纤维肌痛综合征

纤维肌痛综合征

FibromyagiaSyndrome诊断、治疗、基础南京医科大学第一附属医院康复医学科林枫病例女性，39岁，文员，“全身酸痛一年余，加重三月”。患者长期伏案工作，两年前无明显诱因开始出现颈部酸痛，通过颈部自主活动来缓解酸痛。一年前在自主活动颈部时突然出现明显颈痛并伴有头痛，疼痛影响睡眠，遂至骨科门诊：查体示颈部肌紧张和活动受限，左侧颈后部散在压痛点，按压向左侧肩背部（向下）和头后部（向上）局部区域放射，经X-ray检查示“颈椎曲度变直”。予诊断“颈部扭伤，颈椎病”，予NSAID类药物“扶他林”口服。扶他林口服一周后自觉症状改善，自行停药。此后长期全身酸痛不适，不定期至小区附近“盲人推拿”门店接受推拿，或口服扶他林等药物。近三月来症状明显加重。全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；失眠，口服舒乐安定效果不佳；常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服“培菲康”。患者早期的颈部酸痛可能为职业性肌肉痛。其特征为长时间伏案工作导致。此时已经具备了激活肌筋膜痛扳机点（TrP）的两大条件之一：肌肉的重复性过度劳累。由于患者并未就诊，因此并未发现典型的TrP，或者说在此阶段患者可能已经出现了不经临床检查不易发现的潜在TrP，但是并没有转变为急性活动性TrP。在此阶段，患者以自主活动颈部的方式伸展颈部肌肉，从而缓解症状。病程分析一患者发生颈扭伤后，表现出肌筋膜痛综合征MPS，myofascialpainsyndrom；以急性活动性TrP为特征；此时已经具备了激活TrP的另一大条件：肌肉的急性过载；并且在就诊过程中发现了颈后部的明确的TrP（TrP特征）。在颈部扭伤后就诊过程中并未能仔细检查和消除斜方肌部位的扳机点。通常存在一块主要的肌肉，其扳机点可以诱发另外一些肌肉上的卫星扳机点。需要做的是寻找和去除主要肌肉上的扳机点，从而使卫星扳机点自行消失。最常见头颈区扳机点位于胸锁乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、颈椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。大部分有扳机点的病人可以诱发头痛，患者的头痛也可以通过扳机点的治疗来缓解。病程分析二患者三大表现提示纤维肌痛综合征：疼痛（持续性、弥漫性、深在性，休息时出现，活动后加重）；疲劳（难以用休息完全缓解）；睡眠障碍（安定、舒乐安定效果不佳）颈部扭伤特别容易发展为纤维肌痛综合征以色列研究：汽车追尾导致颈部急性扭伤后，18个月内纤维肌痛综合征的发生率为22%。颈椎管腔狭小是颈部急性扭伤后纤维肌痛综合征的重要影响因素。要随访颈部急性扭伤的患者，尤其要关注颈椎管腔狭小的患者。病程分析三纤维肌痛综合征定义是：一种临床综合征；特征性表现为弥漫性全身性疼痛（休息时出现、活动后加重）；疲劳；睡眠障碍。不是：肌筋膜痛综合征MPS，局部扳机点复杂性区域性疼痛综合征CRPSI型（反射性交感神经营养不良症）：疼痛、感觉改变（痛觉过敏）、温度异常、催汗活动异常、水肿和皮肤颜色异常、局部组织营养障碍和运动障碍。CRPSII型（灼性神经痛）：以上特点+明确外周神经损伤病史。慢性疲劳综合征CFS，疲劳、低热、咽痛或颈部小于2cm的淋巴结肿大类风湿性关节炎RA，滑膜炎关节受累，炎症性、进行性、对称性、破坏性。为什么要关注FMS？人数总人群（美国数据）40%有疼痛；10%为慢性弥漫性疼痛（可能包括FMS）；2%符合FMS的分类标准。躯体功能障碍与类风湿性关节炎相比达中等，总人数是类风关两倍；中国报告为0.05%，有可能低估。每7~10个患者中就有一个可能是FMS候诊室中患者的6%~10%；风湿科患者的15%；康复科和疼痛门诊接诊患者比例与风湿科接近。经济对美国的直接经济损失每年超过160亿美元。对医生与许多疾病伴发，容易漏诊，导致医生深受诊断的困扰；由于没有治愈FMS的方法，很少有患者经联合治疗后症状完全缓解，使医生面临疗效的压力。纤维肌痛研究史1904：GowersS.E.提出术语“纤维织炎”。1977：Smythe和Moldofsky:提出术语“压痛点”（tenderpoint，TP）；发现一组患者：全身痛伴明显持续性软组织压痛点。1981：Yunus提出术语“纤维肌痛综合征”：将肌筋膜痛综合征和纤维肌痛综合征从原有的“纤维织炎”的模糊术语中分离出来。1982：Moldofsky，慢波睡眠中断与TP的关系。1990：Wolfe等组成的美国风湿病学会（ACR）专家组提出纤维肌痛的“分类标准”，“纤维织炎”术语遭淘汰。病史——慢性、全身弥漫性、疼痛慢性：≥

