医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式研究

医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式研究【摘要】我国步入老龄化社会后，人口老龄化所引发的问题逐渐浮现。随着老年人口不断增多和健康养老需求的不断增加，医疗卫生和养老服务一体化的概念模式应运而生，医疗卫生和养老服务一体化的养老模式在部分发达国家已取得较好的成效，如日本和瑞典等。医疗卫生和养老服务资源的合理配置能有效提高该模式的效率。本文通过分析医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式，总结现阶段我国在医疗卫生和养老服务一体化进程中出现的资源配置问题，最后提出完善该模式的对策建议，推动我国医疗卫生和养老服务一体化模式的发展。【关键词】医疗卫生；养老服务；医疗卫生和养老服务一体化；资源配置

ResearchontheIntegratedResourceAllocationModelofMedicalandHealthServicesandPensionServices[Abstract]Chinaenteredtheagingsocietyin1999,andtheproblemsbroughtbytheagingpopulationhaveincreasinglybecomethefocusofsocialconcern.Inordertosolvethehugedemandoftheagingpopulationandthehealthcarefortheaged,theconceptualmodeloftheintegrationofmedicalandhealthcarefortheagedandtheelderlyservicecameintobeing.Themodeloftheintegrationofmedicalandhealthcarefortheagedhasachievedgoodresultsinsomedevelopedcountries,suchasJapanandtheUnitedKingdom.Rationalallocationofmedicalandhealthservicesandelderlycareresourcescaneffectivelyimprovetheefficiencyofthismodel.Byanalyzingtheintegratedresourceallocationmodelofmedicalandhealthservicesandelderlycare,thispapersummarizestheproblemsofresourceallocationintheintegrationprocessofmedicalandhealthservicesandelderlycareinChinaatthepresentstage,andfinallyputsforwardcountermeasuresandSuggestionstoimprovethismodel,soastopromotethedevelopmentoftheintegratedmodelofmedicalandhealthservicesandelderlycareinChina.[Keywords]Integrationofmedicalandhealthservices,elderlycareservices,medicalandhealthservicesandelderlycareservices,resourceallocation目录1前言 前言1.1研究的背景和意义我国人口老龄化程度不断加深，老年人的医疗和养老需求不断增加。医疗卫生和养老服务一体化（以下简称“医养结合”）的模式近年来在我国兴起，医养结合模式能有效满足健康养老的需求。在部分发达国家中，如日本和英国，他们的医养结合模式已经形成了较为完善的体系，并且在实践中验证了该种模式的成果。我国目前的医养结合模式的发展还处在初级阶段，该模式的发展要充分考虑我国的具体国情，不同的资源配置模式适合不同情况的老年群体。通过总结国外发达国家医养结合的经验，分析我国医养结合模式资源配置出现的问题，探索医疗卫生和养老服务资源配置的有效方法，对我国医养结合模式的发展具有重要意义，是解决人口老龄化问题和健康养老问题的重要实践。