偏瘫患者肩痛的康复策略

偏瘫患者肩痛的康复策略康复科九病区主治医师吴俊浩肩关节的组成肩肱关节（盂肱关节）肩胸关节肩锁关节胸锁关节肩峰下机制（第二肩关节）喙锁关节肩关节解剖肩关节周围肌肉

后侧：冈上肌冈下肌大圆肌小圆肌斜方肌背阔肌肩胛提肌菱形肌等。侧面：三角肌前锯肌等前面：胸大肌胸小肌等上臂肌肉：肱二头肌肱三头肌等肩关节正常的活动机制1.肩肱节律的变化在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角---约15°，次角度称之为安置角。安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按1:2的比例将手抬高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40°是由肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°肩胛骨完成60°。肩痛的发展有些肩痛是意外损伤而突然发生的，但偏瘫肩痛通常的发展是比较典型的。1.关节活动终末端疼痛（能准确找到位置）2.整个活动范围疼痛（上举和外展）3.疼痛加剧不能忍受被动活动可能累计整个手臂和手，找不出疼痛的位置肩痛的发病几率肩关节疼痛（简称肩痛）是卒中后偏瘫患者的重要并发症之一，发病率约在21%--61%，其中2/3中风患者4周内出现肩痛，起于的在随后的2个月内发生肩痛的不仅在自主活动训练时，在被动活动时存在疼痛，而且在静止不动时也存在，大多在肩关节外旋、外展、上举时疼痛明显。肩痛的对预后的影响肩痛影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁，影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动，即ADL能力（如进食、穿衣、洗漱等活动），导致移动和转移困难等，同时它会使患者躲避治疗师的治疗。因此，预防、早期诊断和早期肩痛治疗就非常重要。引起疼痛性损伤的活动1.被动运动时肩胛骨没有进入正常位置，肱骨没有外旋。引起疼痛性损伤的活动2.帮助患者做床椅转移时牵拉上肢（如果只抓住患者的上肢，并不能支撑患者沉重的躯干，患者移动时迫使肩关节外展，记忆导致肩损伤）。3.不正确的提起患者靠向轮椅靠背4.护理活动从远端抬起上肢引起疼痛性损伤的活动

5.应用滑轮进行交互运动6.主动练习手臂上举时太剧烈引起肩痛的机制1.肩胛骨肱骨运动规律丧失引起肩痛的机制2.肱骨外旋不充分（肩内旋肌的痉挛和缩短导致患者上肢不能外旋，肱骨外旋不充分。在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛）。引起肩痛的机制3.肱骨头在关节盂内下移不充分（肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。）预防和治疗预防：

1.无痛范围内被动运动2.良肢位摆放（患侧卧位）3.保持上肢运动4.找原因避免反复损伤严重肩痛的处理1.解除焦虑：从其他方面入手解决其他的功能障碍知道恢复患者的信赖和信心。2.床上良姿位摆放：鼓励患侧卧位3.特殊活动：A-牵伸患侧躯干B-手碰脚尖特殊活动C:推球、推毛巾特殊活动：D：从仰卧位到患侧卧位转换（反复）E：抑制患侧痉挛同时上举上肢特殊活动：F：肋骨活动G：肩胛骨活动严重肩痛的处理4.增加被动活动度5.目标定向运动6.自助性手臂活动（Bobath握手）其他治疗方法1.局部注射：肩峰下注射1%利多卡因解除肩痛并改善关节活动度2.冰疗3.关节松动术4.超短波5.中频6.针灸：主穴：人中、极泉（患侧）、内关、通里、足三里、绝骨、三阴交、涌泉，交替使用，每日一次。1.如果偏瘫患者肩痛并丧失了肩关节的活动度，很可能是部分或全部正常机制被异常不平衡的肌张力或活动所破坏，在上肢屈曲痉挛模式占优势。尤其是与肩痛有关的肩胛骨下沉和后所以及肱骨内旋。2.如果要完全外展上肢，肱骨必须能外旋，因为肱骨外旋能使肱骨大结节从尖峰后方通过。由于肩内旋是大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60°。3.肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有巩固外旋，只有外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。肩痛的原因1.肩胛骨的协调活动丧失（肩功节律）2.肱骨外旋不充分3.肱骨头在关节盂内下移不充分总结肩痛不仅延长偏瘫侧肢体康复治疗时间，导致患者住院时间延长，而且阻碍了功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生存质量。所以，治疗师必须保持开放的思想，注意新的观念，如有需要，要准备寻求在其他领域内有专长的治