普外科常见急腹症诊疗

普外科常见急腹症的诊断和治疗定义急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。爆发型(min)脏器破裂或动脉瘤、宫外孕破裂等进展型(1-2h)内脏穿孔、胰腺炎、脏器穿孔肾绞痛、肠绞痛等渐进型(nh)阑尾炎、崁顿疝、低位肠梗阻、泌尿科或妇科疾病间歇发作型肠梗阻、肾绞痛等概述特点：发病急、进展快、变化多、病情重、易误诊误治。早期诊断---治疗关键，部分是自限性，部分有生命危险，若误诊后果严重。综合判断、综合分析---鉴别诊断。病史、体格检查、既往史、化验检查等病例浅析患者性别：女年龄：56岁

简要病史：右上腹及右侧背部疼痛半个月。右侧背部及右上腹疼痛，夜间尤甚，疼痛呈针刺样，闪电样刺激痛。体格检查：生命体征平稳，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，无反酸、嗳气，无大便干结，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，睡眠欠佳。胃纳一般。

辅助检查：血常规：未见明显异常。心电图：未见明显异常。彩超：胆囊结石。临床诊断：1、右侧腹部、背部疼痛查因：胆囊结石

治疗经过：外院门诊予以抗炎、制酸、利胆等治疗，治疗3天未见好转；后辗转多家医院问诊，及患者在家中予以口服药物治疗（具体药物不详），效果欠佳。病例浅析2周后患者来诊，自诉症状同前。体格检查：右侧背部及右侧上腹部可见散在的疱疹，周围带有红晕，疱疹中间结痂，无渗液，时有瘙痒，心音稍低钝，心律齐，腹部查体未见异常。诊断：带状疱疹，予以抗病毒、增强免疫力，能量支持治疗半个月，症状明显减轻。诊断思路诱因油腻食物-胆道，暴饮暴食-胰腺，剧烈运动-肠扭转饱食后-穿孔，外伤后-脏器破裂等。疼痛部位、性质、程度转移痛、放射痛伴随症状停止排便排气-肠梗阻，小儿腹泻果酱样便-肠套叠，臭味血便-急性坏死性肠炎，经期推后-宫外孕，月经中期-黄体破裂，尿急尿频尿痛-泌尿系，贫血休克-出血等。腹痛原因内科性：先发热后腹痛或胃肠道症状；腹痛多无固定部位，程度轻，腹膜刺激征弱。外科性：先腹痛，后出现发热等伴随症状。腹痛或压痛部位较固定，程度重；腹膜刺激征明显，可伴腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。妇科性：下腹部或盆腔痛为主，常伴停经、月经不规则，或与月经周期有关，阴道流血，白带增多等。病因分类1.急性炎症（临床最常见）2.急性穿孔或破裂3.急性出血4.腔道急性梗阻、绞窄或扭转5.损伤6.血管急性栓塞炎症急腹症特点持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。腹膜刺激征放射性痛晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。急性穿孔或破裂特征突发剧烈腹痛，刺激性强的胃肠容物化学性刺激所致。恶心、呕吐腹膜刺激征肠鸣音早期减弱或消失感染性休克急性出血特征早期出现贫血，休克穿刺抽血不凝血腹痛程度轻-中度腹膜刺激征弱外力诱发腹、盆腔大量积液疼痛部位中上腹左上腹左下腹右上腹右下腹中下腹脐周腹内病变溃疡穿孔胰腺炎阑尾炎早期腹外病变心绞痛心肌梗死糖尿病酸中毒腹内病变胃穿孔胰腺炎脾区病变左膈下脓肿腹外病变心绞痛带状疱疹左下肺或胸膜炎腹内：左侧崁顿疝、乙状结肠扭转、结直肠癌，低位结肠穿孔腹外：左输尿管、输卵管、卵巢病变腹内直肠癌、异位妊娠、盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转腹外膀胱炎、急性前列腺炎、尿储留腹内：小肠梗阻、阑尾炎早期、憩室炎、肠胃炎腹外：化学性毒物如砷、铅中毒，药物性过敏等胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、肝脓肿、右膈下脓肿右下肺及胸膜炎、肺脓肿、肺梗塞、带状疱疹、肋间神经炎阑尾炎、肠梗阻、右侧崁顿疝、消化道穿孔、肠扭转、肠套叠、肠穿孔、肠结核、右半结肠肿瘤、回盲部淋巴结炎等右输卵管、卵巢、输尿管病变病例一患者性别：女；患者年龄：58岁；简要病史：入院前5小时突发上腹痛，程度能忍受，逐渐转移至右下腹、中下腹，程度逐渐加重，难以忍受。无恶心、呕吐，伴畏寒、发热。查体：体温38℃，以麦氏点及中下腹压痛、肌紧张、反跳痛明显，右上腹肋缘下轻度压痛，Murphy征弱阳性。左侧腹部软无压痛，肠鸣音弱。辅助检查：WBC1万2，N90%；生化：转略升高，血淀粉酶150U/L略升高。腹部B超：右下腹未见肿大阑尾，盆腔积液4cm，胆囊息肉样变，形态正常；肝胃之间微量积液1~2mm。腹部DR阴性。初步诊断：急性腹膜炎，急腹症：急性阑尾炎？胃肠穿孔？胆囊息肉、急性胆囊炎病例一按阑尾手术选择直切口，单纯阑尾炎表现，盆腔褐色积液700ml，探查妇科、末端小肠，触诊上腹部均未能确诊。老大出差不在的情况下，关闭切口中转腹腔镜探查。发现胆囊体部浆膜下胆汁肿（类似血肿），并缓慢渗漏胆汁。颈部、胆总管正常，行LC。术后放空胆汁，胆囊壁外观恢复正常。