神经促进技术

神经肌肉促进技术主要内容一、概述二、治疗技术三、基本运动模式与手法操作四、临床应用Bobath技术Bobath先生英国治疗师一、概述定义：又称神经发育技术。是按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。通过抑制异常的姿势、病理反射和异常运动模式的出现，尽可能的诱发正常运动，以恢复人体的协调运动功能，达到提高患者日常生活功能的目的。途径：1.维持正常姿势控制。2.抑制异常病理反射和异常运动模式。3.控制痉挛。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作，强调在运动中去体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是动作本身。正确的运动感觉对发展运动控制能力是很有意义的。遵循人体发育规律制定的针对运动功能障碍的训练方法，特别是关键点的控制是此技术的核心。利用各种反射促进或抑制肌肉张力和平衡反应，增加运动功能。采用感觉刺激帮助肌张力的调整。基本原则避免增加患侧肌张力或异常运动反应的活动如①过度用力；②利用联合反应和共同运动来增加肌力等。治疗中强调以形成正常的姿势和运动模式为目的，选择对功能活动最具有意义的模式。重新建立两侧的对称性，患侧应包含在所有的治疗活动中，增加功能使用；不强调健肢替代治疗中强调患者的主动参与。基本原则强调学习运动的感觉而不是运动时的动作本身强调患者学习基本姿势与基本运动模式整体性原则按照运动的发育顺序制定训练计划：抬头→肘支撑→卧位转体翻身→手支撑→坐位→坐位平衡→坐卧转换→跪位→立位→立位平衡→坐站转换→行走二、主要技术反射性抑制模式控制肢体的肌张力:头颈、躯干、四肢(bobath手)关键点的选择和施用:中央（中心）、近端、远端姿势反射:反正反应、平衡反应、保护反应对被动运动的正常反应感觉刺激:加压和负重、放置和保持、轻推自动抑制三、手法操作反射性抑制是针对异常的运动和姿势反射而设计的一些运动模式，通过维持正常的姿势控制，使异常模式受到抑制，以对抗异常姿势和痉挛的体位；异常运动包括痉挛模式、异常的姿势反射活动、联合反应。反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发育阶段。反射性抑制仰卧位：上肢伸展位：前臂旋后，手指伸展下肢屈曲位：足尖朝上，踝关节中立位特殊体位：抱腿体位转换：翻身、卧坐转移、坐起后将上肢伸展支撑于床面，健手抱住患肘坐站转移、站位平衡（注意防止膝过伸）移动性活动：上、下楼步行：患膝跪在矮凳上练习健腿前后摆动，抑制股四头肌痉挛作业性活动、力量性活动反射性抑制头抬高过伸：诱发伸肌张力增加，抑制屈肌紧张头屈曲：诱发屈肌张力增加，抑制伸肌紧张肢体内旋：诱发肢体屈曲，抑制肢体伸展肢体外旋：诱发肢体伸展，抑制肢体屈曲上臂举过头：抑制屈肌张力，促进髋与躯干伸展屈髋膝及髋外展：抑制躯干、头和肢体伸肌紧张肩带与骨盆之间的旋转：抑制高张力的屈、伸肌控制关键点人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应人体关键点部位

