术后快速康复(ERAS)在胸外科手术中的应用

术后快速康复(ERAS)在胸外科手术中的应用目录前言优化术前准备围术期呼吸管理围术期液体管理围术期疼痛管理围术期管道管理围术期营养支持围术期体温的管理小结舒适化医疗概念的提出凯瑟琳▪库巴克(KatharineKolcaba)于1992年首次提出舒适化医疗的概念，指患者在就诊过程中享受的生理和心理双重舒适，帮助患者消除不适合疼痛，减少并发症，给予患者安慰、缓解焦虑，为患者提供相关知识，传播希望我国舒适化医疗现状舒适化医疗已成为我国临床医疗的重要发展趋势我刚又无痛治疗已达到国际领先水平开展程度远低于欧美发达国家根本原因是我国麻醉医师及其短缺，缺口超过30万舒适化医疗——全方位营造医院舒适环境技术尖端化管理科学化流程人性化设备现代化舒适化医疗服务1）医务人员要保持优质服务意识，为患者提供安全有效的医疗服务内容2）努力完善就医流程，建设温馨舒适的就医环境，让患者感受到接受治疗的方便3）关注患者的感受，尊重患者的各项权利舒适医疗舒适化医疗依归于大健康范畴要求拓展麻醉与镇痛服务领域，优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜和分娩镇痛、无痛康复治疗，将疼痛管理向基层延伸，探索居家疼痛管理模式，让患者享有更高质量、更加舒适的医疗服务舒适化医疗的必经之路——多学科协作(MDT)单科治疗看人生的病医学本质必经之路传统模式多学协作看生病的人人文关怀看生病的人前言01ERAS定义加速康复外科(ERAS)，又称快速康复外科(FTS)，最早由丹麦外科医生Kehlet在1997提出，是指在围手术期综合运用一系列有循证医学证据的优化措施，减少手术对患者生理、心理创伤，以达到减轻患者手术创伤应激反应，促进胃肠道功能恢复，减少术后并发症的目的02ERAS应用领域ERAS理念最早应用于胃肠外科。随着ERAS理念的提出与发展，骨科、妇产科、普外科等领域相继开展ERAS的临床研究ERAS在中国多个外科领域得到广泛的应用ERAS肝胆胰胃肠道骨科妇产科其它ERAS团队协作麻醉医师拥有技术优势，是探讨治疗的专家外科医师了解手术过程，掌握补救镇痛措施护理团队最贴近患者心理医师早期介入，缓解因心理因素导致的疼痛患者出院后，康复医师继续管理慢性疼痛，帮助患者顺利度过康复期前言REAS在胸外科手术中的应用现状2全球新发肺癌和食管癌病例数逐年增加，而中国的病例数约占有一半左右，故开展ERAS有其现实意义1研究证实，ERAS可以加速胸科手术的术后恢复，减少并发症并缩短住院时间然而，由于尚未有统一的临床规范标准，医患人员对于ERAS的依从性不高，从而使胸科手术ERAS的效果尚不确切。因此，对于胸外科ERAS的实施还需要更多的循证医学证据01.术前宣教02.03.04.优化术前准备肺功能术前评估与改善治疗基础疾病术前禁食05.预防性使用抗菌药物06.预防性抗深静脉血栓治疗07.数字创新技术术前宣教内容目的缓解患者紧张、焦虑等情绪，减轻机体应激反应，取得患者及家属的理解和配合，促进手术的顺利进行和术后恢复强调个性化宣教，重视患者的心理指导，并在术前通过口头或书面形式、视频影像资料放映讲解方式通俗易懂地讲解手术相关知识及围术期护理方式肺功能术前评估与改善肺功能评估与锻炼：吸烟者术前至少戒烟2周完善肺功能检查和血气分析，并行心肺功能运动试验入院后即教会患者腹式深呼吸并指导患者有效咳嗽、排痰教会患者正确使用呼吸训练器及激励式肺活量计建议患者进行平地步行运动及爬楼训练，若出现心慌气短等不适症状即停止肺功能术前评估与改善药物治疗：01040203抗生素：对于术后呼吸道感染风险较高的患者，如术前已有气道感染的患者，术前预防性使用抗菌药物糖皮质激素：围术期使用糖皮质激素可通过调控机体应激反应，减轻患者术后创伤应激，促进术后快速康复支气管舒张剂：临床常用支气管舒张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱药物，建议与糖皮质激素联合应用，有协同增效效应，并使肺部并发症更少黏液溶解剂：临床常