3个月；全身弥漫性：≥

3个象限。疼痛查体——TP4kg按压；18个位点中≥11个TP。1990年FMS的ACR分类标准四个象限划界疼痛必须累及以下区域：身体两侧肩部、臀部计作身体两侧躯干部位颈椎、前胸、胸椎、腰背区。腰部上下腰背区计作下段；九对18个检查点一、枕骨下肌：枕骨隆突附着处；二、胸锁乳突肌：跨越第5～7颈椎外侧横突处；三、斜方肌：上缘中点；四、冈上肌：近冈上肌起点，肩胛棘上方；五、胸肌：第二胸肋结合处，近外侧的上缘；六、伸腕肌：肱骨外上髁远端2厘米伸肌处；七、臀肌1：臀部外上象限，臀肌前皱褶处；八、臀肌2：股骨大转子后方。九、股直肌：股直肌内侧，膝关节中间脂肪垫部位，股骨内髁和关节皱褶线的近侧。另外：还可以增加菱形肌，位于双肩胛骨内侧缘。压痛点分布区域注意是“分类标准”而不是“诊断标准”分类标准：一组小范围内认定的疼痛患者进入临床、生物、流行病和治疗特性研究的最低标准。全球临床医师将“分类标准”作为临床诊断指南。敏感性：88.4%；特异性：81.4%。压痛点数量未达分类标准并不意味着排除诊断。如何诊断？在什么情况下要高度警惕？临床症状分析疼痛主诉：持续时间/性质/部位/诱发与缓解因素；其他伴随症状：失眠、疲劳等。压痛点辨析：压痛点（tenderpoint，TP）；扳机点（triggerpoint，TrP）；痛觉变异和痛觉过敏。疾病分类鉴别：软组织疾病vs.关节疾病；软组织疼痛性疾病分类。合并症辨析。实验室检查。康复评估：疼痛严重性评估；纤维肌痛影响问卷。以下情况要高度警惕纤维肌痛综合征中年女性（男女比例1：6）、看似非常疲劳或易激惹；主诉疲乏、伴有长期睡眠障碍；不能定位的“全身疼痛”主诉；不能通过热疗/轻微活动来缓解的僵硬（非真正晨僵）；疼痛休息时出现，活动后加重；手/脚麻木或刺痛感，无法定位皮区分布范围；腹泻和便秘交替，肠易激；排尿困难，反复检查尿液正常；服多种止痛药史，多方求医史，效果均不稳定；应激事件：住院手术等致强迫制动；严重睡眠节律紊乱（照顾生病亲属、夜班）；导致剧烈疼痛的创伤（车祸等）；精神压力与肌紧张（诉讼等）。临床症状分析：疼痛主诉最常见描述：“感觉像是在大热天在太阳下练习跑5000米，被严重晒伤，每块肌肉都在酸痛，没有一种姿势能觉得舒服，躺着觉得酸痛得睡不着，起来活动更是难受，睡觉也不能让这种不舒服的感觉缓解”。疼痛主诉：持续时间：

