肾盂成形术护理查房

肾盂成形术护理查房肾盂概述肾盂是由肾大盏合并成的漏斗状扁囊。位于肾窦内，出肾门后移行于输尿管。成人肾盂的容积约3～10毫升(平均7.5毫升)。尿道逆行感染易引起该部炎症、储脓乃至肾盂肾炎；肾结石多于该处集聚。其表面投影位于第12肋与骶棘肌(竖脊肌)外缘形成的夹角处，患者可于该部产生触压痛或叩击痛。肾盂成形术详情肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致,常见原因为肾盂输尿管连接部狭窄、结石等,长期的下尿路梗阻性疾病也可导致肾积水,如前列腺增生、神经源性膀胱功能障碍等。病因肾盂成形术并发症手术范围广泛，必须充分引流肾周，手术部所置的橡皮管引流可延缓拔除，直至渗出完全停止。如一旦有尿液外溢甚至小的尿瘘形成，可充分保持肾盂引流管畅通及肾周引流，不急于做进一步处理。如手术技术无大的失误，多可自愈。临床表现肾积水因梗阻原因、部位、程度及时间长短不同而出现不同症状。1.症状(1)腰部疼痛:轻度肾积水多无症状。一些先天性病变,如先天性肾孟输尿管连接部狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的肾积水,发展常较缓慢,症状不明显或仅有腰部隐痛不适。疼痛可间歇性发作,发作时患侧腰腹部剧烈绞痛,伴恶心、呕吐,尿量减少,排出大量尿液后疼痛可缓解。(2)原发病症状:泌尿系统结石、肿瘤、炎症或结核引起的继发性肾积水,多表现为原发病变得症状。上尿路结石致急性梗阻时,可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿等;下尿路梗阻时,主要表现为排尿困难和膀胱不能排空,甚至出现尿潴留。临床表现(3)感染:肾积水如并发感染,表现为急性肾盂肾炎症状,如寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除,感染的肾积水很难治愈,可发展为脓肾,常有低热及消瘦等。(4)肾衰竭:尿路梗阻引起肾积水,如梗阻长时间得不到解决,最终导致肾功能减退甚至肾衰竭。双侧肾或孤立肾完全梗阻时,可出现无尿、急性肾衰竭表现。2.体征上尿路结石致急性梗阻时,可出现肾区压痛。当肾积水达到严重程度时,腹部可出现包块。梗阻缓解、排出大量尿液后,腰部肿块明显缩小或消失。辅助检查1.影像学检查(1)超声检查:可明确判断增大的肾是实性肿块还是肾积水,并可确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况。简便易行,是首选的检查方法。(2)X线检查:泌尿系统平片可见到积水增大的肾轮廓及尿路结石影;静脉尿路造影可见肾盂、肾盏扩张、积水,肾盏杯口消失;肾功能减退时,肾实质显影时间延长等。必要时行逆行肾盂造影或超声引导下经皮肾穿刺造影。(3)CT和MRI:CT能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况;MRI水成像可了解肾积水的形态学改变,可替代逆行肾盂造影或肾穿刺造影。2.内镜检查输尿管肾镜及膀胱镜对腔内病变引起的梗阻如结石、肿瘤、狭窄等可明确诊断,还可同时进行治疗。3.肾功能检查除检查血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等肾功能外,还可行放射性核素肾显像了解肾实质损害程度。处理原则去除病因、恢复患肾功能是最主要的治疗方法。1.非手术治疗双侧上尿路梗阻导致氮质血症或尿毒症,如病人无生命危险,则应优先选择解除梗阻、引流尿液;若引流尿液后肌酐不下降或有明显高钾血症,则行血液透析。2.手术治疗(1)病因治疗:根据病因的性质不同采取相应的治疗方法。先天性肾盂输尿管连接部狭窄者行离断成形术,尿路结石者行碎石或取石术。(2)肾造瘘术:若肾积水合并感染,肾功能损害较严重、不允许做大手术者,可在超声引导下作经皮肾穿刺造瘘术,将尿液直接引流出来,以利于感染的控制和肾功能的恢复。待感染控制、肾功能改善后,再针对病因治疗。(3)置双J管:对于输尿管难以修复的炎性狭窄、晚期肿瘤压迫或侵及等梗阻引起的肾积水如能经膀胱镜放置双J管可长期内引流肾盂尿液,保护肾功能,改善病人的生活质量。(4)肾切除术:严重肾积水、肾功能丧失或肾积脓时,若对侧肾功能良好,可切除病肾。肾盂成形术术前准备1、在进行手术前应该检查身体重要器官的情况，尤其应该进行肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等)，明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。

2、肾盂成形术前必须进行肾盂造影，明确两肾的情况，同时应反复核实病肾是在何侧，如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾，固然可以是病变所致，但也可以是造影剂流失，或一时性肾动脉痉挛引起，应加鉴别。