本文对我国的医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式进行研究，通过对比国外发达国家的医养结合资源配置模式，总结我国现阶段中该模式的资源配置出现的问题，最后提出相关的政策建议，有利于促进医养结合模式的发展。1.2医疗卫生和养老服务一体化模式概念界定文件《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提及了现阶段要加快推进医养结合进程，表明了国务院重视医养结合发展的态度。医养结合指的是医疗卫生和养老服务的资源有机融合的模式。若两者独立分割，老年人的养老方式就会趋向单一化，不符合现代化的健康养老需求。“医”是指疾病的预防和治疗，“养”是指日常的护理。1.3研究方法1.3.1文献研究法通过查阅有关医养结合模式的相关文献，分析国内外医养结合的基本情况和相关资源配置的模式，提炼出我国医养结合模式目前存在的不足，最后列举出优化医养结合资源配置的建议。1.3.2模型分析法运用SWOT分析模型，从优势、劣势、机会和威胁四个角度对我国医养结合模式进行分析，有利于更全面地了解不同资源配置模式的现状。1.3.3案例分析法通过查阅文献，找出国外成功的医养结合资源配置的案例，并对案例进行分析提炼。

2文献综述医养结合模式的概念近年来在我国兴起，目前在全国各地均有初步的实践，关于医养结合的研究文献层出不穷。虽然医养结合模式是目前养老方面的热点话题，但是因为在我国发展的起步时间晚，因此相关的文献数量也相对比较匮乏。2.1医养结合模式概念界定查阅相关的文献可知，在关于医养结合的定义研究中，何敏（2015）认为，医养结合模式是指在养老机构中新增医疗资源，或是养老机构和社区、医院进行合作，重视医养结合中的养[1]。郭东（2005）认为医养结合是一种医疗与养老融合的新型护理模式，使老年人能在同一机构中得到医和生活照顾等服务[2]。杨哲（2016）认为医养结合是把医疗和照护融合在老年人的日常生活中的新型“养老—护理”服务模式[3]。王素英（2013）认为应在原有的养老覆盖范围的基础上，将医疗资源融入进去。需要重视老年人群的养老服务覆盖率，重视“养”的作用[4]。2.2国外医养结合模式分析在关于国外医养结合模式的研究中，佘瑞芳（2018）认为资源的整合性、养老服务的集中性和服务的连续性是国外医养结合模式的特点，同时完备的法律体系和专业的人才供给是医养结合模式的基础[5]。熊升银（2019）认为在发达国家的医养结合模式中，在注重加强建立和完善法律法规的同时，更注重提高医疗服务人员的专业化水平[6]。习开冉（2018）认为日本医养结合模式中的养老机构设置由政府主导，引入市场竞争机制的模式是日本医养结合模式的特色[7]。陈宁（2017）认为瑞典的老年福利政策和政府对养老服务的高度重视促进了医养结合模式的发展。2.3我国医养结合模式发展面临的制约因素对于目前我国医养结合中面临的问题，杨哲（2014）认为我国医养结合模式中存在工作人员水平不足、管理结构分离等问题。邵德兴（2014）认为我国医养结合养老模式发展存在行政管理体制分割问题[8]。孙建萍（2011）认为我国具有医养结合性质的养老机构的服务、设施、收费没有设定统一的监管标准，相关的法律法规也不尽完善[9]。睢党臣（2016）认为我国的大型医院缺乏动力参与医养结合模式，医疗资源供给不足制约了医养结合模式的发展[10]。刘墨非（2011）认为目前的养老机构缺乏开展医养结合模式的条件，大多数的养老机构仅能提供基本的老年人照料服务，不具备医疗能力[11]。2.4对我国医养结合模式发展建议龚秀全（2016）认为解决医养结合中出现的问题需要从制度入手，着力发展护理保险，完善资源配置机制，为社区医护增能赋权[12]。王元元（2014）认为政府要引导养老机构和医疗机构资源的整合优化，正确定位医养结合机构的功能，建立双向转诊的制度，提高资源的利用率[13]。郑函（2019）认为医养结合机构应该完善基础设施的建设，为老年人提供温馨的养老环境，丰富老年人的文娱活动，促进医养结合机构的发展[14]。孙继艳（2016）认为要重视基层医疗资源的利用，居家养老应该和基层医疗机构相互补充，促进社区医养结合的发展[15]。根据现有研究文献来看，在对我国医养结合资源配置模式研究方面仍存在一定的空白，主要体现在对不同的资源配置模式缺乏辩证地分析。本文拟通过国外成功的医养结合模式案例进行研究，提炼国外医养结合模式取得成功的经验特点。同时，本文将从研究我国医养结合模式资源配置的现状入手，通过SWOT分析，总结出现阶段该模式优势和劣势，最后提出进一步完善医养结合资源配置模式的对策建议。

