫、HELLP综合征等。2.影响胎儿精神、神经系统发育：由于IgA、IgG、IgM、C3免疫复合物等可沉积在胎盘绒毛膜部分血管内，微血栓形成。3.胎儿心率失常：抗SSA、SSB抗体可通过胎盘进入胎儿体内，引起心内膜炎症及心肌纤维化；与传导系统结合时，导致先天性完全性房室传导阻滞主要发生在妊娠18-24周。ACTD对母体的影响SLE、APS等有较明显的凝血系统累及和易栓倾向。aPLs可干扰内源性抗凝机制，结合并激活血小板，与内皮细胞相互作用并诱导黏附分子和组织因子的表达以及引发补体瀑布效应的激活。aPLs阳性患者血栓发生率为30-40%，血栓可发生于动脉或静脉，静脉血栓占70%左右或导致胎盘微血栓形成为影响子宫胎盘循环。ACTD的围产期管理目标：减少疾病与妊娠间的相互影响，降低妊娠并发症；最大限度提高妊娠成功率和母婴存活率。内容：孕期准备，包括孕前咨询、妊娠风险评估、妊娠时机选择、辅助生育措施选择；妊娠期疾病监测与治疗、胎儿监测与并发症诊治；产后随访、避孕、哺乳注意事项及新生儿监护。模式：多学科协作，制定最佳诊疗方案。SLE的孕前咨询及评估SLE病情活动度：根据系统性红斑狼疮妊娠疾病活动指数和医生对病情整体评估，进行评估SLE病情活动度。脏器损害：主要包括狼疮肾炎、血液系统、心脏损害、肺动脉高压、肺间质病变、神经精神性狼疮等重要脏器损害。既往妊娠史及血栓事件史。自身抗体：SLE患者孕前检查应包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物、抗SSA抗体和抗SSB抗体等。当前用药：参考多个风湿免疫患者妊娠期安全用药指南建议，备孕期间可用的药物包括小剂量糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司），建议糖皮质激素用量小于泼尼松15mg/d或等效剂量的非含氟类糖皮质激素；备孕期间需停用的药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、沙利度胺。SLE妊娠时机的选择可考虑妊娠SLE病情稳定≥6个月口服泼尼松≤15mg/d停用可能致畸药物至所需时间24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损害不建议妊娠肺动脉高压重度限制性疾病，如FVC＜1L严重心力衰竭慢性肾衰竭（血肌酐≥247μmol/L）既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失既往6个月曾出现SLE病情活动、卒中SLE的孕前注意事项妊娠前病情缓解是避免妊娠期SLE病情活动的重要因素预测妊娠不良结局的最强危险因素是妊娠前6个月内SLE病情活动活动性狼疮肾炎是预测不良妊娠结局的重要指标狼疮活动：原有脏器损害加重；新发脏器受损；需要增加糖皮质激素和/或免疫抑制剂剂量和种类控制SLE病情。SLE的妊娠期监测多学科合作，共同监测母儿情况，防治并发症产科随访内容28周前28周后常规产科产检血压监测胎心监测实验室检查：血常规、肝肾功能、糖代谢和脂代谢指标、凝血功能、血沉、C反应蛋白、AAB谱、补体免疫系统监测妊娠16周后定期行胎儿彩色多普勒超声检查，每4周随诊1次如出现FGR或子痫前期表现，应缩短随诊间隔每2周行1次脐带动脉血流多普勒超声检查，监测胎儿血供情况每2周进行1次胎儿监测如有异常，可每周行脐带动脉血流多普勒超声监测和胎儿监测SLE的妊娠期监测预防和治疗妊娠期SLE病情进展——基础药物：羟氯喹、口服糖皮质激素；酌情使用免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司病情中重度复发——糖皮质激素冲击治疗；静脉注射丙种球蛋白；血浆置换应避免妊娠期间应用的药物——沙利度胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特SLE合并SSA/SSB阳性的监测和处理对于血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者，妊娠16周起，每2周行1次胎儿心脏超声，直至26-28周，如胎儿出现心脏异常或传导功能异常每1-2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生胎儿心脏Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞—地塞米松口服1-2周，如进展为Ⅲ度房室传导阻滞则停用；如恢复窦律或维持稳定，则考虑地塞米松减量维持，以防病情进展；血浆置换、IVIG、β受体激动剂、利妥昔单抗、免疫抑制剂等；使用至37周终止妊娠有心肌病变的胎儿，可试用丙种免疫球蛋白静脉输注建议使用羟氯喹心室率＜55次/分是胎儿预后严重不良的关键因素，胎儿水肿、心胸比例增加、主动脉瓣反流和主动脉流速减低亦与不良预后相关。SLE合并血小板减少的处理SLE相关血小板减少的治疗目标是，维持安全水平的血小板计数以防止发生出血。糖皮质激素、IVIG可作为一线治疗对于重度血小板减低合并严重、危及生命的出血风险时，可考虑静脉甲泼尼龙冲击治疗对糖皮质激素依赖或抵抗者，可考虑应用重组人血小板生成素，或联合钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司）、硫唑嘌呤等妊娠期可应用的免疫抑制剂。SLE妊娠期辅助治疗有子痫前期危险因素者（狼疮肾炎、血小板减少、补体水平降低、补体调节蛋白基因突变及aPLs、所有SLE患者），建议16周前开始口服小剂量阿司匹林SLE继发APS或原发性APS者，建议LDA+低分子肝素治疗SLE终止妊娠的指征及方式病情稳定——孕39周终止妊娠出现任一情况，尽早终止妊娠——妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；SLE病情严重危及母体安全；妊娠期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康；重度妊娠期高血压；精神和/或神经异常、脑血管意外事件；弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭；重度肺动脉高压；24小时尿蛋白定量≥3gSLE的分娩和围术期管理病情稳定且口服糖皮质激素剂量＜泼尼松5mg/d患者行人工流产、中期引产、正常分娩或剖宫产手术时，建议继续使用原剂量糖皮质激素长期口服糖皮质激素剂量＞泼尼松5mg/d或存在临床库欣综合征时，建议围手术期依据应激程度补充糖皮质激素人工流产、引产、分娩在原糖皮质激素基础上，手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg或静脉注射氢化可的松25mg；次日恢复原口服剂量即可剖宫产手术在原糖皮质激素的基础上，在手术当日术前或术中增加静脉注射氢化可的松50-75mg；术后次日改为增加静脉注射氢化可的松20mg，每8小时1次；术后第3天恢复原口服维持剂量SLE患者的哺乳期管理及避孕新生儿——SLE患者所生新生儿，如未合并先天性免疫缺陷且无其他禁忌，推荐按计划接种疫苗；孕中晚期或哺乳期接受生物制剂治疗的SLE患者，其所生的新生儿应在出生后至少6个月内避免接种减毒活疫苗。哺乳——产后继续应用哺乳期可以应用的药物来维持SLE病情稳定；口服糖皮质激素