护理工作记录与交接班管理制度

护理工作记录与交接班管理制度前言为了确保医院护理工作的规范性、连续性和安全性，保障患者的医疗质量和安全，订立本护理工作记录与交接班管理制度。一、护理工作记录管理1.1护理记录的定义护理记录是指护理人员依照规定要求，认真、准确地记录患者护理过程、治疗效果、患者病情变动等相关信息的一种书面记录。1.2护理记录的内容要求1.2.1记录应包含但不限于以下内容：—患者基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等；—患者入院病情、重要诊断、辅佑襄助检查结果等；—护理操作、护理评估、护理措施、护理效果等；—患者病情变动、治疗效果、医嘱执行情况等；—护理交接的紧要信息。1.2.2记录要求：—记录应实事求是，准确完整；—记录应及时、规范、规定格式；—记录内容应清楚、易于理解。1.3护理记录的方式1.3.1电子记录：—使用医院护理信息系统进行护理记录；—护理信息系统必需合法、规范，且能够保护患者隐私；—护理信息系统必需具备备份和恢复功能，确保数据安全。1.3.2纸质记录：—纸质记录必需使用规定的护理记录表格；—护理记录表格必需填写规范，不得有涂改，必需处需使用有效签名和日期。1.4护理记录的保管1.4.1电子记录：—电子记录必需依照医院规定进行备份和存档；—要确保电子记录的完整性、可审查性和可追溯性。1.4.2纸质记录：—纸质记录必需保管完整，不得有遗漏；—纸质记录必需依照相关规定进行归档和保管；—纸质记录必需定期进行整理、清点。1.5护理记录的查阅和使用1.5.1护理记录的查阅：—护理记录仅限授权人员查阅；—查阅人员必需有针对性地进行查阅，不得超出授权范围；—查阅人员必需保护患者隐私。1.5.2护理记录的使用：—护理记录仅用于医疗服务、质量管理、病历评审等合法用途；—护理记录不得用于其他商业目的。二、交接班管理2.1交接班的定义交接班是指护理人员之间在班次交接时进行信息传递和工作接替的活动，保障护理连续性和患者安全。2.2交接班的内容要求2.2.1交接班应包含但不限于以下内容：—患者基本情况，包含姓名、重要诊断、治疗计划等；—患者病情变动、紧要察看结果等；—医嘱执行情况和须注意的护理事项；—与患者相关的紧要会诊、检查等事宜。2.2.2交接班应确保信息的完整传递，留下书面记录，防止遗漏和误会。2.3交接班的方式2.3.1口头交接：—交接班人员可以通过口述方式进行简要交接；—口头交接需确保交接内容的准确性和完整性。2.3.2书面交接：—交接班人员可以通过书面记录进行交接；—书面交接记录应规范、易读，不得存在歧义。2.4交接班的时间和地方2.4.1交接班的时间：—交接班应在班次开始前或结束后进行；—交接班时间应合理布置，确保交接顺利进行。2.4.2交接班的地方：—交接班应在安静、乾净的地方进行；—交接班地方应固定，避开干扰和沟通障碍。2.5交接班的责任2.5.1交接班的主接班人：—主接班人应认真倾听和记录交接内容；—主接班人应确保交接内容的准确性和完整性。2.5.2交接班的次接班人：—次接班人应认真阅读和理解交接内容；—次接班人应及时问询不清楚的内容。三、附则3.1违反规定的处理对于违反护理工作记录与交接班管理制度的护理人员，医院将采取相应的纪律处分措施，并保存追究其法律责任的权利。3.2本制度的解释和修改本制度的解释权和修改权归医院管理层全部，未尽事宜由医院管理层进行增补和调整，并及时向相关人员通知。3.3生效