浅谈眩晕的认识

浅谈眩晕疾病的认识眩晕的概念2眩晕是一种因空间定向紊乱所引起的运动错觉[1]，表现为自身或环境的运动幻觉，包括旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉[2]。美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会将眩晕定义为相对于地心引力没有运动发生却有运动的感觉，并将有这种感觉的患者诊断为眩晕疾病患者[3]。1.刘铤，内耳病．2版．北京：人民卫生出版社，2006．2.wartzR，LongwellP．Treatmentofvertigo．AmFamPhysician，2005．71(6)：1115—1122．3.euhauserHK，LempertT．Vertigo：epidemiologicaspects，SeminNeurol，2009．29(5)：473-481．眩晕疾病发病率Davis[4]研究发现前庭周围性眩晕是导致眩晕的最常见原因占所有眩晕患者的71%其中MD占1.0%~1.6%，BPPV占所有眩晕患者的34%。Sekine等对626例眩晕患者的统计结果表明，外周性前庭疾病占65％，中枢性前庭疾病占7％；最常见的外周性前庭疾病是BPPV，占32％，其次是梅尼埃病，占12％。眩晕疾病发生率较高，在我国达5％左右。

4.DavisL.Dizinessinelderlymen[J].JAmGeriatrSoc1994（42）：1184-1188.眩晕疾病的性别特征4德国的一项调查表明，中重度头晕在德国成年人群中的终生流行率为29．5％(女性36．2％，男性22．4％，n=8318)，女性患病率明显高于男性。国内刘博等对北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科门诊3432例登记患者进行回顾分析，发现女性发病多于男性(男女比例为1．00：1．27)，但20岁以下男性患者人数多于女性，其中15岁以下患者中男性337例、女性208例。眩晕疾病的性别特征国内外关于眩晕疾病流行群体性别特征的调查研究都表明：成人眩晕发病率与性别的关系密切，女性明显高于男性。儿童眩晕患者中男性多于女性，与成人相比，造成这种差异的原因或许与儿童期女性发育相对较男性快，以及女童神经系统发育的稳定性较好等有关。眩晕疾病的年龄特征刘博等就老年眩晕问题对60岁(含)以上老年人进行问卷调查，眩晕疾病的发病率24.3％，其中60—69岁组中的眩晕发病情况为27.0％，70—79岁为25.4％，80岁以上为14.6％；经相关性分析，年龄的增长与老年眩晕患病率之间无相关性。眩晕疾病的患病因素德国国家健康顾问中心随机调查4869名有中重度头昏或眩晕者分析高血压、耳鸣、糖尿病、高血脂、冠心病和长期激素治疗等前庭性眩晕和上述因素都存在显著关联性；但仅高血压、高血脂和耳鸣是前庭性眩晕的独立影响因素。眩晕疾病解剖学基础平衡三联：视觉、本体觉、前庭觉。视觉得知周围物体的方位，自身与外界物体的关系-需要“光线”的存在；本体觉使人时刻了解自身姿势、位置-“静态”位置觉；前庭觉辨别肢体运动方向，躯体所在空间位置-保持“动态”平衡。眩晕疾病解剖学基础前庭觉是平衡觉的重要组成部分；主要来源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路内；除了听觉外，内耳还参与平衡的调节过程，感受外界的运动状态与空间位置；迷路(Labyrinth)即内耳.深藏在颞骨岩部内.颞骨内的迷路11迷路，包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路包容着前庭感受器。1.骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗;2.膜迷路则由半规管、球囊、椭圆囊和内淋巴管构成。前庭感受器13迷路内的前庭迷路是一个对称器官；两侧前庭感受器存在着相互的空间关系；膜迷路主要包括半规管、椭圆囊和球囊三个功能部分；半规管的感受器是壶腹嵴，而球囊与椭圆囊则为耳石器；毛细胞为前庭感受器的基本功能单元；运动构成前庭感受器有效的生理性刺激骨迷路模式图骨迷路膜迷路半规管的功能半规管内充满着内淋巴液，内含感觉性毛细胞，构成了毛细胞纤毛随波逐流的互动模式；半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液的作用力最大；因此，半规管司理着各自平面上的头部旋转运动。椭圆囊与球囊耳石器椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着一种相同的感受结构，名为耳石器。自上而下，依次为耳石、耳石膜和毛细胞；其中，耳石系碳酸钙结晶形成的细小颗粒，覆盖在毛细胞的纤毛顶部；耳石膜则为粘多糖构成的膜状结构。耳石耳石器功能感受静态下的重心，司理体位的变化；主要感受头部的直线运动，其中球囊感受上下方向，椭圆囊司理左右，两者均感受前后方向的运动。动态平衡的调节无论半规管还是球囊与椭圆囊，感受器均处于液态的环境中，使得毛细胞对于头部的运动尤其敏感。壶腹嵴与囊斑均对加速度敏感，前者主要感受角加速度，而后者则司理直线加速度的运动；运动是前庭感受器的最有效刺激，运动诱发或加剧眩晕，多属于耳源性疾病。眩晕或平衡失调