3.国外医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式医养结合模式近年来在我国兴起，但是在个别发达国家，医养结合的模式已经有较好的实践。日本、瑞典是典型的人口老龄化国家，由于他们较早步入人口老龄化社会，对医养结合模式已有较长时间的探索与发展。同时，他们根据不同的国情制定了不同的医养结合政策，在医养结合模式发展中已经形成了各自的特色。本章通过分析日本和瑞典的医养结合资源配置模式，并结合他们实践的案例，提炼出值得我们借鉴的经验做法。3.1日本医养结合资源配置模式分析日本是世界上老龄化率最高的国家，并且老年人口的增速也是排在世界第一位。根据相关的数据显示，2019年日本65岁以上的人口占总人口比例的28%，预计到2025年，该比例将进一步上升至30%，可见，日本面临着诸多人口老龄化问题带来的挑战。20世纪的60年代，日本就开始对养老模式进行改革探索，经过50多年养老模式制度的不断变革和发展，目前形成了完善的全民养老的体系。此外，日本老年群体间的互助养老的形式为长期护理模式增添发展活力。日本在医养结合方面取得的实践经验值得我们去学习借鉴。日本的护理保险制度和医疗保险制度两者相结合，形成了日本的医养结合体系，该体系对老年人提供多方面的医疗护理。日本的医养结合通过多元主体来提供服务，老年人可以根据自身需求选择合适的养老机构，而养老机构的合作医院与医疗护理水平是其选择的重要参考指标[16]。日本的养老机构与医院普遍具有合作的关系，患有慢性疾病或轻微病症的老年人，在养老机构内配备的医护人员可进行诊治。传统的居家养老是日本老年人普遍的养老方式，但是居家养老已经不能满足日趋新增的养老需求。日本的养老模式逐渐转变成家庭、社区和机构融合的模式。目前，日本具有医养结合性质的机构大致可分为两类，第一类是健康型养老机构，主要可供身体状况较好的老年人入住，在机构中可以进行相关的身体锻炼活动和获得日常所需的生活照料。第二类的养老机构具有看护的功能，主要为失能或行动不便的老年人提供服务，在机构内配置了介护士等专业的护理人员。还有一种模式为居家型养老，即身体健康的老年人选择在家养老，同时可享受上门的护理服务。日本的护理保险的范围覆盖了所有类型的养老机构，有效减轻老年人养老的经济负担，有利于实现“按需养老，按需护理”的目标[17]。日本政府重视养老，实施的介护保险制度有效减少了日本老年人的经济负担。在人才培养方面，日本的“介护士”培养制度值得我国借鉴学习，“介护士”是专门为老年人提供专业养老护理服务的工作人员，在上岗前必须进行培训，在通过国家的统一考试后才能获得职业资格，这种考核制度有利于提高养老人才的素质，提高了养老服务的质量。日本通过将近半个世纪的医养结合养老模式探索，目前已经形成了相对完备的医养结合的养老体系。其中的“按需养老，按需护理”能将养老资源效益最大化，通过老年人的具体情况配置不同的资源，大大提高了医疗和养老资源的利用率。同时，全面覆盖的护理保险制度为日本的养老模式提供了经济的支撑，减少了老年人的养老压力。严格专业的护理人才培养确保了养老服务的高质量化，高素质的医养结合服务人才供给促进了医养结合模式的可持续性发展。3.2日本医养结合的案例分析——以“新宿榉园”为例“新宿榉园”位于日本的东京，是一家以医养结合模式经营的养老机构，机构内大致可分为三个部分组成，分别是介护保险设施、残障者综合支援设施和其他房间。机构坐落于日本最大的城市东京，机构附近是住宅区和公园，幽静的环境为老年人提供舒心的医疗养老环境。机构内的介护保险设施可容纳100名老年人提供长期护理服务，另外残障者综合支援设施为行动不便的残障老年人提供服务，其中包括长期和短期的服务功能。因此在机构内，老年人可根据自身的实际情况选择符合自己的服务模式。“新宿榉园”为老年人提供高水平的医疗服务，通过与附近的三田医院及山王医院合作，如果老年人出现突发身体状况，可进行快速的诊断治疗，保障了机构内老年人的生命安全。机构内配备了理学疗法师和作业疗法师，他们的职责是根据老年人具体的身体状况制定康复计划，专业的指导和规划体现了机构在“养”方面的专业性。机构内的硬件设施完备，老年人可在机构内进行健身、烹饪等活动。机构不仅注重老年人的身体健康，也注重老年人心理层面的健康。机构的房间装修风格与当地的风土人情风格高度契合，着力为老年人营造一种家的氛围，突破了传统养老机构的风格限制。老年人在机构内都拥有属于自己的单人居室，居室内的风格和日本普通住宅的风格无异，在居室外面则有公用的客厅、餐厅和厨房，老年人可在公共的地方进行社交活动。