粘膜侧见2mm类似溃疡状粘膜缺损，漂浮物中见两粒2mm黄色胆固醇性息肉。术后病理：粘膜出血坏死伴穿孔。术后1周痊愈出院。确诊：急性胆汁性腹膜炎、胆囊粘膜出血坏死伴隐匿性穿孔、胆固醇性胆囊息肉、急性胆囊炎病例二患者性别：女；患者年龄：47岁；简要病史：患者7小时前无明显诱因出现腹部疼痛，以脐部为主，为持续性钝痛，变换体位后疼痛不缓解，未行特殊处理。而后疼痛逐渐转移至右下腹，为持续性锐痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，急来我院后以「腹痛待查」收住我科。查体：T37.6℃，P84次/分，R20次/分，BP111/72mmHg。心肺未及明显异常。腹平，右下腹腹肌稍紧，麦氏点压痛及反跳痛阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾无叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：WBC1万3，N89.8%，余无明显异常；肝肾功能电解质、血淀粉酶及肿瘤六项均无异常。心电图及胸片正常。腹部B超：右下腹混合回声团（卵巢来源待排，建议进一步检查）。腹部CT见图片。病例二病例二予以禁食水、抗感染、止痛及补液支持治疗，患者腹痛症状无明显缓解，且当天下午开始出现高热，最高39.4℃，当天请妇科会诊后，综合意见考虑腹腔镜探查。部分小肠与腹壁粘连，表面布满脓苔，分解肠粘连，显露腹腔空间，肝周、脾周、髂窝及盆腔均见黄色脓液，肠管粘连呈团，表面布满脓苔。分解肠粘连，显露子宫，见子宫表面布满脓苔，前壁一大小约3cm肌瘤样凸起，右输卵管增粗，呈腊肠样，质腐、脆，失去正常形态，增粗的输卵管包绕卵巢呈团块状，分解粘连中见卵巢与输卵管团块中大量脓液溢出，左附件形态正常。阑尾浆膜充血，疏松粘连与腹壁，未见穿孔。病检结果示：右侧输卵管粘膜慢性炎伴急性化脓性炎，局灶坏死。右侧破碎卵巢组织，间质出血显著。急性阑尾炎鉴别诊断急性阑尾炎—30余种鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性肠系膜淋巴结炎3、胆道系统感染性疾病4、结肠肿瘤5、克罗恩病6、异位妊娠破裂7、滤泡或黄体囊肿破裂8、卵巢囊肿蒂扭转9、急性输卵管炎和急性盆腔炎10、右侧输尿管结石11、右下肺炎和胸膜炎12、急性胃肠炎13、肠套叠急性阑尾炎—30余种鉴别诊断14、急性胃炎15、急性胰腺炎16、急性肝炎、胆囊炎17、急性冠脉综合征18、主动脉夹层19、自发性气胸20、肠结核21、肠梗阻22、肠扭转23、急性盆腔炎24、急性输卵管炎25、急性肾盂肾炎26、迈克尔憩室27、糖尿病酮症28、腹型过敏性紫癜29、缺血性肠病30、腹主动脉瘤31、溃疡性结肠炎32、睾丸扭转33、……体格检查视：一般状态、营养情况、面容、体位、皮肤、巩膜及腹部征象等。触：压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块及其特点，体温等。叩：鼓音、浊音、实音及对比其部位变化，移动性浊音，叩击痛等。听：肠鸣音、气过水声、金属音等。其他体格检查直肠指检：1.指套带血及粘液提示肠套叠、肠炎、肠梗阻或直肠癌；2.触痛明显有波动感提示盆腔积脓或积血。宫颈举痛饱满，后穹窿穿刺抽出不凝血，提示异位妊娠破裂、黄体破裂或卵巢囊肿破裂。化验检查三大常规，特异性指标（淀粉酶、脂肪酶，HCG等）X线检查彩超CTECG诊断性腹腔穿刺血管造影诊断及鉴别诊断检查无法代替快速准确的问诊及详细的体格检查腹痛的起始部位、部位变化、诱因、既往史、腹痛性质及伴随症状查体要详细，注意压痛位置及肌紧张程度、范围及肠鸣音情况等，视触扣听同等重要。快速问诊及查体初步判断疾病种类并排除相关疾病。警惕性不够患者女（无智障），23岁，未婚。因反复恶心、呕吐13天于2018-4-20由父母陪同来诊。自述无明显诱因下出现恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，无腹痛、腹泻、发热等。曾在当地诊所治疗（具体用药不详），症状无好转。9天前到当地县人民医院检查，腹部彩超未见明显异常。胃镜提示：浅表性胃炎并胆汁返流。予抑酸护胃及胃动力药物治疗，症状仍无好转。遂通过熟人前来求诊。查体：P142次/分，双侧甲状腺‖度肿大，质软，边界清，包膜完整，可随吞咽上下活动。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛。自述LeP为2018-4-18。辅助检查见图片。拟诊1.急性胃炎，2.甲状腺功能亢进。予抗感染及抑酸护胃解痉止痛和口服普萘洛尔、甲巯咪唑片治疗症状时好时坏。建议转省里最好医院治疗。到省顶尖附院就诊，在门诊拟诊甲状腺功能亢进治疗5个月，复查甲功正常，建议停药观察。警惕性不够于2018-12-4因下腹疼痛半天由母亲陪同来诊。追问病史自述上次就诊后无月经，患者母亲反复强调无怀孕。查体：膨隆如足月，下腹部可见妊娠纹。我当时无反对有无怀孕，建议先行彩超检查。彩超宫内妊娠，单活胎，因临产无法测胎龄。马上转产科办入院手续。半小时后顺产一女婴，外观无畸形。熟人看病患者，女，