中央（心）关键点：胸骨柄中下段（控制躯干）近端关键点：头部、肩峰、髂前上棘远端关键点：拇指、拇趾调正反射（1）发自颈部，作用于躯干：由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。（2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时保持头部直立，面部垂直，眼睛平视的动作（3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线（4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，由来自眼部的刺激而将头部保持正确位置平衡反应是一种自主反应，当人体突然受外界刺激引起身体重心变化时，四肢和躯干会出现自主性保护运动，将身体重心恢复到原有稳定状态，并使人体在任何体位时均能维持平衡，属于高级水平的发育性反应。平衡反应：仰卧和俯卧时的倾斜反应坐位时的颈、上肢的保护性伸展反应站位时下肢的跳跃反应感觉刺激患肢的加压或负重肢体放置与保持的控制轻推技巧姿势控制与运动控制拍打等注意事项必要的解释和心理支持掌握神经解剖及神经生理学等基础知识关键点的操作手法应缓慢治疗儿童时应遵循运动发育的规律应用迟缓期：1抑制痉挛的体位。2.翻身训练。3.下肢屈伸控制的训练。3。下肢负重准备训练。4.坐位平衡反应诱发训练。痉挛期：1.坐站准备训练。2.坐站训练。3.步行训练（支撑期、摆动期）。4.上肢控制训练。5.肘关节选择性运动。恢复期：1.改善步态：迈步、退步、平衡、肩胛与骨盆旋转。2.上肢功能：感觉、分离运动、上肢负重。Brunnstrom技术一、概述概念：在患者尚未恢复任何主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种皮层下反射活动去引出非随意运动，使瘫痪肌肉能产生收缩反应，以启动运动的恢复过程，逐渐向正常复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。特点Brunnstrom认为患者的恢复过程可能在任一阶段停止，但不会跨越任一阶段，但现在的临床实践已不再完全同意他的观点。Brunnstrom运动疗法的中心就是促使患者尽快沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能治疗早期通过姿势反射和联合反应诱发协同运动，其后训练患者对协同运动的主动控制，后期以促进分离运动、进行功能性活动为主导。适用于Brunnstrom任一时期。基本理论主要利用联合反应、紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性腰反射、前臂旋转、皮肤和本体刺激等诱发协同运动模式，其后训练患者对协同运动的主动控制、修正和利用协同运动模式逐步的力图摆脱，形成部分分离运动，后期向再促进充分分离、自主的随意运动方向恢复，进行功能性活动为主导。总之：利用运动模式来诱发运动反应，逐渐向正常的复杂的运动模式发展。六阶段理论弛缓阶段痉挛（联合反应）阶段共同运动阶段出现分离运动阶段精细分离运动阶段正常（协调性运动阶段）治疗原则①治疗按运动发育顺序进行：反射活动——随意运动控制——功能活动。②当患肢没有运动时,应用反射、联合反应等激发运动出现。③如果患者的随意控制引起了某种程度的运动反应,则让患者保持（即等长收缩），然后进行离心性收缩，再向心性收缩。④在治疗过程中，只要出现运动，强调运动逆转。⑤在患者获得随意运动后,促通应当尽可能地减少和尽快地停止；在阶段3以上的患者，就不应当使用原始的反射了，包括联合反应。⑥强调用有目的性的活动来克服共同运动。⑦强调将练习所获得的正确运动融入各种功能性活动中联合反应、共同运动是运动功能恢复顺序中的一部分，应予以利用而不是加以抑制。在无随意运动时，应充分利用本体感觉和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及利用联合反应引起患者的肌肉收缩。确立了某种程度的协同动作后则用各种方法抑制协同成分，使其分离较单一的动作，最后去分别训练。意识和感觉在恢复中有重要作用。恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈以及主动的参与。基本观点二、Brunnstrom技术联合反应：对侧性、同侧性等模式共同运动：上肢共同运动模式下肢共同运动模式原始反射：常见的紧张性反射其它反射：常见的各种姿势反射等联合反应在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作联合反应（associatedreaction)：作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应，有痉挛存在时更易发生。它的发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象。联合反应导致的患肢运动多与健侧运动相似，但不同于健侧，而是原始的运动模式。根据两侧肢体运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反应一般为对称性运动，下肢内收、外展为对称性的，屈曲、伸展为非对称性的。同侧性：上肢屈，下肢屈；上肢伸，下肢伸。Raimiste现象是联合反应的一种形式：指在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作。坐位，健侧上肢内收，出现患侧胸大肌反应。Souques现象：患侧肩屈曲＞90°或上举过头后，患侧手易于伸展。联合运动：不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。联合反应与联合运动脑损伤常见的一种肢体异常活动表现活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式，这种模式就成为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式。伸肌共同运动的关节运动与屈肌共同运动方向相反，这其中不仅是屈肌和伸肌在起作用，有时还有其他要素的影响。肩关节和髋关节外展外旋伴屈肌共同运动，内收、内旋伴伸肌共同运动。踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少的，趾屈是伸肌共同运动不可缺少的。因此踝内翻显示有屈肌和伸肌两个共同运动。在上肢腕关节伸展、屈曲的要素分别是伸肌、屈肌共同运动，有时也可以发生变型。共同运动

