全髋关节置换术后脱位原因分析及处理

全髋关节置换术后脱位原因分析、预防及治疗全髋置换术后脱位全髋置换术后的常见并发症造成早期失败翻修的首要原因之一回顾性分析15年间745例翻修病例（北卡罗来纳）早期失败（5年内）291例（39%）随着材料与技术的进步，因松动翻修的比例，因脱位翻修的比例

DobzyniakM,FehringTK,OdumS.Earlyfailureintotalhiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes,2006,447:76-78.时间:10/1,2005–11/31,2006翻修的原因:在美国，髋关节不稳定（脱位）和机械性松动是全髋翻修最常见的指征KevinJ.Bozicetal.TheJournalofBone&JointSurgery,Volume91,Issue1HealthcareCostandUtilizationProjectNationwideInpatientSampledatabase.(USA)

不稳定/脱位(22.5%)

机械性松动(19.7%)

感染(14.8%)SwedishHipArthroplastyRegister时间：2005-2010年61,743位患者;78,098例全髋1,302例(1.7%)翻修

NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448406例(0.5%):感染399例(0.5%):脱位213例(0.3%):无菌性松动146例(0.2%):假体周围骨折138例(0.2%):其他原因

占翻修手术的30%!

术后脱位的发生率：1.5%-5%

Medicarenationalsampledataset(USA)1998-2007年39,271例全髋置换术术后脱位:1868(4.76%)

0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010

TheNationalJointRegistryforEnglandandWales247,546THATimerange:2005--2009S.S.Jamesonetal.JBoneJointSurg[Br]2011;93-B:876-80.PhillipsCBetal.JBoneJointSurgAm.2003Jan;85-A(1):20-6.Medicareclaimsdata(USA)

77%的脱位发生在术后8周内1995-199658,521例全髋

脱位发生的时间：大部分在0-2年内

Medicarenationalsampledataset(USA)

1998-2007年39,271例全髋置换术术后脱位：1868(4.76%)

0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)大多数脱位

(80.6%)

发生在术后

0-2

years

ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010Timerange:1989--200462,000THAsR.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23

ScottishNationalArthroplastyProject3-12months2years脱位原因分析脱位的原因手术因素手术入路假体设计股骨头直径假体位置软组织张力撞击医生手术量患者因素性别年龄诊断认知和神经肌肉功能患者的依从性多因素全髋术后脱位的DORR分类姿势性脱位软组织性脱位假体位置不良软组织+位置不良手术因素——入路Meta-analysis(MasonisJLetal.,2002)13,203例初次全髋置换不同手术入路的脱位发生率：后外侧入路:3.23%

行关节囊修补的后外侧入路：2.03%

前外侧入路:2.18%经转子入路:1.27%

直接外侧入路:0.55%MasonisJLetal.ClinOrthopRelatRes2002;405:46手术因素——入路后侧入路真的是troublemaker吗？后方软组织修复Meta-analysisPellicietalGoldsteinetalWhiteetal否4.46%4.1%4.8%2.8%是0.49%0%0.7%0.6%修复后方软组织对后侧入路术后脱位率的影响Kwon,MichaelSetal.ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch.447:pp34-38手术因素——入路对11项研究的荟萃分析（脱位率）：前外侧入路:0.70%

直接外侧入路:1.01%

行后方软组织修复的后侧入路:0.43%

--三种入路脱位率相当充分的后方软组织修复能够显著降低后侧入路的脱位风险手术因素——假体设计手术因素——股骨头直径ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010Medicarenationalsampledataset

(USA)

1998–2007;39,271THA

手术因素——假体位置手术因素——假体位置手术因素——假体位置手术因素——软组织张力ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010

Medicarenationalsampledataset（USA）

(USA)1998–200739,271THA手术因素——医生手术量患者因素——性别过去认为女性脱位发生率是男性的2倍ScottishNationalArthroplastyProject，KaiserPermanenteTotalJointRegistry，MayoClinic(USA)的数据：女性相对风险高于男性SwedishHipArthroplastyRegister，California(USA)的数据：男性相对风险高于女性患者因素——年龄Medicarenationalsampledataset(USA)患者因素——年龄文献报道，70岁以上患者的脱位风险高于年轻患者可能是由于高龄患者肌力及肌肉活动控制能力减弱、易跌倒、对术后注意事项依从性较差而造成NelsonF.SooHooetal.ClinOrthopRelatRes(2010)468:2363–2371DANIELJ.BERRYetal.JBJS.86-A2004--与骨性关节炎相比，类风湿性关节炎的患者全髋术后脱位的风险更高。BheeshmaRavietal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2012,3839–3849Metaanalysis患者因素——术前诊断SwedishHipArthroplastyRegister时间：2005-201061,743例患者78,098例全髋置换股骨颈骨折、股骨头坏死患者因术后脱位而需要进行翻修的风险较骨性关节炎增高NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448患者因素——术前诊断R.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23