3、手术前应进行必要的术前治疗，如肾损伤合并休克，必须积极抢救，肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周)，泌尿系感染应加控制，水与电解质紊乱应予纠正，贫血及高血压也应设法改善。肾盂成形术术中注意事项肾盂底部所保留的肾盂壁瓣蒂必须够宽，且瓣翻下后不致发生扭折而缺血。修补完成后，应多观察一段时间壁瓣的色泽，务必确切保证其循环良好，如坏死或吻合口愈合不良，均将发生严重并发症，使手术失败。肾盂成形术术后处理1．肾盂输尿管边侧吻合术（VonLichtenbergOperation）术后48~72h拔除引流，1周后拔除肾盂输尿管支架管，待证实吻合口畅通功能良好时，拔除肾盂造口管。术后常规给予抗生素。

2．V-Y肾盂成形术(V-YPyeloplasty）同“肾盂输尿管边侧吻合术”。病史姓名：xxx+23床性别：男年龄：16岁出生日期：2003年9月职业：学生住址：XX镇XXX村主诉：左侧腰背部间断困胀不适3年余。患者近3年来间断自觉左侧腰背部间断困胀不适,无明显尿频、尿急、尿痛及夜尿增多表现,无明显腹痛、发热等不适,精神食欲可,无明显消瘦,大便正常,夜间睡眠好。既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病史；无高血压、冠心病、糖尿病史；无手术史；无药物过敏史。个人史：久居当地，未到过外地久住，无治游史。无吸烟、酗酒史。家族史：否认家族遗传病史。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。一般情况可，发育正常，皮肤巩膜未见明显黄染,浅表淋巴结未扪及,颈软,甲状腺不大,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及明显干、湿性啰音,心律齐,未闻及心前区杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及,未扪及腹部包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,左肾区有轻叩击痛,无明显压痛,右肾区无明显压痛及叩击痛。双侧输尿管走行区无明显压痛及叩击痛,未触及明显肿物。脊柱四肢无异常,生理反射存在,病理反射未引出。血常规示WBC8.0×109/L,Hb110g/L;血生化示BUN9.16mmol/L,Cr92.4μmol/L,尿沉渣镜检白细胞0~1/HP。CT结果示左侧肾盂肾盏中重度扩张,左侧肾盂输尿管连接部狭窄,右肾及输尿管未见异常。放射性核素肾图总肾功能轻度受损,右肾功能正常,左肾皮质明显变薄,其功能中重度受损。GFR13ml/(min1.73m2)。专科情况：左肾积水,左侧肾盂输尿管连接部狭窄。体格检查初步诊断：1、右侧腹股沟疝2、混合痔辅助检查：超声，右侧腹股沟图像考虑疝。诊断依据：1、患者XXX，男。右侧腹股沟区可复性包块4年，伴疼痛半月，4年前发现核桃大小包块，质软，光滑，平卧可纳回腹腔。2、站立位右侧腹股沟区可见6cm×4cm椭圆形包块，质软、光滑、平卧或用手可纳回腹腔，咳嗽有冲击感。3、超声，右侧腹股沟图像考虑疝。鉴别诊断：该患者还需与急性肠梗阻、精索鞘膜积液等疾病鉴别。诊疗计划：1、积极完善相关检查，择期手术；2、向患者告知病情并同意签字；3、向上级医师指导诊治。护理诊断㈠疼痛与疝块突出或嵌顿有关㈡体液不足与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关㈢潜在并发症肠绞窄、肠穿孔㈣知识缺乏对腹外疝有关知识及严重性认识不足有关心理护理消除引起腹内压增高的因素

择期手术的病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困难等腹内压增高因素；指导其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通畅。卧床休息

少活动，多卧床休息，离床活动时使用疝带压住疝内环，防止疝块脱出。术前护理1.心理护理与患者多沟通交流,了解患者的心理需求,耐心讲解输尿管梗阻的相关知识及手术方式,据患者的个性特点,采取针对性的心理护理,解除其思想顾虑,稳定患者的情绪。另外还可让患者与恢复期患者交流,听取恢复期患者介绍手术前后配合治疗、促进恢复的经验。2.饮食指导饮食规律,少食多餐,以营养丰富、易消化饮食为主,忌刺激性食物和烟酒。鼓励多饮水,保持尿量在2000~3000ml/d。3.术前常规准备(1)评估患者有无合并感染、血尿等情况,及时给予针对性的治疗及护理措施。(2)完善术前常规检查及心、肺、肝、肾功能检查,正确留取标本。(3)术前给予抗生素过敏试验,遵医嘱准备术中带药。(4)肠道准备:根据手术方式选择相应的肠道准备方式。术前禁食8小时,禁饮4小时。(5)术晨更换清洁的病员服,取下金属物品及活动性义齿。(6)进行患者、药物等核对后,将患者送入手术室。肾盂成形术术后护理1、在进行术后3～4日拔除彭罗斯引流，蕈状导尿管和塑料管至少留置3周，待组织完全愈合。术后调节尿pH，使其偏酸，以减少尿盐沉积。要密切注意导管，每日冲洗1～2次，以免堵塞。保持造瘘管通畅，防止脱落，防止局部感染。2、术后3周经蕈状导尿管做肾盂造影术，如有造影剂外溢现象，则蕈状导尿管及塑料支撑管均需继续留置;如无外溢现象，可先将塑料管拔除，再经2～3日后试夹蕈状导尿管，如无病侧腰部胀