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，能够减少肺部并发症的发生治疗基础疾病术前对患者的身体状况与疾病进行评估和调整，如监测血压、血糖，检查心功能等术前进行营养风险筛查适当治疗基础疾病，优化左心室功能，个性化控制血压、血糖，改善机体营养状态术前禁食缩短禁食时间，麻醉手术前两小时可以喝清饮料，术前2h口服400ml碳水化合物液体（如12.5%葡萄糖）有助于为患者提供能量，缓解患者饥饿、口渴、焦虑情绪，促进术前胰岛素生成，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率易消化的固体食物，像面粉及谷类食物，诸如面包、面条、馒头、米饭等，需在术前至少6h禁食不易消化的固体，主要是指肉类和油炸类食物，含有的脂肪和蛋白质比较高，在胃内停留时间比较长，术前至少8h禁食预防性使用抗菌药物(1)1)术中补充使用抗菌药物时，需要考虑药物的半衰期、手术时间及出血量的多少2)当手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物预防性使用抗菌药物(2)目前，对于术前是否常规预防性使用抗菌药存在争议有研究认为，术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率还有研究发现，术前预防性使用漱口液漱口，可以有效预防口腔感染和肺部感染也有专家指出，需要根据手术切口及患者情况决定术前是否预防性使用抗菌药物。清洁手术(I类切口)通常不需要预防性使用抗菌药，当存在感染高危因素如高龄、糖尿病等可预防性使用抗菌药。清洁、污染手术(Ⅱ类切口)和污染手术(Ⅲ类切口)均需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染的患者(Ⅱ类切口)，术前已开始治疗性应用抗菌药物的，不属于预防应用范畴有文献统计，术前未采取预防性抗血栓治疗的有血栓形成高危因素的患者，术后深静脉血栓形成发生率高达30%，致死性肺栓塞发生率近1%ERAS主张术前进行深静脉血栓(VTE)风险评估，Caprini评分>3或中、高危患者在手术前2-12h开始进行抗血栓治疗预防性抗深静脉血栓治疗(1)预防性抗深静脉血栓治疗(1)预防性抗血栓治疗间歇性空气加压(IPC)或弹力袜机械预防术后早期活动基础预防普通肝素、低分子肝素、阿司匹林药物预防预防性抗血栓治疗间歇性空气加压(IPC)或弹力袜机械预防术后早期活动基础预防普通肝素、低分子肝素、阿司匹林药物预防有研究指出,可通过手机应用程序及短信方式监测并改善患者术前生理状态，在术前使用数字创新技术如智能手机上的应用程序，它能与电子称、无线血压计、血糖仪、配备了运动跟踪仪的腕带或手表连接，使生理参数的变化趋势可视化，从而激励患者保持正常范围的体重、血压和血糖，并增加体力活动设置短信提醒，改善患者生活方式和饮食措施，管理风险因素；提醒病人服药或停药，有助于确保患者遵守术前医嘱，提高依从性Meta分析表明，数字应用程序和短信有助于增强上述术前准备措施的依从性，从而减轻体重，控制高血压，改善血糖水平，增强体力和戒烟数字创新技术肺保护性通气策略非气管内插管促进术后肺功能恢复围术期呼吸管理肺保护性通气策略的核心内容低潮气量通气（6~8ml/Kg）中度正压通气，即PEEP在5~8cmH2O优化肺复张性通气手法，即每小时3~5次，每次膨胀压力30~40cmH2O，持续时间3~5s对合并肺顺应性降低的老年患者，如老年COPD患者，应该优化肺机械通气期间的吸/呼气比，以使肺泡顺应性达到理想状态；对于合并术前高碳酸血症的患者，术中应尽量维持患者术前高碳酸状态，以维护肾脏长期代偿所建立的酸碱平衡状态定义：是指在区域麻醉(前锯肌平面阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞等)的基础上保留自主呼吸、辅以镇静镇痛的状态下行胸腔镜手术，开胸后形成医源性气胸，实现术侧肺塌陷，达到与双腔气管导管置入单肺通气同样的效果，有利于手术进行非气管内插管(1)优势：有研究显示，对拟行胸腔镜手术的患者采用非气管插管