≥3个月；性质：

持续的、弥漫性的、深部的、酸痛或刺痛；部位：关节附近，但不在关节内；诱发与缓解因素：

静止时出现，活动后加重，睡眠不能缓解。临床症状分析：其他伴随症状抑郁、焦虑；认知障碍、短时记忆缺失；枕部跳痛（自觉局部肌肉收缩颤动）；头昏、眩晕、晕厥；慢性失眠、夜间肌痉挛、夜间磨牙、不宁腿综合征；疲劳感（类似于体力劳动后的躯体疲乏）；晨僵（像类风关，但热疗和活动效果不佳）；胸骨后疼痛（ECG检查阴性）；腰背痛，类似坐骨神经放射痛（但通常不过膝）；关节痛、滑囊炎、腱鞘炎、梨状肌综合征；手足感觉迟钝、麻木、刺痛感；肠易激综合征、腹痛、腹泻、便秘；间质性膀胱炎、尿频、尿急（查尿常规无菌）。值得注意的是：在没有压痛点的患者中，上述任何一项都不足以诊断FMS。上述任何一项都有可能单独存在，也有可能各种症状混合出现；压痛点辨析：压痛点压痛点（tenderpoint，TP）操作要求：快速：1秒/个检查点或2秒/一对检查点；连续：按照九对检查点从上到下的固定顺序；4kg：1kg/秒下压速率、垂直施压、指甲远端变白。阳性反应：疼痛：按压时痛、按压后遗留常描述为骨痛的深部痛、可持续数日；伴有或不伴有躯体退缩避痛；TP点有可能出现瘀伤。指压操作的影响因素：力度、速率、同一部位单次指压（