除此之外，卫浴等生活实施均针对老年人的特点进行了特殊的设计，有效地满足了老年人的生活需求。“新宿榉园”是日本典型具有医养结合的现代化养老机构，多样化的护理服务满足了不同身体状况的老年群体的养老需求。养老机构与周边的医院合作，保障了老年人的生命安全，机构内温馨的环境加强了老年人的归属感，公共区域的设置促进了老年群体间的社交活动，不仅满足了老年人养老的生理需求，也兼顾了心理和精神方面的需求。3.3瑞典医养结合资源配置模式分析瑞典的人口老龄化程度高，60岁以上人口占全国人口的25%[18]。瑞典是典型的高福利的国家，政府重视医疗和养老产业的发展。瑞典在20世纪60年代建立了完善的社会保障体系。目前，瑞典的养老制度日趋成熟。瑞典实行覆盖全民的医疗保险体系，选择居家养老的老年人可以签约当地医院的医生作为固定的家庭医生，当患有普通疾病时可由家庭医生进行救治，如果重大疾病需要紧急治疗则要到医院就行就诊。瑞典的养老形式主要是居家养老、老人公寓和养老院养老[19]。在养老机构中的老年人需要支付的费用高低与个人的收入有关，在老人公寓中的基础设施完备，公寓内为老年人提供了锻炼和康复训练的场所，老年人也可以在公寓中接受诊疗服务。在瑞典的养老院里有专职的护士对老人进行专业的护理。居家养老是政府提倡的养老方式，为了使老年人在家中也能享受到和养老机构相同的待遇，瑞典政府设立了家政服务系统，老年人通过这套系统可随时呼叫相关的家政服务。瑞典的养老保险制度是老年人能享受高福利养老待遇的前提，瑞典的老年人可决定自己的退休时间，退休时间越晚，退休后获得的养老金额就越多，同时，瑞典老年人的退休金还与工作时期的平均工资挂钩，平均工资越高养老金的金额也会越高。政府设立的养老基金和“安全网”计划，保证了不同经济状况的老年人都能获得一定金额的养老金，相关数据显示，在瑞典大约有40%的退休工人将通过“安全网”计划得到政府补贴[20]。3.4瑞典医养结合的案例分析——以Ekbacken养老院为例瑞典的Ekbacken养老院位于松德比贝里，该养老院的规模庞大，院内有三栋现代化的高楼，每栋高楼都有不同的养老机构负责运营，其中养老床位有89个，分别为不同身体状况的老人设置不同的养老床位，为患有老年痴呆症的老人专门设置了65个特别照顾型床位，普通老人的床位数为13个，短期护理的床位数为11个。机构内聘请的护理人员超过100个，护理人员的人数超过了老年人数。老人入住Ekbacken养老院前，需要向当地的政府申请，政府收到养老申请后，由专门负责老年人养老的管理机构进行综合评定，评定的标准包括老年人的身体健康状况和家庭情况。无论是居家养老还是在养老院养老都是政府统一安排，若老人前往养老院进行养老，老人需支付房费、护理费用和餐费，老人支付的费用方式分为两种，一种是老人自行付费，费用大约在9000-10000克朗之间，第二种是政府代替支付，支付的费用来源于老人的退休金。养老院内的每一楼层都有独立管理的小组，组内有护士长和当班护士，院内的护理人员都接受过专业的培训。在护理队伍中，只有护士长才有资格领取药品和发放的管理工作，负责给老年人用药的护理人员需要经过授权，且老人的用药情况和身体状况都需进行记录存档，确保老年人的用药安全。Ekbacken养老院和瑞典许多其他养老院类似，由私人公司进行经营。瑞典政府允许私人的养老院存在盈利空间，养老院的经营公司需要每年向政府提报预算和管理的计划。瑞典的养老机构引入市场机制，优胜劣汰的竞争机制有利于有效配置养老资源，保证了养老院的高质量发展。瑞典的Ekbacken养老院凭借完善的基础设施和人性化的管理体制，为老年人提供了高水平的养老服务。养老院与政府合作有利于资源的合理分配，适当引入的竞争机制提高了服务的质量。3.5国外医养结合资源配置模式的总结从日本和瑞典目前医养结合模式的发展情况来看，按需分配是他们在该模式中显著的特点。根据不同老年人的身体状况，选择不同的养老方式，不仅有利于让老年人接受适宜的服务，更有利于医养资源的合理配置。日本和瑞典都制定了从业人员准入门槛，进入养老行业前需要进行培训，保证了医养结合模式中工作人员水平的专业化。政府运行民间的资本进入养老市场，适当引入竞争机制促进着整个行业的发展。医养结合模式作为现代化的养老方式，瑞典和日本无论是在基础设施建设或是服务提供方面，都注重老年人的心理和精神文化方面的需求，全方位地提供养老服务成为了养老发展的主流。3.6国外医养结合资源配置模式的经验启示3.6.1发挥政府主导作用，合理配置资源医养结合的模式开展的基础是政府主导，医养结合模式涉及了政府、社会企业、非营利机构以及家庭等多个主体，需要政府进行统筹规划[21]。