肝硬化腹水课件

肝硬化腹水汇报人：引起腹水的原因心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征肝脏疾病：肝硬化，肝癌腹膜疾病：腹膜炎症，肿瘤肾脏疾病：肾病综合症营养障碍：其他：乳糜腹水，Meigs综合症其中肝硬化腹水占81%，而顽固性腹水约占肝硬化腹水的16.1%腹水形成的机理血浆白蛋白下降:血浆胶体渗透压下降门脉压力上升淋巴漏出增加醛固酮、抗利尿激素增多：远端肾小管重吸收水、钠增加肾脏的作用：肾灌注减少，肾血流量减少第3因子活力降低（假设性的排钠性体液因子）一般治疗注意卧床休息低盐饮食(每日食盐量2-4g)适当限制水的摄入量(每日入水量约1-1.5L)合理营养，加强保肝治疗监测检查肝功、肾功及血电解质药物治疗使用利尿剂，促使水钠排出保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪类利尿药如双氢克尿噻利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药对于低蛋白血症者应加强支持治疗：血浆，白蛋白，氨基酸等放腹水疗法通过腹腔穿刺将腹水放出以往多采用小量放液近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著腹水回输疗法腹血回输：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到静脉优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况缺点：感染、发热、DIC、肝性脑病、消化道出血腹腹回输：将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到腹腔经颈静脉肝内门体分流TIPS

TIPS是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食道胃底静脉曲张的非手术方法应用细口径置管防治曲张静脉出血的同时可显著降低腹水复发TIPS手术并发症和死亡率高(12-39%)，术后肝性脑病发病率高(50%以上)腹水患者的护理密切观察生命体征，正确评估患者的症状和体征，加强基础护理准确记录24小时尿量，每日测量腹围、体重指导合理饮食遵嘱正确使用利尿剂及白蛋白，血浆等注意观察电解质的变化。给予合适体位：低半卧位休息，下肢水肿可抬高小腿20Cm放腹水治疗的护理加强心理护理,做好宣教术前测量腹围，血压，指导患者排空小便术中血压监测，并密切观察患者的症状体征术后测量腹围，腹带包扎记录放腹水的量、性质，及时送检密切观察神志变化，腹部体征，局部穿刺处有无渗血渗液及时病情记录自发性腹膜炎（SBP）定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250/ul，腹腔内没有感染源存在的证据，即可诊断继发性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250，并且有腹腔内感染源存在的证据继发感染可来自附近“已经存在”的感染，如脓肿，或空腔脏器穿孔。病情进展快，后果严重发病率、复发率，生存率及影响因素首次出现腹水的肝硬化病人，有1/4以上将在1年内发生SBP，其中一半以上将在一个月内发生入院时有15%~25%的病人腹水培养（+），中性WBC>250/ul,另有10%~15%的病人在住院期间发生SBP入院时有SBP并已恢复的病人有74%在以后的住院期间或出院后复发自发性腹膜炎发生机制肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损，肠道细菌过度生长，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力降低肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维l连接素及趋化因子活性减低，抗菌能力下降

自发性腹膜炎临床分型（1）急腹症型（2）腹水增多型（3）休克型（4）肝昏迷型自发性腹膜炎临床表现症状和体征不是诊断所必需的黄疸81%发热67%腹痛60%肝性脑病57%腹部压痛50%反跳痛48%肠鸣减弱42%腹泻30%低血压27%体温过低11%无症状和体征13%血WBC增加75自发性腹膜炎诊断腹水中WBC>250/ul是诊断腹膜炎的最可靠指标无感染腹水，平均为60/ul，>250/ul的病人不到1%90%SBP和100%继发性腹膜炎病人>1000/ul腹水血性时，每250个RBC减去1个中性WBC。自发性腹膜炎常见细菌大多为肠道菌，厌氧菌不到2%。真菌罕见在SBP病人，54%血培养阳性，大多与腹水的细菌相同自发性腹膜炎治疗在出现以下情况时应开始抗生素经验性治疗有SBP临床表现，无论腹水中性WBC如何腹水中性WBC大于250，无论有无SBP的临床表现抗菌药物需覆盖肠杆菌科细菌，兼顾厌氧菌，如喹喏酮类的可乐必妥、半合成青霉素类，复合青霉素类，二、三代头孢菌素及复合制剂，严重感染可选用碳氢霉烯类抗生素自发性腹膜炎给药途径：静脉为主，现一般不采用腹腔内注射疗程：5~14天应在治疗后48小时重复腹水检查利尿和放腹水可减少腹水量，增加蛋白浓度和抗生素在腹水中浓度，能增加抗生素疗效感谢大家的聆听汇报人：汇报人：小1猫时间：204X肝硬化失代偿期护理查房病历回顾姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：

1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。护理查体肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化的相关知识一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝脏的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显

主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期-----症状明显1、门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关护理诊断1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。护理措施---体液过多1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。2、遵医嘱给予静脉补充营养3、对病人的营养状况进行监测护理措施---营养失调：低于机体需要量1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。2、协助病人的日常基本生活。3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。护理措施---活动无耐力1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。护理措施---有皮肤完整性受损的危险1、有专人陪护，做好安全防范措施。2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。3、遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。护理措施---潜在并发症1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。护理措施---焦虑1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。4、照顾者的指导：指