乳腺癌辅助化疗的规范与进展

乳腺癌辅助化疗的

规范与进展福建省肿瘤医院乳腺内科刘健20141121.厦门质控会议刘

健

省政协常委、主任医师、硕士生导师、省保健委专家国家卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤组秘书福建省红十字会大病救助基金监委会副主任福建省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会常务委员中国临床肿瘤学会执行委员中国老年学会老年肿瘤专业委员会执行委员CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员中华医学会乳腺学组委员中华预防医学会乳腺学组委员《医学参考（乳腺癌频道）》常务编委《欧洲肿瘤年鉴中文版（乳腺癌）》编委《中华外科内分泌杂志》编委《中华肿瘤防治杂志》编委《临床肿瘤学杂志》编委《肿瘤学杂志》编委福建省肿瘤医院

乳腺内科与台湾乳房医学会签订

《海峡两岸乳腺癌防治合作协议》福建省肿瘤医院乳腺内科是

全国乳腺癌八大培训基地之一乳腺癌患者康复指导

--粉红丝带俱乐部《乳腺肿瘤学》

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》

2013年版编委名单

乳腺癌诊治指南与规范（2013版）中国抗癌协会2013年乳腺癌关注月启动仪式

10月26日在福州举行乳腺癌曾经是一种器官病，

现在是一组基因病简单的“乳腺癌”ER+,ER-ER+,HER2-；ER-,HER2+ER+,HER2+；ER-,HER2-如ER+，HER2-，则：高分级，低PR水平－或低分级，高PR水平多基因含量测定分子学(内生型)亚组全基因/下一代基因测序过去现在AlbainKS,etal.Presentedat2013St.Gallen.乳腺癌药物治疗发展史1970s1980s1990s2000sCMF蒽环类紫杉类含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高疗效2011化疗+靶向1940s蒽环类化疗可显著降低复发与死亡风险一项评价123项随机研究100000例早期乳腺癌妇女不同多药化疗方案间疗效长期结果的荟萃分析EBCTCG.Lancet2012;379:432-444.分类治疗氮芥乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤无效+无毒有效+有毒有效+无毒无效+有毒传统治疗传统模式：主要依据肿瘤病理学类型、临床分期等。现代模式：分子分型结合风险评估，寻找治疗靶点、预后判断和疗效预测，正在不断发展和优化。WalgrenRA,etal.JClinOncol.2005;10;23(29):7342-9.St.Gallen理念的转变

:

从关注风险度到重视敏感性1990-2003危险度敏感性*GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.ModifiedfromPiccart,M.PSABCS2005.2005-….*敏感性(寻找靶点)评估风险以平衡疗效与安全性乳腺癌治疗模式的转变一种病，相同疗法寻找靶点，分类治疗肿瘤特征ER/PR状态HER2状态组织学Ki-67淋巴结状态21基因70基因患者特点年龄身体状况(ECOG评分)伴发症(有无心血管疾病等)治疗意愿GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.SenkusE,etal.AnnOncol2013;24(Suppl6):vi7-vi23.国外乳腺癌指南美国国家综合癌症网络由21个美国知名癌症中心所组成的非盈利联盟目前全球临床应用最广泛的指南圣加伦共识每2年在瑞士St.Gallen召开国际会议注重早期乳腺癌在治疗中的个体化选择与NCCN指南共同构成了当今乳腺癌治疗的基本框架欧洲肿瘤内科学会成立于1975年致力于提高肿瘤内科治疗的专业性美国临床肿瘤学会成立于1964年目前已有近3万名肿瘤科医师加入国内乳腺癌规范与指南《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会诊治指南与规范（2013）》百家争鸣博采众长您选择的正确与否

或许是生与死的抉择《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》

术后辅助化疗对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》

辅助化疗适应证

1）腋窝淋巴结阳性；2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》

辅助化疗方案1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CAF/CEF、AC；2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC

T/P（P紫杉醇）或FEC

T；4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF；（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》

辅助化疗注意事项1）不同化疗方案的周期数不同，一般为4、6和8个周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量，否则影响疗效。化疗期间严密的全程管理是最重要保证。2）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；3）

70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；4）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会

诊治指南与规范（2013）》

《中国癌症杂志》2013年第23卷第8期乳腺筛查指南乳腺X线检查和报告规范乳腺超声检查和报告规范乳腺MRI检查和报告规范影像引导下的乳腺组织学活检临床指南乳腺癌术后病理诊断报告规范浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南中国抗癌协会