+保留自主呼吸+胸段硬膜外阻滞+静脉镇痛镇静+术中迷走神经阻滞的麻醉方式，按照ERAS理念完善围术期管理，可进一步减少对患者的创伤，使胸腔镜手术达到整体微创水平，有利于促进患者的术后快速康复，减少并发症，缩短住院时间非气管内插管(2)劣势：对麻醉管理的要求较高，且存在呛咳反应，术中出血、脓液可能会引流到对侧肺，造成严重播散，高二氧化碳血症，手术视野暴露相对不良，存在一定的中转全麻比例非气管内插管(3)术后第一天即可按照术前规范化肺功能锻炼方法进行肺功能锻炼，指导患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，配合物理治疗、雾化吸入、体位引流等，使患者咳嗽有力，提高肺活量，促进痰液排出，有效清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，降低并发症发生可使用超声电导仪和振肺排痰仪帮助已液化的粘液按照选择的方向排出体外诱发性肺量计训练也是一种简单有效的鼓励患者深呼吸的方法促进术后肺功能恢复概况目标导向液体治疗（GDFT）液体监测方法围术期液体管理2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识指出目前围术期液体治疗方案中小手术遵循限制性补液，即“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液，基础量为1～2ml/Kg/h，按需给予1～2L的补充剂量术中失血量可按1：1补充晶体液、胶体液和(或)血制品复杂性手术采取目标导向液体治疗方案使用血管活性药物治疗区域组织后血管扩张导致的低血压及液体补充首选平衡盐溶液概述一种个体化的液体治疗方案以血流动力学指标为补液目的实时监测围术期持续变化的指标进行个体化的液体治疗预防围术期血容量不足或过量减少术后并发症的发生改善患者术后转归GDFT(1)1）GDFT的目标是“理想的血容量”，即能使心脏每搏输出量(SV)或心输出(CO)达最大心脏前负荷的血容量2）根据Frank-Starling定律，目前绝大多数研究中的液体冲击方案为：每搏量变异率(SVV)或脉压变异率(PVV)大于13%时使用200-250mL的胶体液冲击治疗，直至PPV低于13%3）GDFT时需要对SV、CO及中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量和混合静脉氧饱和度(SVO2)等参数进行实时容量监测与管理，避免血管内容量不足或过量，维持期液体用量严格控制在1~2ml/(kg·h)以避免容量超负荷GDFT(2)有研究采用联合预防性α1受体激动剂(去甲肾上腺素、甲氧明和苯肾上腺素)的治疗方法，可以确保脏器具有合理的灌注压力，保护脏器功能，更好的实现目标导向液体管理的目标近年的一些研究表明，GDFT策略能为组织提供合适的灌注压和氧供，有效保护脏器功能，降低术中及术后并发症，缩短住院时间，改善病人愈后，促进病人康复等GDFT(3)液体监测方法目前液体监测指标有：血压、心率、平均动脉压(MAP)、尿量、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、每搏量(SV)、心输出量(CO)、脉搏压变异度(PPV)、脉搏灌注变异指数(PVI)、心指数(CI)、每搏量变异率(SVV)、血管外肺水指数(EVLWI)等核心是使用循环容量特异且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入目前对于上述参数的测量主要通过有创动脉血流或食管多普勒方法监测，存在有创、操作复杂等弊端，故新的无创血流动力学监测方法及决策支持工具开始出现围术期疼痛管理疼痛评估多模式镇痛镇痛方式镇痛药物胸科手术后疼痛的来源主要有:组织创伤组织的牵拉切除、切断肋骨分离肋椎关节术后的炎症反应神经损伤、被缝合、体位的影响胸管刺激术后需要咳嗽、咳痰、努力呼吸对神经的刺激伤害性刺激可经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