在瑞典的Ekbacken养老院的管理体制中，老年人养老方式的选择由政府统筹安排，养老的补贴金额由政府制定，有利于合理配置养老资源。医养结合模式中的资金划拨，基础设施的建设等由于公共服务的特殊性，需要政府来主导，才能发挥医养结合模式的最大效用。3.6.2鼓励民间资本参与，引入竞争机制日本和瑞典的医养结合的服务机构由私人企业承包，日本的“新宿榉园”和瑞典的Ekbacken养老院都是由民间资本运营管理。引入市场竞争机制，有利于提高医养结合机构的服务质量。在瑞典，符合进入医养结合领域的民间企业需要通过公开招标的方式进行筛选，提高了资本的准入门槛，有利于提高医养结合服务的质量。同时鼓励民间资本参与，有利于节省政府的财政支出，减少政府的资金压力。3.6.3以老年人养老需求为导向，按需分配资源在日本和瑞典的医养结合模式中，服务模式具有多样性，其中大致可分为居家养老、机构养老和社区养老。日本通过提供多元主体的养老服务，让老年人根据自己的实际情况进行选择，以具体需求为导向，健康的老年人选择居家养老，失能或半失能的老年人选择机构养老。在瑞典，通过政府对老年人的身体状况和经济状况进行评估，然后引导老年人选择适合自己的养老方式，体现了以需求为主导的理念。家庭、机构和社区养老都是医养结合模式的重要载体，根据老年人自身的实际情况出发，才能避免医养资源分配不均的现象。3.6.4重视专业人才的培养日本的医养结合的人才培养制度十分完善，日本政府重视医养结合的人才培养，医养结合中的工作人员上岗前需要接受培训，培训的资金由日本的政府和企业共同承担，在通过国家统一组织的考试后，护理人员才能进入相关的机构进行工作。在瑞典，养老机构内的护理人员都经过了专业化的培训。积极培养医养结合专业护理人员是发展医养结合服务模式的必经之路[22]。

4.国内医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式分析4.1国内医疗卫生和养老服务一体化模式现状截止至2018年，我国65岁以上的人口占总人口比例的12%，预计到2027年该比例将上升至14%，我国人口老龄化呈现加速的趋势。同时，养老的需求随着时代的发展呈现多元化的趋势，传统的居家养老模式的功能效用逐渐减弱，健康养老的需求促使养老方式发生改变[23]。近年来，我国兴起的医养结合模式有效提高了医疗资源和养老资源的利用效率，而且能降低家庭成员的养老负担，患有慢性病的老年人可在医院外的机构接受治疗，节省了医疗资源[24]。我国医养结合尚处初级阶段，作为一种新型的养老服务供给模式，医养结合模式的责任主体多样，如居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是相关的养老机构[25]。医养结合模式的多元化主体的特征可以更灵活地为不同情况的老年人提供养老服务，有利于医疗卫生和养老资源的合理分配。4.2国内医疗卫生和养老服务一体化模式发展趋势近年来，我国对医养结合模式高度重视，国务院颁布的各项文件有力地促进了医养结合模式的发展，为医养结合的发展确定了方向和给予了政策性支持，十九大报告中提出要积极应对人口老龄化，大力推进医养结合模式的发展，加快养老产业的发展。同时，我国各地区对医养结合养老模式的探索也不断深入[26]。随着有关医养结合的政策的出台，全国已有14个省市地区开展了医养结合模式的试点工作。其中，各地开展的医养结合大致可分为“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”三种模式。虽然从总体来看，我国的医养结合模式取得了普遍推广应用，但是存在着资源分配不均衡的问题。从供给方面看，医养结合模式的基础设施配套不完善、工作人员缺乏专业性、投资成本高但资源利用率低[27]。医养结合进程中“医”和“养”脱节的现象较为突出。4.3.医养结合的资源配置模式概述及SWOT分析从我国目前医养结合模式的发展程度来看，虽然各地区的医养结合模式的资源配置存在一定的差别，但从总体上看可分为整合照料、联合运行和支撑辐射三种模式。下文将对三种资源配置模式进行概述，并采取SWOT方法进行分析。SWOT分析方法从优势、劣势、机会和威胁的四个角度入手，有利于总结出我国医养结合模式目前发展的有利条件以及影响其发展的消极因素，并结合目前政策环境等方面分析出医养结合模式未来发展的机会和威胁。运用SWOT分析法的目的是准确、全面和系统地分析医养结合三种资源配置模式，从而提炼出现阶段该模式的弊端，并根据相关的分析结果提出优化建议。