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岁。因“右中下腹持续性疼痛

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小时伴阵发性加剧”，在某星期日上午，从外院急诊科转入患者女儿供职的某医院外科，外院腹部CT显示：消化道穿孔。患者女儿打电话请求本院外科主任来院加班做手术。本院外科主任碍于同事面子，在患者没有挂号、验血情况下，只询问了病史、简单体检后，便走绿色通道，进行了剖腹探查术。手术中见胃窦大弯侧有一米粒大小穿孔，给予了穿孔修补，大网膜覆盖。熟人看病手术后，麻醉师发现患者意识不清，没有睁眼活动，请内科主任会诊，考虑到患者高龄，基础疾病多，可能存在低血糖，急查血糖

1.3

mmol/L，便立即给予静脉注射和静脉点滴葡萄糖纠正。但患者神志依然不能恢复，进入植物人状态。本案反思1、当事外科主任忽视了本院职工家属与普通患者没有本质的区别这一基本医疗常规，因此，术前询问病史、术前针对性检查、术前讨论以及基本诊疗规范，不应因“院内职工”而省略，这是临床风险之大忌。2、当事外科主任在明知患者有糖尿病史的情况下，不问当日用药情况，也没有进行血糖指标检验，造成患者术后低血糖昏迷致植物人而后死亡，医方应承担主要责任。

3、当事外科主任对“本院职工”这一潜在的医疗纠纷对象，缺乏判断、注意和评估，故而，“以情感代替医疗规范”导致不良预后，患者家属（当事护士）因熟知医疗纠纷程序，而以怨报“德”放弃“情感”转而“积极”进行“维权”。教训深刻，令同行今后审慎与思考。本案反思4、患方家属（当事护士）没有经过医政科同意越级私请外科主任对危重患者进行手术，违背了“医院核心制度”之一《危重患者抢救制度》中关于“对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。”的相关规定，为此，患方家属(当事护士)应负有一定责任。5、患方家属（当事护士）作为医护人员应熟知医疗规范和常识，而其病发时为患者自行注射“优必林”并口服“文迪雅”的药物应提醒并督促外科主任进行相关血糖检测，