《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南乳腺癌患者康复治疗共识乳房重建与整形临床指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南Her-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识乳腺癌局部和区域淋巴结复发临床诊治指南乳腺癌骨转移的临床诊治指南《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

风险评估《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

低度风险淋巴结阴性，同时具备以下6条：病灶大小（pT）≤2cm分级1级a

瘤周脉管未见肿瘤侵犯b

ER和/或PR表达Her-2/neu基因没有过度表达或扩增c

年龄≥35岁注解a：组织学分级/核分级b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级。c：Her-2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。淋巴结阴性：至少具备以下6条之一：标本中病灶大小（pT）＞2cm，或分级2-3级或有瘤周脉管肿瘤侵犯或ER和PR缺失或Her-2基因过度表达或扩增或年龄<35岁淋巴结1-3个阳性未见Her-2过度表达和扩增且ER和/或PR表达《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

中度风险《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

高度风险淋巴结1-3个阳性Her-2过度表达或扩增或ER和PR缺失≥4个阳性

《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

分子分型《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

分类治疗原则《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

辅助化疗的适应症肿瘤>2cm淋巴结+HR-HER2+G3《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

辅助化疗的禁忌证妊娠早、中期女性患者，应慎重选择化疗年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》辅助化疗方案不含HTACddAC-PAC-P/TTCAC/ECFACCMFddA-T-CFEC-T/P含HAC-PHddAC-PHTCHTH-FECAC-THPH-FECH（新辅助）《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》治疗前准备首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。签署化疗知情同意书。《乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》

注意事项不建议减少化疗的周期数。首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次，每次可以下调20%～25%。化疗结束后再开始内分泌治疗和/或放疗。蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%，应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。2014ASCO主题科学与社会2014年ASCO

《激素受体阳性乳腺癌女性辅助内分泌治疗临床指南》

绝经前/围绝经期确诊为激素受体阳性乳腺癌的女性，应该接受他莫西芬5年的辅助内分泌治疗，而后根据绝经状态给予额外治疗。如果是绝经前，应该接受持续他莫西芬一共10年的治疗。如果是绝经后，应该提供持续他莫西芬一共10年治疗，或者芳香酶抑制剂（AI），辅助内分泌治疗周期共长达10年绝经后确诊为激素受体阳性乳腺癌女性应该接受以下方案中的一种辅助内分泌治疗：他莫西芬10年治疗；芳香酶抑制剂5年治疗；他莫西芬5年后转向芳香酶抑制剂5年；或者他莫西芬2～3年并转向芳香酶抑制剂长达5年。绝经后和对他莫西芬或者芳香酶抑制剂不能耐受的女性，应提供一种替代型的辅助内分泌治疗。如果已经接受芳香酶抑制剂，但是在不满5年中途停止治疗，也许可以给予他莫西芬总共5年的治疗。如果已经接受2～3年的他莫西芬治疗，应该接受芳香酶抑制剂长达5年的治疗，即辅助内分泌治疗总共维持时间长达7～8年。2014ASCO

《晚期HER2阳性乳腺癌系统治疗临床实践指南》一般推荐除了高度选择性雌激素受体阳性和孕激素受体阳性和HER2阳性患者，临床医生应该推荐以HER2靶向治疗为基础的联合一线治疗；对于此类患者，内分泌治疗也可单纯使用。（type=基于证据；证据质量高；推荐力度强）对于一线HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐以HER2靶向治疗为基础的二线治疗。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强调=强）对于二线治疗或更大的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐三线治疗或以更大的HER2靶向治疗为基础的治疗。（type=基于证据；证据质量=中等；推荐强度=中等。）具体方案临床医生应该推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉烷进行一线治疗，除非患者有紫杉烷类化合物禁忌症。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=强）对于一线HER2靶向治疗后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐

ado-trastuzumabemtansine(Kadcyla)进行二线治疗。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=强）

对于二线治疗或更大的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展且并未接受ado-trastuzumabemtansine治疗的患者，临床医师应提供ado-trastuzumabemtansine治疗。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=强）