4.3.1整合照料的资源配置模式整合照料是指在一个机构中同时配备了养老资源和医疗资源模式。目前，在医疗机构中设置养老机构的较为典型的例子是重庆市青杠老年护养中心。机构内设置共设置了8000张医疗养老床位。老年人在机构内可以进行养老、锻炼和诊疗等服务，是具有医养结合功能的新型养老机构。护养中心内提供了大量可供老年人休闲娱乐的设施，同时还有完善的医疗保障，护养中心内配备了多个科室，并24小时有医生进行值班。机构内还配备了专业的护理团队，老年人能享受专业的护理服务。老年人在机构中的费用支出属于医疗保险的报销范畴，老年人在机构中疗养和护理的费用可按一定的比例进行报销，降低了老年人的养老负担。位于青岛的福山老年公寓是现代化的养老机构，该机构集合了医疗、养老和护理的资源，是在养老机构中配置医疗资源模式的实践。机构现入住约800余名老年人，面向服务的群体是失能或半失能的老年群体。在老年公寓内设置了生活照护区、养医区和专护区，通过养老资源和医疗资源结合互补，有效地提高了公寓内老年人的生活质量和健康水平。老年公寓内的医师由当地医院成立的医养科派驻，且医养科属医院管理，医师进入老年公寓即代表医院对老人提供医疗服务。老年公寓内设置了培训中心，护理人员需要在培训中心中接受培训，并在上岗前取得资格证书，完善的培训考核机制提高了护理人员的专业性。青岛福山老年公寓在医养结合模式的探索中取得了一定的成效，在传统的养老型老人公寓中取得了突破，形成了医养一体、现代化、专业化的特色。4.3.2整合照料模式的SWOT分析优势：该模式基于在现有的医疗和养老资源的基础上进行有机融合，传统的医疗机构中融入养老资源。老年人在机构内便可进行医疗和养老服务，医疗和养老一体化的使老年人能更加便捷地接受服务。另外，在养老机构中增添医疗资源的方式在满足老年人康复护理的基础上，能提供基本的常见病和多发性的慢性病的诊断治疗，在养老机构中设置相关的医疗资源是易于推广的模式，该种模式实行的门槛低且实施的效率高。劣势：由于优质的医疗资源集中在三甲医院，三甲医院的医疗资源利用率高，且床位的压力大，在三甲医院中配置养老资源的动力不足。而在基层的医院由于基础设施、人才紧缺、资金短缺等问题制约着该模式的发展。在养老机构中配置医疗资源的模式，医疗资源是属于增量的资源，仅能满足部分常见的基础疾病，且能提供医疗资源的私人养老机构的收费普遍较高，若在公立的养老机构中实施该种模式，国家则要进行较大的资本投入，增大财政支出的压力。威胁：医疗资源分配不均衡，优质的医疗资源普遍集中在大型的三甲医院，基层医疗机构对老年人的吸引力不足。“医”和“养”的界限缺少准确的评估标准，不利于医保报销体系的统一。在养老机构中配置医疗资源，将会增加养老机构的成本，小型的养老机构难以引进高质量的医疗资源，民营的养老机构配置医疗资源需要到相关部门进行申请，其中涉及双重管理的问题，需要医疗和养老的主管部门在管理上密切配合[29]。机会：近年来，国家在政策层面鼓励在医院中配置养老资源，并提供相应的补贴和优惠的政策，减轻了医院的资金负担。2014年国家卫计委发布了文件《关于加强老年健康工作的意见》中涉及鼓励养老机构内引进医疗资源的内容，并提出优惠鼓励政策，重视人才的培养，对在养老机构中工作的医疗人员提供资金奖励，有利于吸引更多医疗领域的专业人才到养老机构中工作[30]。4.3.3联合运行的资源配置模式医养结合中的联合运行的模式是养老机构和医疗机构的一种合作的模式，通过医疗机构和单个或多个的养老机构签约，建立双向转诊的制度，老年人可在医疗机构接受诊疗服务，后期的康复及养护服务可以在养老机构中进行[28]。北京双井恭和苑是北京市医养结合试点机构，该机构的运营模式是联合运行。双井恭和苑属于民营性质的养老机构，机构内的养老设施齐全，能全方位满足老年人的养老需求，同时该机构和北京市急救中心建立合作，并与周边的医院建立了双向转诊的制度，保障了老年人的生命安全。4.3.4联合运行模式的SWOT分析优势：医养结合中的联合运行模式，指的是在原有医疗和养老资源的基础上进行有机融合，形成资源互补、节约资源同时可以减少运营成本的作用。养老机构和医疗机构通过双向转诊模式，老年人可直接在任一机构中转诊至另外的机构，省去了排队挂号的步骤，节约了时间成本。劣势：联合运行模式在部分地区可能会出现资源配置不均衡的现象，因为该模式是在原有的养老资源和医疗卫生资源的情况下运行的，因此在部分地区的医疗资源紧缺的情况下，会出现医疗资源供给不足，提供的医疗资源水平低下的现象。由于医疗机构的医护人员数量没有增加，在养老机构中配置医疗资源会增加医护人员的负担，导致效率低下。