上肢共同运动模式屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋（胸大肌）肘关节屈曲（肱二头肌）伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲屈曲、内收2.下肢共同运动模式屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲共同运动的表现原始反射：出生后就具备的运动反射(正常)大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失脑部受损后再次出现，成为病理性反射交互抑制：刺激拮抗肌使之兴奋，调节肌张力，抑制痉挛原始反射、交互抑制紧张性颈反射(TNR)紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起的一种本体反射。其产生取决于颈的运动和颈的位置。是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化的反射。颈部肌肉、关节的固有感受器的兴奋冲动。包括对称性和非对称性两种。(1)对称性紧张性颈反射：表现为当颈后伸时：两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时：两上肢屈曲、两下肢伸展。它有助于发展屈曲和伸直间的平衡，用来稳定抗重力的姿势。(2)非对称性紧张性颈反射：是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧的伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力升高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又成为拉弓反射。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。它是颈部旋转、视觉固定和伸手拿东西的整合预备。紧张性迷路反射(屈曲协同)紧张性迷路反射：是头部位置变动及其引起的重力方向改变，为迷路半规管所感知，其信号经延髓的前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干的肌张力紧张的反射。俯卧位头稍前屈时；可见全身的屈曲肌张力增加，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。仰卧位姿势导致全身的伸展肌张力增加，四肢容易伸展。表现为颈过分伸直、脊柱僵硬的伸直、肩后缩、下肢内收和内旋，同时有脚跖屈、胸部扩张、呼气困难、嘴巴常张开，重者可呈角弓反张姿势。紧张性迷路反射又分为静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射。（1）静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。（2）动态紧张性迷路反射：头部的角加速运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。当向前方摔倒时出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。其他姿势反射1.紧张性腰反射：躯干上部相对骨盆的位置关系发生改变所引起的。躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。腰向右侧（健侧）旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。2.正支持反射（又称磁反射）：是指在足趾球部（足底前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。3.负支持反射：是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。4.同侧伸屈反射：是同侧肢体的单侧性反应。例如刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射。5.交叉伸屈反射：当肢体近端伸肌受刺激时，会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩；反之，刺激屈肌会引起同侧和对侧肢体的屈肌收缩。6.屈曲回缩反射：是远端屈肌的协同收缩。表现为刺激伸跖肌可以引起伸跖肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩以逃避刺激。上肢也有这种回缩反射，例如刺激屈指、屈腕肌时不仅引起屈指肌和屈腕肌的收缩，也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收缩。7.伤害性屈曲反射：当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。其反应的强度与刺激的强度成正比。轻微刺激只引起局部反应，例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足底前部，会出现足趾屈曲和轻微的踝趾屈。随着刺激强度增大，反应逐渐向近端关节肌肉扩展，除了足趾和踝屈曲外，可以出现屈膝、屈髋，屈曲的速度也加快，甚至会出现对侧肢体的伸展。其他姿势反射三、基本手法与操作操作方法：健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散，引发患侧不自主的肌肉收缩反应；指导患侧由不随意活动过度到随意活动，附加感觉刺激加强肌肉收缩的程度，让患者体验这种活动；指导患者在功能活动中不断修正错误的活动，以过度到正常的功能性活动治疗基本方针1.经常重视运动感觉；2.早期患者在床上肢体摆放位置；3.利用共同运动模式；4.促进分离运动；5.最后达到随意的完成各种运动。6.了解患者对愈后的憧憬及不同条件下的结局；7.对患者不同阶段的鼓励；8.心理治疗贯穿康复整个过程等等。Brunnstrom分期阶段Ⅰ驰缓期弛缓期特点：（1）患者肢体失去控制，随意运动消失；（2）肌张力低下；（3）腱反射减弱或消失。因此上肢、手、下肢均无任何运动，故不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节趾屈、内翻阶段Ⅱ痉挛期痉挛期特点:（1）腱反射亢进；（2）肌张力增高；（3）联合反应、共同运动出现。上肢：开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现共同运动成分，痉挛出现；手：无主动手指屈曲（稍出现指的联合屈曲）；下肢：出现联合反应，并开始出现共同运动或其成分。能最小限度（轻微出现）的随意运动，痉挛出现。上肢联合反应检查方法：患者取仰卧位，患侧上肢肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，患手摸同侧耳朵，健侧上肢肩关节外展，肘关节屈曲，前臂旋前，掌心向前。治疗者一手握住患者健侧腕关节，用力下压，患者伸展肘关节对抗（等长抗阻）。治疗者另一手触摸患侧胸大肌，如出现收缩即为上肢联合反应出现。下肢联合反应检查方法：患者取仰卧位，双侧上肢放松置于身体两侧健侧下肢轻度外展。治疗者一手置于健侧踝关节上方，向外侧用力，同时，嘱患者用力内收，完成等长抗阻收缩。治疗者另一手触摸患侧大腿内收肌群，如出现肌肉收缩或患腿同时出现内收运动，即为下肢联合反应出现。Brunnstrom分期阶段Ⅲ联带运动期此后共同运动随意出现，显示有关节运动，痉挛进一步加重，达到高峰。上肢：痉挛加剧，可随意引起屈肌共同运动和伸肌共同运动；下肢以伸展模式为主，坐位或立位时髋膝踝可屈曲；手：能成分联合屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。阶段Ⅳ部分分离运动期痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。上肢:（1）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱<5cm）；（2）肩关节屈曲90°时，肘关节伸展（肩屈曲不得<60°，肩关节内收、外展不得>10°,肘关节屈曲不得>20°）；（3）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°±10°范围之内，旋前>50°）。下肢：（1）仰卧位，髋关节外展（外展>20°，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得>20°）；（2）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得>20°，髋关节屈曲>30°）；（3）坐位，膝关节伸展（髋关节60°~90°屈曲位，膝关节屈曲<20°）。（4）坐位，足跟着地，踝能背屈；（5）坐位足跟向后滑动，使屈膝＞90°。手：（1）全部能部分随意、小范围的伸展。（2）能侧捏及拇指带松开，Brunnstrom分期阶段Ⅴ分离运动期痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。上肢:（1）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲<20°，肩关节外展>60°）；（2）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>130°）；（3）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲<20°，肩关节屈曲>60°，旋前>50°）。下肢：（1）坐位，膝伸展，踝关节屈曲（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）；（2）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲90°±10°，髋关节内旋>20°）；（3）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲<20°，踝关节背屈>5°）；（4）立位，髋伸展位能屈膝。手：（1）能用手掌抓握，能抓握圆柱状及球状物，但不熟练；（2）手指能随意全指伸开，范围大小不等，但不能单指伸展。Brunnstrom分期阶段Ⅵ运动大致正常上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）手：（1）能进行各种抓握；（2）全范围的伸指；（3）可进行单个指活动但比健侧稍差。下肢：协调运动大致正常。（1）立位可使髋外展超过该侧骨盆上提所能达到的范围。（2）坐位，伸膝情况下，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。评价上肢运动速度的方法：患者肘关节屈曲，手与耳同高，以最快速度伸展肘关节，上举上肢，反复10次。然后与健侧对比，所需时间要求在健侧的1.5倍以下（先做健侧）。评价下肢运动速度的方法：患者取坐位，完成髋关节内旋10次（内旋20度以上），与健侧对比，所需时间要求在健侧的1.5倍以下（先做健侧）。治疗目标与方法目标：通过运动疗法，防治并发症，减少后遗症，促进功能恢复。治疗方法：1.早期：预防继发性损伤、压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛、心/肺/泌尿系/胃肠道的合并症，为即将开始的主动功能训练做准备（良姿位、翻身、排痰、被动活动）2.后期：抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，加强软弱肌肉的力量。Brunnstrom不同分期的治疗Ⅰ～Ⅱ期治疗目的：是利用躯干肌的活动，通过对健侧肢体的活动施加阻力引起患侧肢体的联合反应或共同运动，以及姿势反射等，提高患侧肢体的肌张力和肌力，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，并注意预防痉挛。Ⅰ～Ⅱ期治疗方法：1.床上的抗痉挛位：由于仰卧位会增强背部伸肌张力，因此应采取侧卧位。又因患者往往有患侧忽略，故宜采取患侧卧位。仰卧位时，头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧臀部下方垫一枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。患侧卧位时，患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一枕头，背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。健侧卧位时，患侧上肢向前放伸出，肩关节屈曲约90º，下边用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态。Brunnstrom不同分期的治疗

