爱心承诺书医疗救助基金

爱心承诺书医疗救助基金合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方愿意为需要医疗救助的人员提供经济支持，乙方愿意接受甲方的资助，双方本着平等、自愿、诚信的原则，就甲方资助乙方医疗救助基金事宜，达成如下协议：一、甲方资助乙方医疗救助基金总额为人民币：__________元整（大写：_______________________元整）。二、资助用途：1.乙方因疾病、意外伤害等原因导致的医疗费用支出；2.乙方因特殊情况所需的医疗用品及护理费用；3.乙方因医疗原因导致的交通、住宿等费用支出。三、资助方式：1.甲方将资助款项直接支付给乙方；2.甲方将资助款项支付给乙方指定的医疗机构；3.甲方将资助款项支付给乙方指定的其他合法用途。四、资助条件：1.乙方须提供真实、完整的个人信息及医疗资料；2.乙方须提供相关医疗费用支出凭证；3.乙方须按照甲方的要求，定期向甲方报告资助资金的使用情况。五、资助期限：1.本协议签署之日起至__________年__________月__________日止；2.如乙方需延长资助期限，应提前向甲方申请，并签订书面协议。六、违约责任：1.乙方提供虚假信息或未按照约定使用资助资金的，甲方有权终止资助，并要求乙方退还已资助资金；2.甲方未按照约定时间、金额支付资助资金的，乙方有权要求甲方支付。七、争议解决：本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、其他约定：1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份；2.本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效；3.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________年__________月__________日甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________年__________月__________日甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________年__________月__________日甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.乙方真实、完整的个人信息及医疗资料2.乙方提供的相关医疗费用支出凭证3.乙方定期向甲方报告资助资金使用情况的相关文件4.甲方支付资助资金的银行转账记录或支票复印件5.双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1.乙方提供虚假信息或未按照约定使用资助资金，甲方有权终止资助并要求乙方退还已资助资金。2.甲方未按照约定时间、金额支付资助资金，乙方有权要求甲方支付。3.甲方、乙方未按照约定履行报告、审核等义务，视为违约。三、法律名词及解释：1.医疗救助基金：指甲方为需要医疗救助的人员提供经济支持的资金。2.资助用途：指乙方因疾病、意外伤害等原因导致的医疗费用支出、特殊情况所需的医疗用品及护理费用、医疗原因导致的交通、住宿等费用支出。3.资助条件：指乙方须提供真实、完整的个人信息及医疗资料，提供相关医疗费用支出凭证，按照甲方的要求定期报告资助资金使用情况。4.资助期限：指本协议签署之日起至约定日期止，如需延长需签订书面补充协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方提供虚假信息或未按约定使用资助资金：甲方终止资助并要求乙方退还已资助资金，必要时可通过法律途径解决。2.甲方未按约定时间、金额支付资助资金：乙方有权要求甲方支付，必要时可通过法律途径解决。3.甲方、乙方未按照约定履行报告、审核等义务：双方应加强沟通，确保履行义务，如无法解决可签订补充协议或通过法律途径解决。五、所有应用场景：1.乙方因病、意外伤害等原因需要医疗