威胁：目前，医养结合处于初步阶段，联合运营的机构监管界限不清晰，产权划分不明确。由于联合运营模式的特殊性，在现阶段，养老机构配置的医疗资源质量和机构本身的级别有关，高端的养老机构与三甲医院合作是常态化，导致了部分中低端的养老机构医疗资源供给不足。机会：中央颁布的文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出支持医疗和养老机构建立合作的机制，倡导健康养老。该模式的可行性较高。4.3.5支撑辐射的资源配置模式支撑辐射的模式是指传统社区性质的养老机构与周边的医疗机构进行合作，建立“助医”的制度，老年人可在社区或家中享受日常的养老服务，当需要医疗救治时，可联系定点的医疗机构进行上门诊疗。长沙市天心区采用的是支撑辐射的养老模式，该区是医养结合模式的试点区县。该区政府投资了1.5亿元建立了养老服务中心，养老中心内配备了400个养老床位和医疗机构。该区政府在每个社区中投入1000万元作为建设医养结合机构的资金，计划至少在每个街道建设至少一件的日间照料中心。辖区内的医疗卫生机构和养老机构具有一对一的合作模式，由医院、疾控中心、妇幼所、社区的卫生服务中心组成的专业医疗团队，为老年人提供家庭医生的签约服务。对于患有重症、失能、半失能的老年人，通过政府购买的方式为他们提供定期体检、护理等医疗服务。目前，天心区依托医疗机构的资源办养老，在辖区内共有643张的养老康复床位，能够满足大部分老年人的健康养老需求。4.3.6支撑辐射模式的SWOT分析优势：支撑辐射的医养结合模式的覆盖范围较广，且具有一定的灵活性，可以针对不同情况的老年人提供不同层次的护理疗养服务。该模式能利用闲置的医疗卫生资源和养老资源，提高资源的利用率，医疗卫生服务由医院提供，有利于优化管理，同时基层医疗机构作为医疗资源的补充，有利于资源的合理分配，避免出现滥用大医院优质医疗资源的情况。社区、家庭和养老机构三者协同，能为老年人提供更加舒适的养老模式。劣势：该模式对医疗机构有较高的要求，医疗机构附近需要有人口较多的居住区才能发挥支撑辐射的作用。在该模式下，医疗报销的问题尚未解决，如居家养老的老年人上门诊疗等费用报销问题复杂。威胁：目前，社区、居家和机构的一体化体系还未建成，支撑辐射模式缺乏协同性，相关的法律法规还未健全，资源分配不均的现象影响着该模式执行的效果。机会：以社区为依托，加上近几年政策的支持，如《社会养老服务体系规划(2011－2015年)》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》等鼓励支持社会力量参与养老服务，为支撑辐射的模式提供了有利条件。4.4我国医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式的存在的问题4.4.1医疗卫生机构和养老服务机构结合效果不佳虽然医养结合模式在我国各地均已试行，但是从具体的实行情况来看，效果欠佳，“医养脱节”的现象影响着政策的实施。在医疗卫生资源供给方面，由于基础设施和专业人才等条件的制约，提供的医疗服务较为简单。健康养老的刚性需求缺口较大，不同健康状况老年人群健康养老需求差异也较大[31]。养老服务和医疗卫生资源缺乏有效配置，“重治轻防、重医轻养”的现象普遍。4.4.2缺乏有效的管理体系，相关的法律法规不健全医养结合不仅是医疗卫生资源和养老资源的结合，同时也需要相关部门的结合管理。在目前的管理范畴来看，医疗卫生机构属卫生行政部门管理，养老机构属民政部门管理，在医疗卫生和养老服务实行资源一体化时，需要多个管理部门合作，加大了监督管理的难度。在医养结合的进程中，我国医养结合管理存在“多龙治水”的现象，部门权责界定不明晰，职能交叉，条块分割严重[32]。相关的政策在实施中可能难以到位，导致监管难度增加。4.4.3养老机构配置的医疗卫生资源不足我国大部分的养老机构早期缺乏对医疗资源的配置规划，在实施医养结合政策时，机构内落后的基础设施难以匹配新增医疗资源。养老机构对医疗人才的吸引力不足，缺乏专业医疗卫生人员，不利于老年人获得优质的医疗和护理服务。医疗服务的开展对硬件具有较高的要求，养老机构硬件条件差制约了医疗服务的供给质量，影响了医养结合的效果。4.4.4机构准入门槛高医养结合的模式需要在具有一定规模的养老和医疗机构中才能实施，在养老机构中，一般为公立的养老院和个别高端的私立养老院才具有开展医养结合模式的资格，在医疗卫生机构中，大部分具有资格的是当地的三甲的医院，而三甲医院本身接收的患者较多，医院负担过重，因此在医院内开设养老床位和疗养服务等动力不足。基层的医疗卫生机构由于规模较小、专业人员不足、资金少等原因制约着医养结合模式的开展。