）/脉冲式指压（

）。对照点（controlpoint，CP）除18个检查点以外的部位也可以发现对深压产生疼痛的点，这些点的疼痛程度与TP有显著相关性，但疼痛阈值轻度低于TP。压痛点辨析：扳机点扳机点（triggerpoint，TrP）：TrP局部触及紧张带：TP没有紧张带；TrP靠近肌腹部位：TP多靠近关节或肌肉附着点；TrP检查点依靠患者识别：TP分类标准18个点；TrP有牵涉痛：TP无牵涉痛；非TrP部位与正常痛阈相同：TP部位全身弥漫分布。TP和TrP可共存：TPFMS；TrPMPS；72%符合FMS分类标准的患者有活动性TrP；20%MPS患者TP数量符合FMS分类标准。如果FMS患者出现典型TrP，可同时诊断MPS。两种疾病要分开治疗为什么？压痛点辨析：痛觉变异vs.痛觉过敏FMS可以看作为“慢性弥漫性痛觉变异”。痛觉变异：疼痛阈值低于正常；施加的刺激：正常情况下不能引发疼痛；不应该痛的刺激出现了痛。痛觉过敏：疼痛反应过度；施加的刺激：正常情况下就已经可以引起疼痛；痛刺激下应该正常反应的出现过度反应。疾病分类鉴别：关节内/外疼痛描述为关节痛时要考虑：关节本身痛关节附属结构疼痛按压检查：先按压关节还是先按压肌肉？通常先肌肉建议先详细询问病史，即便一开始描述为局部疼痛，也应追问有无全身疼痛。如局部疼痛为主，可先TrP检查关节，然后检查关节因为关节按压的疼痛可影响患者对TrP的识别；如弥漫性疼痛为主，怀疑FMS时先检查TP，再查关节因为FMS可伴随关节疾病出现，TP往往靠近关节，先按压关节部位有可能影响TP的判断。对各种关节疾病的临床认识：这些疾病不是源于FMS，FMS也不是由这些疾病所致。FMS和其他疾病伴发，故要同时诊断，分别治疗。肌肉按压关节主动活动关节按压关节被动活动MPSFMS男：女1：1男：女=1：6痛觉主诉部位局部疼痛弥漫性、全身性、广泛性疼痛按压痛部位局限分布全身多部位广泛压痛肌肉紧张度肌肉紧张、紧张带肌肉松弛、揉面团感关节活动关节活动可受限活动自如按压检查TrPTP注射/针刺效果良好效果慢、弱机制（周围）运动终板区功能障碍（中枢）神经系统伤害感受异常其他20%伴发纤维肌痛综合征72%有活动性TrP（即可同时诊断MPS）疾病分类鉴别：软组织痛首先区分肌筋膜痛综合征和纤维肌痛综合征两病可同时存在，但需要分开诊断分开治疗：没有证据证明MPS会扩展为FMS；MPS有治愈方法；FMS没有确切的治愈方法；两者伴发时，FMS会使MPS的TrP更痛且更难治疗。局灶性区域性全身性卡压综合征肌筋膜痛综合征纤维肌痛综合征腱鞘炎咀嚼肌筋膜痛综合征慢性疲劳综合征滑囊炎复杂性区域性疼痛综合征运动过度综合征肌腱止点病反射性内脏痛风湿性多肌病疾病分类鉴别：软组织痛可能与纤维肌痛综合征合并存在但又需要与纤维肌痛综合征鉴别合并症辨析除了有伴随症状外，尚有一些可与FMS合并存在的疾病，其可以分为三类：风湿性疾病33%的类风湿性关节炎；22%的红斑狼疮患者；50%的干燥综合征患者多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛。慢性感染/炎症8%的莱姆病结核、梅毒、细菌性心内膜炎、AIDS。内分泌疾病甲状腺功能低下、垂体功能低下。注意：合并有FMS时，FMS的症状会导致误以为其合并症（如SLE）病情加重，从而导致不恰当的用药（如免疫抑制剂）。因此要分开诊断、分开治疗。实验室检查目前尚未有FMS的专项检查。诊断FMS时做实验室检查目的有两个：诊断合并症。预测疗效：合并症的存在会影响疗效。检查项目ESR、CRP（hsCRP）、抗“O”、RF