当一侧的前庭功能亢进时，同侧躯干肌力低下，对侧相对亢进，造成身体向对侧偏倒，因此，身体的优势偏倒往往朝向眼震的慢相侧，即前庭功能低下侧。其原因就在于两侧前庭功能不对称时，双侧躯干肌肉张力可发生与前庭功能相反的改变。眩晕疾病分类眩晕可以发生在外周或中枢性前庭疾病；前庭系统的不对称性导致眩晕，当周围环境呈水平性旋转或明确的自我旋转感，多提示外周性病变，且多位于前庭终末器官。中枢性眩晕由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质或小脑的前庭代表区的病变引起。眩晕疾病分类眩晕主要分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕前庭性眩晕分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕眩晕疾病分类26前庭周围性眩晕主要包括以下几种常见疾病：良性阵发性位置性眩晕（

BPPV）、前庭神经炎、梅尼埃病MD、病毒性或化脓性迷路炎、特发性突聋、Hunts综合征、前庭性偏头痛、迟发性膜迷路积水、前庭阵发症、药物中毒性眩晕等等。良性阵发性位置性眩晕BPPV

良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发，也可以继发。Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征。Dix-Hallpike(1952)描述BPPV眼震6大特点1.体位试验时，患耳向下出现眼震2.眼震出现前有1~5s短暂时潜伏期3.旋转型眼震，快相向病变侧（向下之耳）4.持续时间约5~30s5.回到坐位时有反向眼震6.重复体位试验眼震消失有疲劳现象BPPV发病机制嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震BPPV发病机制管石症学说（canalithiasis）变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中；碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。BPPV的临床类型32后半规管BPPV

（PC-BPPV）水平半规管BPPV

（HC-BPPV）上半规管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)BPPV的临床特点33头位变化时出现眩晕（躺下、坐起、翻身）发作时间特点:不超过一分钟伴随症状：恶心、呕吐、心慌、乏力、出汗、面色苍白、腹泻等。无听力障碍、耳鸣及不稳感间歇期可有头昏、不稳感、头重脚轻感等听力检查及温度试验正常诱发实验Dix–Hallpike变位性眼震试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查。后半规管BPPV眼震的特点短潜伏期（一般1~5秒）；有限持续时间（一般<60秒）；患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相向上为后半规管BPPV，快相向下为上半规管BPPV）；管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。恢复坐立位时出现反向眼震；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性），少数病例为不疲劳性．诱发实验滚转试验(roll-maneuver)是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧水平半规管BPPV的眼震特点管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。BPPV治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗也逐步完善。BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失Semontmaneuver复位法40BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧Lempert翻滚复位法Kim法-上半规管BPPVBrandt-Daroff习服练习