对于二线治疗或更大的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展且并未接受帕妥珠单抗治疗的患者，临床医生应提供帕妥珠单抗治疗。（type=非正式的共识；证据质量=不充分；推荐力度=弱）二线治疗或更大的HER2靶向治疗期间或之后出现疾病进展且已接受帕妥珠单抗和ado-trastuzumabemtansine治疗的患者，临床医师应推荐三线或以更大的HER2靶向治疗为基础的治疗。治疗选项包括拉帕替尼联合卡培他滨以及其他化疗，曲妥珠单抗，拉帕替尼（Tykerb），和曲妥珠单抗，或激素治疗（雌激素受体阳性和/或孕激素受体阳性患者）。没有足够的证据推荐一个方案取代另一个。（type=非正式的共识，证据质量=不充分，推荐强度=弱）化疗时间：对于接受HER2靶向治疗联合化疗的患者，在毒性表现和未出现进展的前提下，化疗应该持续大约4到6个月（或更长）和/或持续至出现最大缓解时。当化疗终止时，临床医生应该继续提供HER2靶向治疗；在出现进展或不可接受的毒性事件之前，不应该更改化疗方案。（type=基于证据；证据质量=中等；推荐强度=中等）

对于接受曲妥珠单抗辅助治疗的患者

对于基于曲妥珠单抗的辅助治疗完成后不足12个月即复发的患者，临床医师应遵循推荐提供以HER2靶向治疗为基础的二线治疗。（type=基于证据；证据质量=中等；推荐强度=中等）

对于基于曲妥珠单抗辅助治疗完成后超过12个月发生复发的患者，临床医生应遵循基于HER2靶向治疗的一线治疗。type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=强内分泌治疗对于激素受体阳性和HER2阳性患者，医生可建议：HER2靶向治疗加化疗。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=强）内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼（对于选择性患者）。（type=基于证据；证据质量=高；推荐强度=中等）

单纯内分泌治疗（对于选择性患者）。（type=基于证据；证据质量=中等；推荐强度=弱）

对于那些已经开始接受HER2阳性靶向治疗联合化疗的患者，当化疗结束和/或肿瘤出现进展时临床医生可以在HER2靶向治疗的基础上添加内分泌治疗。（type=非正式的共识；证据质量=不充分；推荐力度=弱）在特殊情况下，如低疾病负担，存在合并症（如充血性心力衰竭者不适用HER2靶向治疗等），和/或存在长期无病间隔时间，临床医生可以提供单纯一线内分泌治疗。（非正式共识；证据质量=中等；推荐强度=弱）2014ASCO

《HER2阳性晚期乳腺癌脑转移瘤患者管理建议指南》对于预后良好的患者，根据肿瘤的大小、转移灶的数量、能否手术切除和症状的不同，推荐应用手术治疗和/或放疗。对于预后较差的患者，可以选择的治疗方法包括：手术、全颅脑放疗和对脑转移的治疗有一定活性的系统治疗（例如拉帕替尼和卡培他滨）。可以选择对症支持治疗、参与临床试验和/或姑息治疗。对于生存预后良好和单侧脑转移患者，根据转移灶的大小，可切除性和症状，可供选择的治疗选项包括手术与术后放疗、立体定向放射外科治疗、全脑放疗（加或不加立体定向放射外科治疗）、分次立体定向放射治疗、立体定向放射外科治疗（加或不加全脑放疗）。治疗后，可每2到4个月进行一次成像检查以监测局部和远端脑衰竭。对于生存预后良好和有限转移（2到4粒转移灶）患者，治疗选项包括对有症状病灶予以切除（S）加术后放疗，其他较小的病变可使用立体定向放射外科治疗，全脑放疗（加或不加立体定向放射外科治疗），立体定向放射外科治疗（加或不加全脑放疗）；对于直径大于3到4厘米的病灶可采用分次立体定向放射治疗。而对于直径小于3到4厘米的转移灶，可采用切除加术后放疗。对于其他病变，则根据可切除性和症状进行选择。对于弥漫性疾病/广泛转移性患者，预后更为有利的患者及有软脑膜脑转移症状的患者，可提供全脑放疗。对于预后不良的患者，治疗选项包括全脑放疗、最佳支持治疗和姑息治疗等。对于初始放疗后颅内转移患者，根据初始治疗的结果可选择的治疗方案包括立体定向放射治疗、外科手术、全脑放疗、全身治疗试验、入组临床试验等。对于弥漫性复发患者，还可以选择最佳支持治疗。对于诊断为脑转移时全身性疾病并无进展的患者，不应变更系统治疗方案。对于诊断为脑转移时全身性疾病出现进展的患者，临床医生应根据HER2阳性转移性乳腺癌的治疗规则可提供HER2靶向治疗。如果患者并无已知脑转移病史或症状，则不应常规使用脑磁共振成像（MRI）监测。如果患者出现任何神经症状提示疾病可能累及脑，则采用脑MRI检查进行脑转移诊断的阈值应较低NCCN2014.v3NCCN2014.v3：

