神经内科-药历

***********住院病人药历临床药学室张德伦1、患者基本信息姓名***********性别男年龄76科室住院号***********入院时间***********出院时间***********联系方式***********身高(cm)170体重(kg)65不良嗜好(烟、酒、药物等)吸烟史：平均20支/日，时间54年

戒烟：有戒烟时间2年

饮酒史：平均6两/日，时间56年

戒酒：无戒酒时间既往病史用药史ADR史既往病史：有高血压（未服降压药）多年用药史：不详ADR史：不详主诉现病史入院查体辅助检查主诉：意识不清，右侧肢体活动障碍12小时。现病史：入院前12小时劳动时突然意识不清，呼之不应，右侧肢体无力，不能活动，小便失禁，有咳嗽咳痰，无四肢抽搐及大便失禁，无恶心呕吐，头颅CT示脑血管出血。入院查体：体温36.7℃辅助检查：2012-04-06血常规：NEU7.67↑10^9/L，PLT10510^9/L，凝血检查：PT%-rp140↑%，D-Dimer435↑ng/ml，生化分析：D-Bil9.0↑umol/L，TP57.7↓g/L，Glb19.1↓g/L，hsCRP45.51↑mg/l，PA120↓mg/L。特殊检查：既往史婚育史家族史等既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦家族史：无家族遗传病史入院诊断1、脑出血2、高血压（3级、极高危）

出院诊断脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染治疗原则1、绝对卧床休息，吸氧；2、减轻脑水肿，营养神经，抑酸，保护胃粘膜等治疗；3、预防并发症的治疗；4、完善血、大小便常规，肝肾功血糖血脂心肌酶普。2、用药情况及观察记录日期医嘱内容停用日期药物治疗日志2012-0甘露醇250mlivgtt2012-02012主要表现突发意识不清，伴右侧肢体无力，小便失禁，有咳嗽咳痰，既往有高血压病史。查体：BP：140/78mmHg，心率55次/分，律不齐。查体：浅昏迷，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，共济运动无法查。头颅CT示脑出血。用药分析：脑出血后脑水肿约在48小时内达到高峰，脑水肿可致颅内压升高，颅内压升高可形成脑疝，甘油果糖较甘露醇的肾功能影响小。脑出血容易发生应激性溃疡，故使用奥美拉唑抑酸，防止消化出血可能。小牛血清去蛋白可对症治疗脑出血造成的神经功能损害。用药监护：监护患者在输液过程中是否有皮疹等现象出现，还需监测电解质水平衡，若患者有脑疝形成征象则加快滴速。监护结果：患者未出现皮疹等现象。2012-0用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。监护结果：2012患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。2012-0患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。用药分析：患者目前嗜睡且是老年人，2012-04-06氨溴索葡萄糖：氨溴索葡萄糖可帮助排痰，若痰排不出，可加重肺部感染。用药监护：输液过程中患者是否有皮疹等过敏现象。监护结果：治疗过程中无过敏现象出现。2012-0患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可较顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，大便干燥。查体：BP150/90mmHg，.双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，不合作，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈无阻抗，右侧肢体肌力0级，左肢肢体可见自主活动，双侧病理征（-）。患者病情好转。用药分析：脑出血后脑水肿维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长，目前患者降颅压治疗已经15天，根据患者病情好转，故停用甘露醇。用药监护：测血压，了解患者血压水平，觉定是否使用降压药。监护结果：2012-0患者未诉明显不适，咳嗽好转，无明显呛饮呛食。查体：BP136/86mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：神清，失语，欠合作，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈无阻抗，右侧肢体肌力0级，左肢肢体可见自主活动，双侧病理征（-）。复查CT示:1.左侧外囊区脑出血(吸收期)，占位效应明显。2.左侧额顶叶大片低密度影，结合临床，除外脑梗塞。3.右侧额部硬膜下薄层积液。4.左侧上颌窦炎症。用药分析：停药头孢曲松钠及氨溴索葡萄糖，使用脑蛋白水解物，甘油果糖减量每日一次，感染控制，停用抗生素及氨溴索葡萄糖液用药监护：监护结果：2012-00.9%NS250ml+奥美拉唑钠80mgiv30gtt2012-02012-05%GS250ml+小牛血清去蛋白15mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS250ml+醒脑静20mliv30gttqd2012-02012-0甘油果糖250mliv30gttqd2012-02012-0甘露醇125mlivgtt1/8h2012-02012-0甘油果糖250mliv30gtt1/12h2012-02012-00.9%NS500ml+醒脑静20ml+氯化钾10mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS500ml+脑蛋白水解物90mg+氯化钾10mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS500ml+氯化钾10mliv30gttqd2012-02012-05%GS500ml+氯化钾10mliv30gttqd2012-02012-0复方氨基酸（18AA）250mliv30gttqd2012-02012-0氟哌啶醇1mlim2012-02012-00.9%NS500ml+氯化钾10mliv30gttqd2012-02012-0甘露醇125mlivgtt1/12h2012-02012-00.9%NS100ml+头孢曲松钠3giv30gttqd2012-02012-0氨溴索葡萄糖100mliv30gttbid2012-02012-00.9%NS100ml+醒脑静20mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS100ml+脑蛋白水解物90mgiv30gttqd2012-02012-0甘油果糖250mliv30gttqd2012-03、出院带药情况及病员用药教育处方内容病员用药教育出院未带药患者有血压高史，可行饮食治疗，注意低盐低脂饮食，保持心情舒畅，做适当的体育锻炼。一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。4、药物治疗方案简述及评价一、治疗方案小结患者因“意识不清，右侧肢体活动障碍12小时”入院，入院前12小时劳动时突然意识不清，呼之不应，右侧肢体无力，不能活动，小便失禁，有咳嗽咳痰，无四肢抽搐及大便失禁，无恶心呕吐，头颅CT示脑血管出血。经过1、绝对卧床休息，吸氧；2、减轻脑