其他治疗44药物治疗：BPPV合并其他内耳性疾病或系统性病变，或治疗后仍有残留的头晕、头昏等症状，可酌情使用改善微循环或营养神经药物作为辅助治疗。前庭康复治疗：用于治疗失败或治疗后遗留头晕、平衡障碍的患者。手术治疗：保守治疗无效，症状反复发作严重影响工作、生活且病史持续1年以上的患者可行后壶腹神经切断术或半规管阻塞术。治疗效果45统计我院在2014.6-2015.6确诊BPPV病人总数421人，门诊手法复位人数330人，有效率92.7%，其中一次复位治愈率在62.3%，部分病人需2-3次5.复位。住院人数91人，复位结合药物BPPV治愈率在88.6%。随访3月复发率在7.3%。梅尼埃病梅尼埃病定义梅尼埃病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。梅尼埃病的基本病理改变为膜迷路积水。梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志MD病因病因不明耳蜗微循环障碍内淋巴生成、吸收平衡失调膜迷路破裂变态反应、免疫反应与自身免疫异常病毒感染MD发病机理

耳蜗微循环障碍

内淋巴吸收障碍和分泌过多

变态反应等病因膜迷路积水MD发病机理蜗管和球囊积水-耳蜗症状膜迷路积水膨大，前庭膜膨大破裂，内外淋巴液混合，出现前庭症状后期内淋巴囊纤维化，上皮变性，耳蜗退变，出现不可逆改变。MD临床特点发作性眩晕，持续时间20分钟到数小时不等，可伴有植物神经功能紊乱症状。耳聋：波动性听力下降。早期可呈现低频听力下降，后期出现不可逆的高频听力下降。耳鸣：可能是最早的症状，早期低调性，后期高调性，发作时加重，缓解期减轻。耳胀闷感：耳内胀满、沉重、压迫感，严重发作时有可能被忽略。确定诊断反复发作的旋转性眩晕,持续20分钟至数小时,至少发作2次或2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降，听力波动,随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。耳鸣、耳胀满感。间歇性或持续性,眩晕发作前后多有变化。排除其它疾病引起的眩晕。可疑诊断仅有一次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀闷感。发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟至数小时。听力正常，不伴有耳鸣及耳胀闷感。波动性低频感音性听力损失。可出现重振现象，无明显眩晕发作。符合以上任何一条为可疑诊断。临床分期-中华医学会早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力下降中期：间歇期低、高频率均有听力下降晚期：全频听力下降已达中重度以上，无听力波动现象。临床分期-美国55Ⅰ期平均听阈≤25dBⅡ期平均听阈26-40dBⅢ期平均听阈41-70dBⅣ期平均听阈>70dB听阈为0.5、1、2、3KHz的平均听阈辅助检查听功能检查：纯音测听、声阻抗、耳声发射、耳蜗电图、甘油实验、ABR前庭功能检查：眼震电图、冷热实验、旋转实验、HIT、VAT、VEMP（OVEMP、CVEMP)影像学检查：内听道MR；膜迷路MR钆成像其他免疫学检查MD治疗生活方式改变：低盐饮食药物治疗：发作期前庭抑制剂+止吐药物+激素

间歇期利尿剂+倍他司汀低压脉冲治疗鼓室激素治疗鼓室庆大霉素注射治疗手术治疗：内淋巴囊减压术、半规管堵塞术、前庭神经切断术、迷路切除术

目前我科MD的手术治疗也已经开展，半规管堵塞术已经开展3例，病人手术效果100%。

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前庭性偏头痛ＭＶ的相关流行病学偏头痛的患病率为13-16%,27-33%的患者有发作性眩晕;成年女性偏头痛患病率可达19.4％，是男性的2-3倍;青少年良性阵发性眩晕作为ＭＶ的早期表现6-12岁儿童中发病率为2.8％头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍；363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明；200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛。偏头痛人群的眩晕/头晕率高6128%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型的头晕。45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%。头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛。

Neurology2001;56:436–41

NEUROLOGY2003;61:1748–1752

确定的偏头痛性眩晕1.中度以上的发作性眩晕2.符合国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准2004的偏头痛病史；3.至少２次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状:偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他类型的先兆；4.相应的检查排除其他病因；注：前庭症状是旋转性眩晕或一种自我或物体的运动错觉可以是自发性或位置性中度前庭症状干扰日常活动但仍可进行，重度前庭症状无法继续日常活动。可能的偏头痛性眩晕（良性复发性眩晕）1.中度以上的发作性眩晕2.至少满足下列一条ａ符合国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准2004的偏