ScottishNationalArthroplastyProject1989–2004年;62,000例全髋患者因素——术前诊断患者因素——认知和神经肌肉功能障碍发生率:单次脱位的患者：

22%多次反复脱位的患者：75%包括：儿麻后遗症脑卒中后遗症帕金森病…………脱位的预防脱位的预防重建、恢复肢体长度与偏距正确的假体安装位置、角度大直径股骨头清除骨性撞击术中稳定性评估后方软组织修复高危患者活动范围的指导与合理限制偏心距(Offset)股骨偏心距：股骨头中心到股骨纵轴的垂直距离外展肌的动力臂维持软组织张力和髋关节稳定性的重要因素重建、恢复肢体长度与偏距髋关节的偏心距（HipOffset)髋关节偏心距≠股骨偏心距关注髋臼（臼杯）偏心距acetabularorcupoffset，AO如何恢复offset及肢体长度术前评估及模板测量术中评估髋臼假体的旋转中心点是不是恢复正常，参考髋臼假体下缘和横韧带的关系股骨假体旋转中心点是否恢复正常，参考股骨头假体中心点和股骨大转子的关系大转子尖和股骨头旋转中心的关系很重要术前计划中就要确定这种关系高?平?低?高平低单看股骨侧，大转子顶点和股骨头旋转中心的关系恢复了但髋臼旋转中心点上移了造成了患肢术后肢体短缩因此如果术中发现髋臼旋转中心点有上移或下移，股骨假体也应相应的吊高或下沉以获得双下肢等长术中评估用手指感觉臀中肌张力直接比较两肢体长度----不是很可靠将髌骨和足跟置于同一水平触摸髂胫束张力Drop-kicktest将髋关节置中立位，屈曲膝关节至90度，如果肢体过长，放松膝关节时，膝关节有自行伸直活动Shucktest髋关节中立位牵拉下肢，头臼分离0.5–1cm左右正确的假体安装角度髋臼假体位置优化 活动度/稳定性

45~55度外展

15~20度前倾 根据解剖髋臼定位和方向解剖标志横韧带髋臼周缘的骨性结构真髋臼底器械定位髋臼假体固定杆的方向特殊疾病和体位手柄作为前倾和外展的标尺髋臼前倾髋臼俯倾正确的假体安装角度股骨假体联合前倾角McKibbinB.Anatomicalfactorsinthestabilityofthehipjointinthenewborn.JBoneJointSurgBr1970;52(1):148LucasDH,ScottRD.TheRanawatsign.Aspecificmaneuvertoassesscomponentpositioningintotalhiparthroplasty.JOrthopTech1994;2:59WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.联合前倾角——TheRanawat’sSign大直径股骨头清除骨性撞击因素ComputerizedVirtualSurgeryDemonstratesWhereAcetabularRimOsteophytesMostReduceRangeofMotionFollowingTotalHipArthroplasty,HSSJ(2013)9:223–228减少撞击-骨赘的清除术中髋关节稳定性测试髋关节后方结构的修复脱位的治疗脱位的治疗——评估病史：初次？反复脱位？导致脱位的动作有无并存疾病、酒精或药物滥用患者的依从性体格检查：神经肌肉功能状态下肢的位置：屈曲内收？外展外旋？X线：CT检查：脱位的治疗治疗前需要回答的几个问题：假体安装位置是否正确软组织张力是否充分是否有严重磨损、松动脱位的原因？脱位的治疗保守治疗早期、初次脱位假体位置良好良好的镇静、麻醉正确的手法复位后外展位支具固定2/3患者不再脱位脱位的治疗91例初次脱位与58例反复脱位患者闭合复位后支具固定或者不固定支具固定组与非支具固定组发生再次脱位的概率无显著性差异脱位的治疗——手术治疗手术治疗指征：闭合复位失败反复脱位陈旧性脱位假体位置不良软组织张力不足脱位的治疗——手术治疗针对脱位的原因单纯切开复位清除骨赘等撞击因素纠正假体位置不良——部分或全部翻修恢复软组织张力——增大偏心距和高度限制性臼杯Dual-Mobility杯单独更换带增高边内衬ToomeySDJBoneJointSurgAm2001;83-A:152