2.床上翻身：从仰卧位转向侧卧位时，向患侧卧位较容易，而向患侧卧位较难。可先双手交叉相握，用健手带动患手，使双上肢上举，肩关节屈曲90º，同时，患侧下肢屈曲，先使双上肢向健侧摆动，越过中线，再向患侧摆动，并借助建足蹬床的动作，使身体转向患侧。3.应用联合反应：（1）当上肢无随意运动时，可使健侧上肢屈曲抗阻收缩，以引起患侧上肢屈曲的联合反应；（2）亦可使健侧上肢伸肌抗阻收缩，以引起患侧上肢伸肌的联合反应，此现象也称为镜像性联合反应。（3）另外，使健侧上肢屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的联合反应；（4）使健侧上肢伸肌抗阻收缩，亦会引起患侧下肢伸肌的联合反应此现象也称为同侧性联合反应。（5）仰卧位时，对健侧下肢的内收、外展或内旋、外旋施加阻力，可以引起患侧下肢出现相同的动作。（6）对健侧足背屈施加阻力，可诱发患侧上下肢的伸展，如使患者脸朝向患侧，通过紧张性颈反射可进一步加强其作用。（7）对健侧足趾屈施加阻力，可诱发患侧上下肢屈曲，如使患者脸朝向健侧，通过紧张性颈反射，亦可进一步加强其作用。4.应用共同运动（1）用近端牵拉引起屈曲反应，轻扣上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起屈曲的共同运动。（2）轻扣三角肌，牵拉前臂肌群以引起伸肌的共同运动。（3）迅速牵张瘫痪的肌肉并抚摸其皮肤引起反应，先引起屈肌反应或共同运动，接着引起伸肌反应或共同运动，通过被动的屈伸共同运动来维持关节的活动范围。Brunnstrom不同分期的治疗