早期乳腺癌治疗决策依据+HER2--ER+N-且肿瘤>1cm或N+辅助内分泌+含曲妥珠单抗辅助化疗肿瘤>0.5cm且21基因RS复发高风险(≥31)或N+辅助内分泌+辅助化疗N-且肿瘤>1cm或N+含曲妥珠单抗辅助化疗N-且肿瘤>1cm或N+辅助化疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®),BreastCancer,Version1.2014.HR+HER2+HR+HER2-HR-HER2+HR-HER2-NCCN指南对辅助化疗选择的依据为：ER/PR状态、HER2状态、组织学类型、淋巴结状态、肿瘤大小NCCN2014.v3：

早期乳腺癌辅助化疗方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®),BreastCancer,Version3.2014.APT研究（2013SABCS）HER-2阳性方案中增加了TH方案小肿瘤HER-2阳性复发风险高，但是目前无治疗推荐，可能存在毒性较小的治疗方式DFS不同肿瘤大小DFS不同HR状态DFS2013ESMO2013ESMO（EBC）

总体评估2013ESMO（EBC）

分子亚型2013ESMO（EBC）

治疗策略2013ESMO（EBC）

预后、预测因素2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）StGallen专家共识StGallen专家共识：理念的转变2005120072200932011420135内分泌敏感性分为：敏感型、敏感程度不确定型、不敏感型将乳腺癌的复发转移风险分为高、中、低三类对于内分泌不敏感型高危患者，采取以含紫杉和蒽环类药物联合化疗为主的综合治疗高度或不完全内分泌敏感型患者，化疗的选择取决于HR表达程度与危险程度明确了各辅助治疗的适应症，首次提出TNBC首次提出对于ER+/HER2-疾病的内分泌治疗化疗的相对适应症乳腺癌首次被分为不同的亚型根据不同亚型制定不同的辅助治疗方案更新乳腺癌分子分型定义

(Prat2013)原LuminalA型中如PgR<20%被归为LuminalB型LuminalA型乳腺癌的治疗化疗推荐更为明确1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.2.GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.3.GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20:1319-1329.4.GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.5.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.2005StGallen共识：复发危险度危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下5条：标本中病灶大小(pT)2cm；分级1级a；瘤周脉管未见肿瘤侵犯b；Her-2/neu基因没有过度表达或扩增c；年龄35岁中度以下5条中有1条：标本中病灶大小(pT)>2cm；分级2-3级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；Her-2基因过度表达或扩增；年龄<35岁1-3个阳性未见Her-2过度表达和扩增且ER和(或)PR表达高度Her-2过度表达或扩增4个阳性a:组织学分级/核分级b:瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级c:Her-2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.该推荐备中国CACA指南沿用至今(ChinaOncology2013;23(8):637-684.)2007St.Gallen共识：治疗敏感性内分泌治疗高度敏感内分泌治疗敏感性不确定内分泌治疗不敏感HER2阴性内分泌治疗(根据危险度考虑增加化疗)内分泌治疗(根据危险度考虑增加化疗)化疗HER2阳性内分泌治疗+曲妥珠单抗+化疗内分泌治疗+曲妥珠单抗+化疗内分泌治疗+曲妥珠单抗+化疗GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2009