风湿性疾病；T3、T4、FT3、FT4

甲状腺功能减退；Hb

贫血；血糖、HbA1c

糖尿病；*如果是男性，要查游离睾酮；**睡眠呼吸筛查。康复评估（身体结构）疼痛严重程度患者自我报告：简式McGill疼痛问卷（SF-MPQ）疼痛评估指数（painratingindex，PRI）视觉模拟评分（VisualAnalogueScale/Score，VAS）现有疼痛强度（presentpainintensity，PPI）定量疼痛图。专用于FMS的压痛点检测：压痛点计数、压痛点指数（tenderpointindex，TPI）、平均压痛阈值（averagepressurepainthreshold，APT）。（活动和参与）纤维肌痛影响问卷（FIQ）简式McGill疼痛问卷ShortformMcGillpainquestionaire,SF-MPQ包括三个指标：疼痛分级指数（painratingindex，PRI）视觉模拟评分（VisualAnalogueScale/Score，VAS）现有疼痛强度（presentpainintensity，PPI）SF-MPQ适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。SF-MPQ是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与McGill疼痛问卷（MPQ）具有很高的相关性。疼痛分级指数（PRI）1234567891011感觉类（共11类）分类PRI为每项分之和除以1112131415情感类（共4类）分类PRI为每项分之和除以4一共15个类，可计算总和并除以15作为总PRI，也可以分别计算感觉类和情感类的分类PRI值。视觉模拟评分（VAS）操作方法：在纸上面划一条10cm的横线。横线的左端为0，表示无痛；右端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛程度。超过4分影响睡眠，超过7分无法入睡。注意：不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者；它需要视觉和运动功能基本正常；由患者估计，医师或护士测定。010现有疼痛强度（PPI）实际上是6级口述分级评分法；表示现有的患者全身总疼痛强度；采用0～5级的疼痛强度分级：无痛（0分）；轻微疼痛（1分）；引起不适感的疼痛（2分）；具有窘迫感的疼痛（3分）；严重的疼痛（4分）；不可忍受的疼痛（5分）。压痛点指数（TPI）操作方法：对18个检查点每个点施加4kg的指压；观察指压的反应，注意躯体动作，尤其是面部表情；以下列计分法对每个点进行定量计分：无压痛0；感到压痛，但无躯体反应1；感到压痛，且有躯体退缩2；感到明显压痛，伴有明显夸大的退缩3；非常疼痛以至于不能触压4。18个压痛点的计分之和为TPI。预期值：正常对照值0~5；临床FMS预期值为11~72；科研入组的FMS患者预期值25.79.7。0无1痛2退缩3夸大4不让碰平均压痛阈值（APT）工具：测痛计。方法：第一步：对照区域演示受检者坐位，股前部偏内侧部位；测痛计脚垫垂直放于受检区皮肤，持续以1kg/s的速度增压。压力导致预期的疼痛时，受检者说“好”，即撤除压力。每侧大腿测2次取均值，两侧大腿均值进行比较看重复性。第二步：18个检查点检查各点之和取均值即为APT。与TPI之间有良好的评估者间可信度、重测信度和检测方法间相关性。纤维肌痛影响问卷（FIQ）俄勒冈健康科学大学（OregonHealthSciencesUniversity,OHSU）上世纪80年代开发。1991年第一版，1997和2002年两次修订。是一种测量FMS患者的病情、病程、疗效和转归的评估工具。由患者自评，检查者最后算分。是目前为止最好的采用患者自我报告对躯体功能和工作能力进行评估的工具。FIQ共含10项。第1项包括11个与身体功能有关的小问题。每个小问题都采用4点式李克特式量表（

Likerttypescale）。0总是、1经常、2偶尔、3从不。第2和第3项要求患者回答由于纤维肌痛的症状而导致自己感到舒适的天数和无法工作（包括无法做家务）的天数。第4到第10项采用水平线标尺的方式。每一个标尺从左到右10格表示程度由低到高（由轻到重）。要求患者为工作困难、疼痛、疲劳、晨起疲乏、关节僵硬、焦虑和抑郁进行评级。FIQ评估中得分越高说明纤维肌痛的症状对患者的影响越严重。在特定算法下，10个项目每项最高分都是10分。总分100分。纤维肌痛患者的平均分为50分，严重者通常得分超过70分。机制症状符合CNS伤害感受模式。与CNS伤害感受功能相关的神经化学递质异常：5-羟色胺（5-HT，血清素）：脑和脊髓内的抗伤害感受神经递质；患者脑内浓度低、脊髓内也低。P物质（SP）：脑和脊髓内的伤害感受增敏递质；患者脑内浓度低、脊髓内浓度高。其他：神经生长因子：促进含P物质神经元的生长；降钙素基因相关肽（CGRP）：P物质分解酶的抑制剂;内源性阿片类物质：维持伤害和抗伤害感受的平衡；强啡肽A：急性损伤时抑制P物质释放，但本身又有神经毒性。脊髓受压患者的轴突流向受损假说：脊髓损伤导致5-HT等抗伤害感受递质向尾部流动受阻。血清素和CSF中的TRP（色氨酸）低；CSF的KYN（犬尿氨酸）增高、3-OHKY（3-羟犬尿氨酸）降低；RBC（红细胞）的ATP降低，转酮功能异常；NADP和NADH：增加浓度可校正红细胞转酮功能异常，此处为降低说明红细胞转酮功能异常；下丘脑/垂体激素减少：hGH（人生长激素）、促皮质激素释放素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、胰岛素样生长因子（IGF-I）；肾上腺的硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）和皮质醇产生降低；骨骼肌中某些区域ATP下降。纤维肌痛综合征的循证治疗建议