5我国医疗卫生和养老服务一体化资源配置模式的优化建议通过对我国医养结合模式现状的分析和资源配置模式的梳理，发现医养结合模式中存在养老机构和医疗机构结合效果不佳、相关的法律法规有待完善的问题，笔者认为优化医养结合模式可以从以下几个方面入手。5.1加强政府主导地位，引导资源合理配置要发挥政府在医疗卫生和养老服务一体化资源配置中的主导地位，让医养结合模式健康平稳发展，将医养结合作为长期的发展规划战略，要根据当地的医疗卫生和养老资源的分布情况，对资源进行合理配置，改善供需失衡的局面。各地政府要合理引导资源的布局，使医疗卫生资源和养老资源能够有效地结合，提高资源的利用率。政府要贯彻落实国务院颁布的一系列促进医养结合发展的政策，要进一步制定与完善扶持政策，优化实行一体化配置模式的发展环境和竞争环境[34]。适当引入市场机制，鼓励民间资本进入医养结合的领域，通过竞争有利于提高医养结合模式的效率，促进医疗卫生和养老服务一体化资源配置的优化。在加强政府主导地位的同时，要适当的简政放权，精简医养结合的相关审批流程，制定优惠政策，改善医疗机构和养老机构资金不足的问题，引导资源合理配置。5.2建立和完善医养结合的制度管理体系从管理主体来看，医疗卫生机构和养老机构分属不同部门监管。在医养结合模式的进程中容易出现重复管理、管理主体不明确等问题，阻碍了医养结合模式的发展。各部门应该协同合作，明确各方职责，避免出现“多龙治水”的局面，建立部门间的分工合作机制，加强沟通，各司其职，明确管理主体。在其他老龄化程度高的发达国家，在医疗保险保障制度方面都普遍有着完善的政策体系，并有法律法规加以支撑。如日本目前实行的介护保险制度值得我国学习借鉴。在日本的介护保险制度中，对不同身体健康状况的老年人配置了不同的护理服务，合理配置养老服务和医疗卫生资源，这对我国医养结合模式的一体化资源配置有启示作用。我国老年人口数量持续上升，根据我国目前的国情来看，家庭中年轻人的养老负担较重，而目前只有在医疗机构中支付的费用才纳入医疗保险的范围。半失能或失能的老年人在医院中支付的护理费用不列入医保报销范畴，长期的费用支出增加了家庭的养老经济负担。政府制定长期的护理保险制度，将老年人的养护费用，包括在养老机构或医疗机构内产生的医疗和护理费用纳入医保体系是长期趋势[33]。5.3引入市场竞争机制，提高养老机构服务质量养老机构引入医疗资源，需要提高养老机构的硬件水平，目前我国的养老机构普遍存在设施老化、资金不足等问题。适当引入市场竞争的机制，允许民间资本进入养老市场，通过发挥市场优胜劣汰的机制，提高养老机构的服务质量。完善养老机构基础设施，有利于机构引进医疗资源，促进医养结合模式的发展。5.4降低医养结合准入门槛目前，开展医养结合模式的医疗和养老机构都具有较高的门槛，一般只有三甲医院和大型的养老机构才具备开展医养结合模式的条件。政府部门应该要适当降低医养结合模式的准入门槛，提高医养结合的覆盖率。基层的医疗机构可与当地社区养老服务相结合，社区附近的医院可与社区中居家养老的老年人签约，提高医疗和养老资源的利用效率。5.5加强专业人才的供给，提高从业人员素质重视相关人才的培养和鼓励人才就业是发展医养结合模式的必要前提[35]。当前养老机构中的从业人员专业水平偏低，只有极少数的工作人员具有专业的医学护理知识和技能，难以满足医养结合中老年人的医疗护理需求。日本的护理人员培养体系完备，养老机构中的护理人员均要求通过国家统一的考试，获得了“介护士”资格才能进入机构工作，保证了从业人员的工作质量，有利于为老年人提供专业的医疗护理的服务。我国可借鉴日本的从业人员考核机制，医疗护理人员需持证上岗，在相关的高等院校中设置医疗护理的专业，培养专业的医护人才，提高从业人员的专业性。

6总结医养结合是缓解人口老龄化问题的有效模式。随着老年人口数量的不断增多，社会面临的养老压力日趋增大，家庭的养老负担也在增加。医养结合模式的开展符合健康养老的需要，有效地缓解了家庭、社会的养老压力。国外的部分发达国家的医养结合的成功实践表明，该种模式是具有可行性的，我国目前的医养结合尚处初级阶段，在该模式探索的过程中必然会出现问题，推进医疗卫生和养老服务一体化模式的持续发展，需要政府、社会、医疗和养老机构等各方主体相互配合。医养结合模式在我国有需求、又有政府推动，健康老龄化势在必行[36]。

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