统(CNS)围术期疼痛管理多模式镇痛定义：联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果同时减少阿片类药物的使用围术期疼痛管理镇痛方式：硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、静脉镇痛、肋间神经阻滞、肋间神经冷冻术、胸膜间镇痛、切口局部浸润、口服给药、皮下或肌肉注射给药及患者术后自控镇痛(PCA)硬膜外镇痛可获得良好的镇痛效果，减少术后应激反应、保护肺功能、减少全麻药物的用量、减少并发症和慢性术后疼痛的发病率，改善预后而缩短住院时间研究1经超声技术引导下神经阻滞成为热点技术，促进了椎旁阻滞的应用，有效减少并发症研究2周围神经阻滞术联合应用地塞米松，发现可以延长镇痛时间，并提出可能跟地塞米松等佐剂收缩血管、抗炎的作用有关研究3围术期疼痛管理多模式镇痛镇痛药物多模式镇痛遵循多种药物联合使用的原则，通过联合不同作用机制的镇痛药物使其镇痛效应协同或相加作用，而药物剂量及不良反应减少，从而达到最大效应/不良反应比镇痛药物包括局部麻醉药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁和选择性环氧化物酶(COX)抑制剂等对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物联合应用于术后镇痛，从而减少阿片类药物的使用联合口服使用抗惊厥药物普瑞巴林和抗抑郁药物度洛西汀也可减少疼痛和阿片类药物的使用围术期疼痛管理疼痛评估：目前疼痛评分方式主要为视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表对于镇痛效果评估，临床常用心率、血压变化、心率变异性、脉冲波的振幅、皮肤电导和脑电图信号等指标，但是这些独立的参数缺乏特异性和敏感性有研究将上述独立参数进行非线性组合，合成一个多维指数，即伤害性水平(NOL)指数，可区分伤害性刺激和非伤害性刺激，并能区分出阿片类药物的使用浓度，有可能成为疼痛评估的有力工具围术期疼痛管理引流管的选择与拔除是否使用胸腔引流管围术期管道管理导尿管胸腔引流管是否使用胸腔引流管胸腔引流管广泛存在于胸外科手术中，可与严重神经痛、导管连接相关问题以及导管移除后气胸发生率有关有研究显示，对于周围微小病变和健康肺实质的患者，胸腔镜下楔形切除术后不使用胸腔引流管是安全且有利的术后留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间多学科气道管理专家共识不推荐术后常规使用引流管，涉及胸膜腔闭锁、全肺切除及脓胸等手术推荐放置引流管，并主张在无漏气、肺复张的情况下早期拔除引流管围术期管道管理引流管的选择与拔除目前胸科手术常使用单管引流，将单管置于胸顶并应用侧孔，促进患者术后运动、减轻疼痛并提高患者术后舒适度有研究表明，16F引流管的引流效果与28F~32F相同，但不影响切口愈合，还能够减轻术后疼痛有研究提出，对于术后引流管的拔除也不一定要少于50~100ml/d，若无漏气，300ml/d也可拔除围术期管道管理1导尿管：传统全麻手术中常规导尿，目的是监测液体输入和脏器功能研究发现，术中留置尿管不但能导致患者麻醉期苏醒期躁动和不良事件，还可导致术后尿路感染和降低患者舒适度，并限制术后早期活动若患者无尿道外伤或手术史、中重度前列腺增生，估计麻醉时间小于4h，可不置尿管存在上述高危因素时，可在麻醉后置尿管，而在患者完全清醒前拔掉尿管围术期管道管理围术期营养支持术前营养支持术后营养支持营养支持治疗是指围术期通过肠内或肠外途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养素，改善患者营养状态，增强对手术创伤的耐受力，以促进患者早日康复合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生围术期营养支持根据患者个体情况设定每日营养目标，营养支持方式优先选择经口营养或肠内营养有研究结果显示，对严