一般状况1.完全了解纤维肌痛需认真评估疼痛、功能和心理情境。纤维肌痛应被认为是一种复杂的和异质性的状况，有异常疼痛处理过程和其他继发性特征。

循证级别IV，强度D。2.最佳治疗需多学科处理，根据患者疼痛强度、功能和相关特征如抑郁、疲乏和睡眠障碍,联合药物和非药物治疗。

循证级别IV，强度D。热水池（有或无锻炼）对纤维肌痛综合症是有效的。

循证级别IIa，强度B。个体化锻炼项目（包括有氧锻炼和肌力训练）对某些患者有益。

循证级别IIb，强度C。认知行为治疗可能对某些患者有益处。

循证级别IV，强度D。其他治疗如放松、康复、理疗、心理支持的实施有赖于患者个体的需求。

循证级别IIb，强度C。纤维肌痛综合征的循证治疗建议

非药物治疗纤维肌痛综合征的循证治疗建议

药物治疗曲马多推荐用于纤维肌痛的疼痛处理。

循证级别Ib，强度A。一些简单的止痛药如扑热息痛和其他弱阿片类药物也可考虑用于纤维肌痛。皮质类固醇类和强阿片类则不建议使用。

循证级别IV，强度D。抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）、氟西汀（百优解，fluoxetine）、度洛西汀（欣百达，duloxetine）,米那普仑（milnacipran）、吗氯贝胺（moclobemide）和吡吲哚（pirlindole）可减轻疼痛并常可改善功能，可用于治疗纤维肌痛综合症。

循证级别Ib，强度A。托烷司琼（呕必停，Tropisetron）、普拉克索（pramipexole）和普瑞巴林（pregabalin）可减轻疼痛，可治疗纤维肌痛综合征。

循证级别Ib，强度A。纤维肌痛综合征的康复治疗策略一个重点：治疗成功或失败并不取决于医生，而在于患者。三大手段：患者教育；治疗性锻炼；获得深睡眠。关于针灸治疗纤维肌痛综合征Thenotionthatacupunctureisaneffectivesymptomatictreatmentforfibromyaligiaisnotsupportedbytheresultsfromrigorousclinicaltrials.Onthebasisofthisevidence,acupuncturecannotberecommendedforfibromyalgia.MayhewE,ErnstE.Acupunctureforfibromyalgia--asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Rheumatology(Oxford).2007;46(5):801-4.TraditionalChineseMdicinetherapiesappeartobeeffectivefortreatingfibromyaligia.However,furtherlarge,rigorouslydesignedtrialsarewarrantedbecauseofinsufficientmethodologicalrigorintheincludedtrials.CaoH,LiuJ,LewithGT.TraditionalChineseMedicinefortreatmentoffibromyalgia:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.AlternComplementMed.2010;16(4):397-409.Acupuncturereducedthenumberoftenderpointsandpainscorescomparedwithconventionalmedications.Acupunctureshowednosignificanteffect,witharandom-effectmodel,comparedwithshamacupunctureonpainreduction.Acombinationofacupunctureandcuppingtherapywasbetterthanconventionalmedicationsforreducingpainandforimprovingdepressionscoreswithrelatedtofibromyalgia.个人观点在不同的学科领域内对针灸和传统医学治疗纤维肌痛综合征的疗效有争议。如何给出意见呢？考虑到纤维肌痛综合征存在中枢和心因性因素，因此从治疗的依从性来看，针灸和推拿仍然可以作为辅助治疗手段。尤其在中国文化背景下，患者普遍接受针灸和中医推拿的有效性观念将会使患者在长期治疗中从行为学和心理学上获益。另外，从患者常伴有肌筋膜痛的扳机点的角度来看，有可