Ⅲ期治疗目的是学会随意控制屈、伸共同运动，促进伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，诱发手指的抓握，并将屈伸共同运动与功能活动和日常生活活动结合起来。Ⅲ期治疗方法1.上肢可从随意控制屈、伸共同运动开始，先训练肩胛骨的上举，使关节尽量在无痛情况下增加活动范围，颈部向患侧侧屈可诱发肩胛骨的活动。(1)将患臂支掌在桌子上，屈肘、肩关节外展，要求头向患肩侧屈，对头肩施加分开阻力，可加强屈颈肌群和斜方肌、肩胛提肌的收缩。(2)亦可在头向患肩侧屈时对健肩上举施加阻力，通过联合反应提高患肩的主动上举能力。(3)如患肩仍不能主动上举，可将患臂上举，通过叩击或按摩斜方肌来促进肌肉收缩。Brunnstrom不同分期的治疗

2.在交替进行屈、伸共同运动时，因伸肌共同运动常在屈肌共同运动之后出现，并在开始时需要帮助，可利用类似下肢的Raimiste现象，将患者健侧上臂外展45º后，让其将臂向中线内收，在健臂内侧近端施加阻力，以诱发患侧胸大肌收缩。3.由于伸肌张力相对较弱,可用以下方法促进上肢的伸展：(1)利用紧张性迷路反射，在仰卧位促进伸肌群的收缩；(2)利用不对称性紧张性颈反射，使头转向患侧，降低屈肌群的张力，增加伸肘肌群的张力；(3)前臂旋转，旋前促进伸肘，旋后促进屈肘；(4)利用紧张性腰反射，即躯干转向健侧，健肘屈曲，患肘伸展；(5)轻扣肱三头肌肌腹，在皮肤上刷擦，刺激肌肉收缩；(6)治疗者与患者面对面双手交叉相握作划船动作，通过联合反应促进伸肘。Brunnstrom不同分期的治疗

4.对抗异常的屈腕、屈指，诱发手指的抓握。可利用近端牵引反应、抓握反射和牵引内收的肩胛肌等，还可以利用伸肌的共同运动模式，保持伸腕。例如:（1）将手臂上举扣击腕伸肌；（2）或将臂保持在外展90º位置，对手掌近端施加压力；（3）也可轻拍伸腕肌并令其作伸腕的动作，如患者能握拳并能维持时，可轻扣伸腕肌使握拳与伸腕同步，或者伸腕握拳时伸肘，屈腕放松时屈肘。5.利用Raimiste现象，可促进下肢的联合反应。(1)仰卧位时，对健侧下肢的内收、外展或内旋、外旋施加阻力，可引起患侧下肢出现相同的动作。(2)对健侧足背屈施加阻力，可诱发患侧上下肢的伸展，如使患者脸朝向患侧，通过紧张性颈反射可进一步加强其作用。(3)对健侧足趾屈施加阻力，可诱发患侧上下肢屈曲，如使患者脸朝向健侧，通过紧张性颈反射，亦可进一步加强其作用。Brunnstrom不同分期的治疗

