缺血性脑血管病全脑血管造影术操作规范(讨论稿)

缺血性脑血管病

全脑血管造影术操作规范

（讨论稿）

1.国内各培训机构造影方法不统一，医院内参与脑血管造影的科室众多：放射科血管外科神经外科心内科神经内科

2.缺血性脑血管病不同于出血性和其他性质的脑血管病，病人年龄往往偏大，血管常有不同程度的动脉粥样硬化斑块，操作不当易出现硬化斑块表面栓子脱落。缺血性脑血管病造影规范的意义参考资料《介入神经放射诊断治疗规范》－中华医学会神经外科分会、中国医师协会神经外科分会、中国医师协会神经内科分会全军脑血管病中心主任、上海长海医院神经外科主任、博导刘建民教授言传身教纪录2005美国强生医疗学术中心神经介入培训资料2006卫生部－波士顿科学公司神经介入培训资料2005上海《颈动脉狭窄论坛》会议资料《缺血性脑血管病介入诊断与治疗》姜卫剑编遵循原则原则安全省时经济全面病人安全造影医师安全

不遗漏各段脑供血动脉和颅内静脉窦，显示病变血管及代偿情况术前准备术前用药药物准备器械准备病人准备签订协议辅助检查病史术前准备了解病史查体辅助检查1、是否是责任血管2、血管的听诊3、注意：双侧挠动脉搏动TCD、CT、MRA等现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）脑供血动脉听诊合适的听诊器-钟型听诊器抗干扰型好听诊区颈动脉椎动脉锁骨下动脉眼动脉

胸锁乳突肌平甲状软骨的水平，为颈动脉分叉区，其上为颈内动脉听诊区，其下为颈总动脉听诊区

骨间穿行动脉，胸锁乳突肌后缘，C2、3水平锁骨下动脉听诊区：锁骨上窝最低处锁骨上窝最低处轻轻闭上眼睛，听诊器放在眼球上听到杂音来源有三个，眼动脉、海绵窦漏、颈内动脉狭窄术前准备实验室检查血常规肝、肾功能丙肝三项PT、INR、APTT心电图胸部X线检查术前准备手术协议书客观有效性客观地介绍手术情况、获益、风险。病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印术前准备病人准备双腹股沟备皮术前6h禁饮食术前保留导尿器械准备穿刺针、动脉鞘、Y形阀、三通阀、超滑导丝、连接管、注射器、高压注射器造影管：猪尾管、单弯管、西蒙2型、猎人头2型

术前准备药物准备药物剂量非离子型造影剂200ml0.9％氯化钠500ml×2软包氯化钠1000ml×22%利多卡因10ml鱼精蛋白2支肝素钠4支降压药抗过敏抢救用药物术前准备术前用药术前3h尼莫同静脉微量泵3ml/h、鲁米那0.1肌注、碘过敏试验：术前造影剂1ml静脉注射，15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等静脉通道平衡盐液500ml操作程序操作程序一体位消毒铺无菌单冲洗与抽吸穿刺置鞘肝素化吸

病人仰卧于导管床，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍

由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45°角暴露右、左穿刺点。穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板

肝素盐水冲洗：穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝（）。连接：冲洗管、Y形阀、三通，抽吸：2%利多卡因，抽吸：造影剂并接高压连接管

优先右侧股动脉穿刺：以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1~1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30~45°

喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管10滴/min左右持续冲洗

置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重kg×2/3＝肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后再1h分别给10mg主动脉弓部造影①连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下将猪尾管置于升主动脉②摆体位左侧斜30~45度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂20~25ml/秒，总量25~30ml，压力700kpa投照③进泥鳅导丝撑开猪尾管头端，撤出猪尾管弓上血管造影

原则上先做已知病变血管也可由右侧向左侧依次造影或导管进入那条血管，做那条血管根据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管5F单弯管、猎人头管2型、西蒙管2型颈总动脉

①

肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部

②摆体位到标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中，一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300pa，投照，如发现血管重叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度（一般45度）再次投照颈内动脉正位侧位①如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段(红绿灯原则)，导管置于颈总动脉造影，一般造影剂5~6ml/秒，总量6~9ml，压力200pa，投照②若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦上缘，撤出导丝，摆体位，侧位：上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位＋汤氏位：上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压力200pa投照锁骨下动脉无名动脉或左锁骨下动脉开口作路径图,如有锁骨下动脉狭窄即投照,一般5ml/秒，总量7ml，压力200pa。如无狭窄即上导丝，将造影管头端置于椎动脉开口近端行椎动脉造影椎动脉造影椎动脉开口正位侧位路径图下造影管沿导丝到椎动脉开口近端，撤出导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏位并对侧斜），一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压力300正位时头颅位于屏幕正中，，一般造影剂4~5ml/秒，总量6~7ml，压力300侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影剂量及压力同正位注意事项须注意的问题肝素化双冲洗导丝导管全面病变血管测量钢球拔动脉鞘预防感染手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按1:1～1.5中和术中持续双冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段。根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏发现狭窄病变后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位，多角度投