St.Gallen共识：HR+HER-2-化疗指证相对适合化疗中立相对不适合化疗ER和PR低水平高水平组织学分级321增殖高中低淋巴结（阳性）

41-30肿瘤大小>5cm2.1-5cm

2cmPVI有-无多基因测定高评分中评分低评分“肿瘤<1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征(如血管侵犯)的患者可能无需辅助全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20(8):1319-1329.OncotypeDX21基因复发风险评分开发并验证用于估算ER+他莫昔芬治疗的淋巴结阴性肿瘤的残余风险REFERENCEß肌动蛋白GAPDHRPLPOGUSTFRCBAG1CD68GSTM1侵犯Stromelysin3组织蛋白酶L2雌激素ERPGRBcl2SCUBE2HER2GRB7HER2增殖Ki-67STK15SurvivinCyclinB1MYBL2PaikS,etal.NEnglJMed2004;351:2817-2826.乳腺癌基因检测—70基因乳腺癌70基因检测——2002年Nature70个基因与既往未接受辅助治疗的淋巴结阴性乳腺癌患者的不良预后密切相关利用基因检测指导辅助化疗似乎更精确有效2009年(BreastcancerResTreat)241例T1-3,1-3个淋巴结阳性,中位随访7.8年.10年DMFS和BBSS91%和96%(预后好组)81Nature.2002;415:530-536.2000年，Perou提出了乳腺癌固有分型2000年，Perou等首先报道了人类乳腺癌的固有分型，对65例乳腺癌手术标本和17株乳腺细胞株进行基因测定，发现乳腺癌可以分为4种固有分型：基底细胞样型（Basal-like）腔内细胞样型（Luminal-like）HER2阳性型正常乳腺型（Normalbreast-like）PerouCM,SørlieT,EisenMB,etal.Nature,2000,406(6797):747-752.基于IHC的

LuminalA定义为ER+和/或PR+(PR>20%)HER2-Ki67<14%挑战

:Ki-67和PgRCUTOFF值，ER比例2013StGallen：LuminalA型的新定义GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.LuminalAvs.LuminalB

基因表达谱的差异观察到1,539个基因(LuminalA肿瘤中348个上调和1,191个下调)的差异化表达

(发现错误率<1%)PratA,etal.JClinOncol2013;31:203-209.1.00.80.60.40.2051015IHC-LumA肿瘤生存分析时间(年)疾病特异性生存(比率)P=0.0053PR≤20%PR>20%免疫组化：PRPR可增强雌激素对ER的反应，可作为乳腺癌复发的独立预后因子；美国北卡罗来纳州大学AleixPrat等人收集了5个独立队列的原发肿瘤基因表达和病理学特征，探讨区分LuminalA及B型的PR阳性肿瘤细胞最佳临界比例，并通过该值对患者存活率进行预测。PratA,CheangMCU,MartínM,etal.JournalofClinicalOncology,2013,31(2):203-209.5个独立队列：不列颠哥伦比亚癌症研究中心(BCCA)进行的单用它莫西芬治疗队列，西班牙乳腺癌研究组（GEICAM）9906研究，BCCA非辅助治疗队列，PAM50微阵列训练数据集以及综合性公开微阵列数据集。无病生存概率疾病相关存活概率PR≤20%PR＞20%P=0.0057PR≤20%PR＞20%P=0.0053BCCA研究非辅助治疗队列GEICAM9906研究时间（年）时间（年）对GEICAM9906研究和BCCA研究中非辅助治疗队列(BCCA-noAST)进行预测，结果显示：PR分界值为20%时，两种分型显示出显著的预后差异。免疫组化：Ki-67Ki-67指数与细胞的增殖特性相关，该指数高，表明细胞增殖速度快。CheangMCU等对357例基于基因表达分型的浸润性乳腺癌患者进行回顾分析，筛选144例IHC确定的LuminalA型和B型肿瘤样本，使用受者操作特征曲线（ROC曲线）测定区分LuminalA及LuminalB型的Ki-67的最佳分界值。结果显示：区分LuminalA型及B型的Ki-67最佳临界值为13.25%。CheangMCU,ChiaSK,VoducD,etal.JournaloftheNationalCancerInstitute,2009,101(10):736-750.对144个LuminalA和LuminalB肿瘤样本的Ki-67免疫组化数据进行ROC分析，以识别出已经50-基因分型法确诊的LuminalB分型对127个排除交界性肿瘤后的确定LuminalA和LuminalB分型的肿瘤样本进行ROC分析StGallen共识专家组决定将14%作为区分两种亚型的Ki-67临界值2011StGallen2013StGallen：

LuminalA型乳腺癌的治疗化疗推荐GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.2011St.Gallen2013St.Gallen高21基因RS评分70基因高复发风险组织学3级3个以上（至少1个）N+<35岁主张化疗LuminalB型骨转移发生率显著高于其他亚型Metzger-FilhoO,SunZ,VialeG,etalJournalofclinicaloncology,2013,31(25):3083-3090.骨转移发生率（%）时间（年）P=0.005LuminalA2.06