Ⅳ期治疗目的是促进上下肢共同运动的随意运动，以及手的功能性活动。Ⅳ期治疗方法：1.训练患手放到后腰部。（1）通过转动躯干，摆动手臂，抚摸手背及背后；（2）在坐位上被动移动患手触摸骶部，或试用手背推摩同侧肋腹，并逐渐向后移动，也可用患手在患侧取一物体，经后背传递给健手。2.训练肩前屈90°。（1）在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩（2）被动活动上肢到前屈90º，并让患者维持住，同时在前中三角肌上拍打，如能维持住，让患者稍降低患肢后，再慢慢一点一点地前屈，直至达到充分前屈。（3）在接近前屈90º的位置上小幅度继续前屈和大幅度的下降，然后再前屈。（4）前臂举起后按摩或刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。Brunnstrom不同分期的治疗3.训练屈肘90º时前臂的旋前和旋后。伸肘时先对前臂旋前施加阻力，再逐步屈肘；或屈肘90º时翻转扑克牌，取牌时旋前，翻牌时旋后。4.手的伸屈、抓握与放松。(1)患者前臂旋后，治疗者将其拇指外展并保持这一位置；(2)被动屈掌指关节和指间关节，以牵拉伸指肌，并在伸指肌的皮肤上给与刺激；(3)肩前屈90º以上，前臂旋前可促进伸指，反复练习直到肩前屈小于90º时仍能伸指；(4)保持肩前屈位，前臂旋前时可促进伸第4、5指，如前臂旋后可促进伸木制，如能同时刷擦尺侧缘背面则效果更好，当能反射性伸指后，可练习交替握拳和放松。5.训练踝背伸。仰卧位，患者渠系、屈髋，治疗者在其大腿远端施加阻力，由于股四头肌抗阻作等长收缩，可使足背伸，经过多次练习后在不施加阻力的情况下，患者可出现足背伸的动作。也可用冰、毛刷在足背外侧部快速摩擦，同样可使足背伸。Brunnstrom不同分期的治疗

Ⅴ期治疗目的是脱离共同运动，增强手部功能。Ⅴ期治疗方法1.通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应。2.被动肩前屈90º-180º，推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带；3.加强前锯肌的作用，当肩前屈90º时，让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围。4.用类似Ⅳ期中旋前和旋后的训练方法，训练在肩前屈30º-90º时伸肘并选前旋后。5.当手能随意张开，拇指和各指能对指时，开始练习手的抓握。6.分离膝关节屈肌共同运动时，令患者坐于靠背椅上，使髋关节屈曲或呈钝角时，则屈膝困难，如使上身前弯，髋关节屈曲呈锐角，则屈膝容易。Brunnstrom不同分期的治疗

Ⅵ期治疗目的与方法治疗目的：是恢复肢体的独立运动。主要方法：是按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力练习和手的精细动作练习。如加强坐、站平衡及起立训练，以及进行步态训练。Brunnstrom不同分期的治疗

Ⅳ期治疗目的是促进上下肢共同运动的随意运动，以及手的功能性活动。Ⅳ期治疗方法1.训练患手放到后腰部。（1）通过转动躯干，摆动手臂，抚摸手背及背后；（2）在坐位上被动移动患手触摸骶部，或试用手背推摩同侧肋腹，并逐渐向后移动，也可用患手在患侧取一物体，经后背传递给健手。2.训练肩前屈90°。（1）在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩（2）被动活动上肢到前屈90º，并让患者维持住，同时在前中三角肌上拍打，如能维持住，让患者稍降低患肢后，再慢慢一点一点地前屈，直至达到充分前屈。（3）在接近前屈90º的位置上小幅度继续前屈和大幅度的下降，然后再前屈。（4）前臂举起后按摩或刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。注意事项早期可运用粗大运动、原始反射来诱发或完成运动，一定要及时分离运动，以预防并发误用综合症重视心理治疗和心理支持，一激发患者是配合皮肤感觉促进技术(美国MargaretRoodPT&OT)

Rood技术Rood先生一、概述

利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上神经元的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。特点应用运动控制的发育顺序有控制的感觉刺激达到有目的性的功能活动本技术的最大是强调了有控制的感觉刺激，利用某些动作来诱发有目的的应答。有控制的感觉刺激—遵循运动控制的发育顺序—达到有目的性的功能活动特点特点治疗原则①正确使用并强调控制性感觉输入；诱发主动的所需要的肌肉反应；②感觉运动控制与其发育水平密切相关，故临床治疗必须根据患者目前所处的发育水平，逐渐地达到更高一级的水平；③通过有目的性的功能活动引出无意识的希望出现的活动；④重复是运动再学习的必然过程。Rood技术常用手法皮肤刺激本体感觉刺激运动控制顺序注意事项⒈刺激耳翼部，由于迷走神经受刺激可影

响心功能（心率减慢）；⒉刺激L1-2腰椎段的分布区可引起排便；⒊刺激S2-4骶椎分布区可引起尿潴留；4.新生儿首先是触觉和味觉的发育,接着是视觉和听觉,最后为嗅觉(6个月以后)的发育,口周最敏感,感觉刺激最早。PNF技术定义

利用牵张、关节挤压和牵引及施加阻力肌肉反应，以增强相关肌肉的收缩能力的技术，同时通过调整感觉神经的兴奋性，以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛，使之以正常的运动方式进行活动的一种康复训练方法。特点在组合性活动模式中加强对本体感觉的刺激：强调多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式，采用PNF基础促进手法，通过不同治疗技术的应用，以达到最佳本体感觉刺激效果，可通过被动、助力或主动活动完成。操作要领选取动作最容易完成的体位用手加压和诱导动作口令要简短正确和有节律性正确选用牵伸和挤压刺激强化要有规律加阻要适当，每一组合要多反复训练基础理论连续性诱导：在主缩肌强烈的兴奋之后可以引起拮抗肌的兴奋，使之产生收缩。PNF技术中的逆转技术就是利用了这一特性基础理论后续效应：刺激的效应在刺激停止后仍然继续存在。如果增加刺激强度和时间，后续效应也增加。在维持静力性收缩之后肌肉力量的增加就是后续效应的结果。基础理论总和：包括时间总和和空间总和时间总和：在短时间内的一连串的阈下刺激的总和可以引起兴奋。空间总和：同时在身体的不同部位给予的阈下刺激，这些刺激可以相互加强，引起神经肌肉的兴奋。时间和空间的总和可以获得较大的躯体活动基础理论扩散：当刺激的强度和数量增加时，人体产生反应的强度和传播速度也随之增加。这种反应可以是兴奋性的也可以是抑制的基础理论交互神经支配：主动肌兴奋时，拮钪肌的活动会受到抑制。PNF技术中的放松技术正是利用了此原理。触觉刺激体位和身体力学牵拉牵引和挤压言语刺激扩散和强化视觉刺激模式最适阻力顺序二、治疗技术㈠:基础技术PNF的基本程序（原则）外部感觉的刺激触觉听觉-言语（指令）视觉本体感觉的刺激阻力挤压牵引牵伸扩散和强化模式顺序体位和身体力学PNF模式肩胛和骨盆模式肩胛的活动和稳定影响头颈、胸和上肢的功能，骨盆则影响腰和下肢的功能。弧线运动，肌肉从最长到最短，对角方向是： 向前上抬：1点 向后下压：7点 向后上抬：11点 向前下压：5点PNF模式上下肢模式上肢模式肩轴屈曲内收外旋旋后桡屈屈指肩屈曲、外旋，腕旋后屈曲外展外旋旋后桡伸伸指后伸内收内旋旋前尺屈屈指后伸外展内旋旋前尺伸伸指肩后伸、内旋，腕旋前PNF模式模式促进的模式是PNF的基本程序之一旋转和对角线模式：屈曲/伸展内收/外展旋前/旋后单侧/双侧的模式对称/不对称/交替模式体育运动中常见PNF模式PNF模式治疗技术㈡特殊技术节律性起始等张组合动态反转节律性稳定反复牵伸（反复收缩）：起始范围、全范围收缩－放松：直接治疗、间接治疗保持－放松：直接治疗、间接治疗重复*三、基本运动模式与手法操作模式特征：对角线运动三个平面上组合运动:矢状面:肢体的屈伸冠状面:肢体的收展水平面:肢体及躯干的旋转是根据肢体近端关节的运动命名,运动成对,严格起止位置，中间关节活动可变上肢以肩关节命名，下肢以髋关节命名运动轨迹:四肢由手足形成;头颈模式由鼻、下颌、头顶形成；躯干上部由肩顶画出；躯